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免疫室病例分析 病人概况患者ID：0:01451775，姓名：苏风云，女，54岁。患者主诉：间断口干10年，四肢麻木2月现病史：患者10年前不明诱因出现口干多饮、多尿等症状，伴有体重下降，查空腹血糖11.5mmol/L,在当地医院确诊为2型糖尿病，起初未予重视，后自服保健品（具体不详）血糖控制情况不详。1年前因糖尿病酮症来我院住院，降糖方案调整为门冬胰岛素50注射液（12u 13u）早晚餐前皮下注射；阿卡波糖50mg 午餐同服，瑞格列奈1mg 午餐前口服；自述血糖控制尚可，2月前出现间断四肢麻木，无胸痛心悸，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，现为系统治疗来诊，门诊以“2型糖尿病 糖尿病周围神经病变”收住入院，病后食纳夜休可，大便正常，夜尿2-3次/晚。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病”病史。否认“肝炎、结核”等急、慢性传染病史。否认外伤手术史，无食物药物过敏史。否认输血史。预防接种史不详。辅助检查项目项目HBALC空腹血糖空腹血糖餐后餐后1小时小时血糖血糖餐后餐后2小时小时血糖血糖餐后餐后3小时小时血糖血糖2016-1-1213.110.5117.5622.9227.492016-10-208.413.8621.4027.6429.49项目项目自身抗体自身抗体空腹胰岛素空腹胰岛素胰岛素胰岛素1小小时时胰岛素胰岛素2小小时时胰岛素胰岛素3小小时时2016-1-12ICA+1.21.72.23.32016-10-20IAA+96.2112.3238.97263.1项目项目 C肽空腹肽空腹 C肽肽1小时小时 C肽肽2小时小时 C肽肽3小时小时2016-1-120.70.91.01.22016-10-203.74.265.436.19讨论 1：1型糖尿病与2型糖尿病的区别是什么？2：为什么糖尿病自身抗体两次不一样？胰 岛细 ICA(120KD)阳性和胰岛素抗体IAA(5.8KD)阳性的临床意义是什么？胰岛素分型1.1997年美国糖尿病协会提出了修 改糖尿病诊断和分类标准的建议。2.1999年此诊断和分类标准的建议 得到WHO认可。3.目前我国关于糖尿病的诊断和分 类也参照此标准。WHO糖尿病分类一.1型糖尿病（胰岛b细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）1.自身免疫性 2.特发性（原因未明）二.2型糖尿病（不同程度的胰岛素分泌不足，伴 胰岛素抵抗）三.特异型糖尿病：1.胰岛b细胞遗传性功能基因缺陷 2.胰岛素生物学 作用有关基因缺陷 3.胰腺外分泌病 4.内分泌疾病 5.药物或化学品所导致糖尿病 6.感染所致糖尿病 7.少见的免疫介导糖尿病 8.糖尿病的其他遗传综合征四.妊娠糖尿病（GDM)指在妊娠期发现的糖尿病1型糖尿病 1型糖尿病：主要指由于胰岛（细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽绝对 缺乏，临床上易出现 酮症酸中毒。按病因和致病机制分为自身免疫性和特发性两类。1型糖尿病 自身免疫性糖尿病：即1型或青少年发病糖尿病，本型是由于胰岛B细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起。自身免疫反应的标志是：1胰岛细胞表面抗体（ICAs)2胰岛素抗体（IAA)3胰岛细胞抗体（ICA)4谷氨酸脱羧酶抗体（GAD)5酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2和IA-2)1型糖尿病 特发性糖尿病：具有1型糖尿病的表现，而无明显的病因学发现，呈不同程度的胰岛素缺乏，但始终没有自身免疫反应的证据。这一类患者很少，主要来自非洲和亚洲某些种族。1型糖尿病的不同亚型2型糖尿病2型糖尿病：即型或成年发病糖尿病，患者多数肥胖。此型不发生胰岛B细胞的自身免疫性损伤。按病因和致病机制包括胰岛素生物活性降低、胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍。1.胰岛素生物活性降低：胰岛素基因突变使其生物活性降低。2.胰岛素抵抗：是指肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对胰岛素的敏感性降低，尤其指组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用的抵抗，进而代偿性胰岛素分泌过多导致高血糖伴高胰岛素血症，并由此产生一系列的不良影响和生理改变，成为多种疾病的共同发病基础。3.胰岛素分泌功能异常：胰岛B细胞受到葡萄糖兴奋后不能像正常胰岛 B细胞那样产生正常的脉冲式分泌。1型与2型糖尿病的分型诊断LADALADA全称为成人隐匿性免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult,LADA)，其介于1型糖尿病和2型糖尿病之间，属于免疫介导型1型糖尿病的亚型，其患病率约占初诊2型糖尿病患者的10%-15%(患病率是1型糖尿病的2倍)，其中胰岛B细胞功能衰退速度是2型糖尿病患者的3倍。1型糖尿病与2型糖尿病的比较特异型糖尿病1.B细胞功能遗传性缺陷 2.胰岛素作用遗传性缺陷 3.胰腺外分泌疾病（胰腺手术、胰腺炎等）4.内分泌疾病 5.药物或化学品所导致糖尿 6.感染所致糖尿病 7.少见的免疫介导糖尿病 8.糖尿病的其他遗传综合征妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病：在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素或饮食治疗，或分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。在妊娠结束6周后应在复查，并按血糖水平分为：1糖尿病。2空腹血糖过高。3糖耐量减低。4正常血糖。糖尿病自身抗体检测检验原理：将胰腺细胞提取的混合蛋白抗原（含有胰岛素、谷氨酸脱羧酶和细胞抗原等多种细胞蛋白成份。）用SDS-聚丙酰胺凝胶电泳（PAGE），按分子量大小依次分开，再通过印记技术转移至印模上，其印记膜条上即含有按分子量大小不同排列的各种胰岛素自身抗原成份。将其放入反应槽与待测血清反应，如待测血清含有自身抗体，将会分别与相应抗原结合，再加入酶联免疫显色试剂，就会在抗原、抗体结合位置出现显色区带，与标准带对照即可判断待测血清中含有何种抗体。其抗体的有无及抗体的种类和数量，对糖尿病分型诊断、预测、预防有重要的临床意义。抗胰岛细胞抗体ICA检测临床意义：ICA主要发现于1型糖尿病患者，起病初期（多为青少年）阳性率可达85%，成人为70%80%。随病程的延长ICA检出率下降，病程达10年时该抗体阳性率不到10%。检测ICA有助于评估1型糖尿病的发病风险，患者直系亲属如ICA阳性，则5年内发生糖尿病的风险大于50%抗胰岛素抗体IAA检测临床意义：IAA可出现于1型糖尿病的亚临床期和临床期。现已证实5种Ig类别的IAA都存在，但以IgG类为主。这种抗体能结合胰岛素形成复合物，使胰岛素失活，这是糖尿病患者对胰岛素抵抗的主要原因之一。小于5岁1型糖尿病患者IAA阳性率90%100%；大于12岁患者IAA阳性率仅40%。成人患者阳性率则更低。1.IAA是胰岛素抵抗的原因之一。糖尿病患者长期使用胰岛素后，可因产生胰岛素抗体而对胰岛素逐渐不敏感。因此，可用检测IAA来监测患者对胰岛素的反应。2.用于评价胰岛素制剂的质量。胰岛素制剂（即免疫原）的纯度越高，患者使用后IAA检出率越低，临床治疗效果愈好。3.评估胰岛素自身免疫综合症。患者血清中检测出IAA时，总胰岛素及游离胰岛素浓度均明显升高。回忆性抗体反应回忆性抗体反应再次刺激机体的抗原与初次相同，则称为特异性回忆反应；若与初次反应不同，则称为非特异性回忆反应。抗体产生的规律：初次反应产生抗体：当抗原第一次进入机体时，需经一定的潜伏期才能产生抗体，且抗体产生的量也不多，在体内维持的时间也较短。综上，非特异性回忆反应产生的抗体相当于初次反应产生抗体，所以“需经一定的潜伏期才能产生抗体，且抗体产生的量也不多，在体内维持的时间也较短”。也就是问题“非特异性回忆反应引起的抗体的上升是暂时性的，短时间内即很快下降”之所在。正常值成年人空腹基础胰岛素参考正常值:520U/ml