病案质量监控程序用户手册.doc

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文档编号：

病案质量监控程序
用户手册

版本1.0.0

1. 功能介绍
病案是病人医疗过程的记录。传统上，由于手工记录和传递方式的限制，病案质量乃至医疗质量的检查控制一般是在病人出院后进行，这大大降低了质量控制的时效性。医生工作站、护士工作站、检验系统等临床信息系统的实施，使得病人信息的大部分可以在网上获得，这也为病案质量通过网络实时监控提供了可能。病案质量监控程序是为在线实时检查病案质量并反馈质控信息而开发的。通过它，病案质量管理人员可以实时查阅医生的病案记录、医嘱、护理记录、病人的检查检验结果等信息，对病案记录的及时性、规范化进行检查；对发现的问题可以通过系统直接反馈给医生工作站，使医生能及时知晓并改进；病案质量检查结果可以进一步进行统计分析。通过本系统可以建立病案质量的反馈控制，将传统的终末管理发展到环节质量管理，为提高医疗质量提供了有效手段。
本系统面向医院内负责病案质量检查的相关部门以及医疗质量管理机关。
2. 安装及运行说明
2.1 运行环境说明
在客户端本程序需要如下运行环境：
Windows95/98/NT操作系统
Oracle7/8客户端
PB5.04动态连接库运行环境
Microsoft Word 97
在服务器端需要“军卫一号”医院信息系统有关病人信息的数据库。
2.2 安装
该程序包括1张安装软盘，安装时执行软盘上的SETUP .EXE，按照提示进行即可。程序的默认安装目录为C:\MRQC。程序所占空间不超过1M字节。
2.3 程序配置
2.3.1 服务器端
运行本程序或对使用本程序授权需要在数据库的应用程序记录表（APPLICATIONS）中增加对应的程序记录。方法是，在数据库的公共字典所有者用户（comm）下执行以下SQL语句：
INSERT INTO applications (application,description) VALUES (‘MRQC’,’病案质量监控程序’);
COMMIT;
2.3.2 客户机端
程序本身的配置非常简单，只需要配置服务器名即可。运行mqsetup.exe，出现以下屏幕：
图1.环境设置窗口

输入数据库系统和服务器名后，点击确认后即可。
2.3.3 用户授权
本程序可以对所有病人的信息进行浏览并录入质量反馈信息，因此需要通过授权限制用户范围。通过用户管理程序可以创建新用户并授权。本程序用户需要数据库role_doctor角色和MRQC程序使用权（权限为1）。
2.4 系统的运行与退出
2.4.1 登录程序
运行mrqc.exe启动本程序，出现用户登录窗口，输入经过授权的用户名和口令，确认后即可完成登录。
用户成功登录后，将出现图2所示的主窗口。用户可以根据需要选择窗口上的菜单所对应的功能。
图2.系统主窗口及主菜单

2.4.2 退出程序
在主窗口下，点击菜单<退出>即可退出程序。
3. 字典初始化
本程序可以对病案检查中发现的质量问题录入反馈信息。为了便于对质量问题进行分类标识并方便检查者录入信息，系统提供了病案质量问题字典。在正式使用系统录入质量信息之前，需要先定义字典内容。病案质量问题字典包括病案质量问题分类字典和质控反馈信息字典。
3.1 病案质量问题分类字典
为了便于对检查发现的病案质量问题进行分类标识及事后统计，设置了病案质量问题分类字典。每个病案质量问题都需要指定分类，用户可根据实际统计需要对所有问题设计一套分类方法。如，可以按病案的组成内容或问题的性质进行分类：病案首页、病程记录、手术记录等。
图3.病案质量问题分类字典维护窗口
在主窗口的菜单下选取[维护]®[修改病案质量问题分类字典]，系统打开图3所示窗口。

其中，
序号：反映病案质量问题分类字典中项目的排列顺序，在引用本字典输入时决定项目出现的先后次序。
问题类型：反映病案质量问题的分类，用于检查出的病案质量问题的分类统计。
输入码：对应问题类型的输入码，在输入质量问题分类时使用，可以使用拼音字头等。
l 增加项目
（1）点击<增加>按钮，在当前行的后面出现一空行；
（2）在新增行内录入对应的项目。
注意：新项目在窗口中的插入位置并不决定该项目在以后的引用中出现的顺序，在引用时项目出现顺序由项目的序号决定。
l 删除项目
（1）将光标定位在要删除的行上；
（2）点击<删除>。
l 修改项目
（1）将光标定位在要修改的位置；
（2）直接修改。
l 保存所作修改
（1）点击<保存>按钮，系统将保存新增加、删除及修改内容。
3.2 质控反馈信息字典
对于检查发现的病案质量问题，检查者可以记录并将问题信息反馈给病人（病案）的主管医生。这些问题通常具有较大的共性。为了便于录入这些问题反馈信息，系统建立了质控反馈信息字典，将常见的问题信息收集规范。在反馈信息录入时，通过该字典的帮助可以快速完成。针对每个问题，要按照病案质量问题分类字典的定义对其进行分类并进行编码，同时要根据问题本身的严重程度，对其赋以一个分值。考虑到常见问题不能包含所有的问题，可以设置一个“其他问题”作为补充。
图4.质控反馈信息字典维护窗口
在主窗口的菜单下选取[维护]®[修改质控反馈信息字典]，系统打开图4所示窗口。

其中，
序号：反映质控反馈信息字典中项目的排列顺序，在引用本字典输入时决定项目出现的先后次序。最长为4位。
问题类型：反映该项病案质量问题的分类，由病案质量问题分类字典定义。
代码：唯一标识一个问题反馈信息，在整个字典项目中不能重复。系统对编码结构为特殊要求，用户可以按照问题类型分类编码，如对病案首页类问题可以编为A1、A2、A3等，对病史类问题可以编为B1、B2、B3等。最长为4个字符。
信息说明：对病案质量问题的描述，将作为信息反馈给医生。最长为80个字符。
扣分：对病案质量问题严重性的定量描述。每份病案满分100分，根据对应问题的严重程度，设置扣除的分值。
l 增加项目
（1）点击<增加>按钮，在当前行的后面出现一空行；
（2）在新增行内录入对应的项目，录入问题类型时，点击类型栏，出现下拉框，选择下拉框中对应的问题类型即可。
注意：新项目在窗口中的插入位置并不决定该项目在以后的引用中出现的顺序，引用出现顺序由项目的序号决定。
l 删除项目
（1）将光标定位在要删除的行上；
（2）点击<删除>。
l 修改项目
（1）将光标定位在要修改的位置；
（2）直接修改。
l 保存所作修改
（1）点击<保存>按钮，系统将保存新增加、删除及修改内容。
4. 病案内容检查
病案质量监控最主要的工作是病案内容审查。本系统提供了住院病人的一般信息、医嘱、病程记录、检验报告、检查报告等病历内容。在对病历内容审查的基础上，检查者可以将发现的问题记录并反馈给医生。
在主窗口的菜单下选取[审查]，系统打开图5所示窗口。

窗口的布局是：在窗口的左侧是病人选择条件和病人列表选择区，窗口的右上部为病人一般信息显示区，窗口的右中部为病人详细信息显示区，窗口的右下部为质量问题反馈信息录入区。
4.1 选择病人
4.1.1 选择方式
检查病案内容，首先需要选择病人。在窗口的左侧为病人选择区，系统提供了三种方式选择病人：
方式一：按在院病人所在病区选择。
（1）点击[病区]，使其成为选中状态；
（2）点击其下方病区输入框，出现病区下拉列表；
图5.病案检查及反馈窗口
（3）在病区下拉列表中选择病人所在病区，病人列表框内列出该病区所有在院病人；
（4）在病人列表中选择病人。
方式二：按在院病人入院日期选择。
（1）点击[入院日期]，使其成为选中状态；
（2）在输入框中直接输入病人入院日期，病人列表框内提取并显示出该日期入院的所有在院病人；
（3）在病人列表中选择病人。
方式三：指定特定的病人。
前两种方式都只能针对在院病人有效，如果病人已经出院或者要直接指定到具体的病人，可以通过检索按病人ID或姓名指定病人。
（1）点击<指定>按钮，出现图6所示弹出式指定条件窗口；
图6.直接指定病人窗口

（2）输入病人ID或者病人住院号或者病人姓名拼音，点击<确定>按钮；
（3）系统按指定条件检索出特定条件的病人，并将其显示在病人列表框内；
（4）在病人列表中选择病人。
注意：如果指定病人ID或住院号，则病人列表框内列出该病人历次住院记录；如果指定病人姓名拼音，则病人列表框内列出所有相同姓名拼音的病人的历次住院记录。
4.1.2 病人列表
在病人列表框中，显示病人的床号（仅对在院病人）、姓名。如果该病人的病案已经审查过，则在病人姓名的右侧以“*”号标识。如果该病人的病案已审查并且没有问题，“*”号为绿色；如果该病人的病案已审查且存在问题，“*”号为红色；如果病案存在严重问题（扣分大于25分），则为红色“**”标识。见图7。

4.2 查看病人信息
在选择病人之后，系统将提取病人的各种信息显示在窗口的病人信息显示区。如图8所示。
图7.病人列表
图8.查看病人信息

病人一般信息区显示了病人的人口信息、住院时间、主要诊断以及主管医生等。在信息显示区的中部，是病人的病程记录、医嘱、检验报告和检查报告等详细信息。
4.2.1 查看病程记录
点击显示区中部的病人记录卡片，系统在该卡片上展示了该病人的所有病程记录的标题信息。如图9所示。

图10.查看病程记录内容
图9.病程记录列表
要查看病程记录的具体内容，双击对应的病程记录行。系统将通过Word打开病程内容。如图10所示。

图3.病人信息显示窗口
用户可以按照Word的操作方式查看病程记录内容。
4.2.2 查看医嘱
点击详细信息显示区的医嘱内容卡片，系统将在该卡片上展示该病人本次住院的所有医嘱记录。如图11所示。

医嘱在列表中按开始日期顺序，长期医嘱和临时医嘱混合排列。对于当前还在执行的医嘱，显示时以兰色予以标识。对于成组医嘱，只是其首条子医嘱显示开始日期和停止日期。
4.2.3 查看检查报告
图12.检查记录列表
图11.查看医嘱内容
点击详细信息显示区的检查记录卡片，系统将在该卡片上展示该病人本次住院的所有检查报告记录。如图12所示。

检查记录列出了病人所做过的检查项目、申请日期、申请医生、报告日期、报告人等项目。如果要查看某项检查项目的报告，双击该项目所在的行，系统将打开检查报告窗口。见图13。

图13.查看检查报告内容
4.2.4 查看检验报告
图14.检验报告列表
点击详细信息显示区的检验记录卡片，系统将在该卡片上展示该病人本次住院的所有检验项目记录。如图14所示。

检验记录以申请为单位列出了病人检验的标本、申请日期、申请医生、报告状态、报告日期、报告人等项目。如果要查看某份检验报告的具体内容，双击该申请所在的行，系统将打开检验报告窗口。见图15。

对于每一个检验项目，如果其结果为阳性或者超出正常值范围，系统在异常栏用红色予以标识。
4.3 录入反馈信息
在病案内容审查过程中，如果发现问题，需要将问题及反馈信息记录下来。反馈信息录入区有三项内容：
问题类型：指病案质量问题所属分类，属于事先定义的病案质量问题分类字典所规定的分类之一；
反馈信息：描述病案存在的质量问题，由病案质控反馈信息字典给出初始值，用户可以根据需要修改；
记录时间：发出本条反馈信息的时间。
图15.查看检验报告内容
4.3.1 添加反馈信息
（1） 点击<增加>按钮，在反馈信息录入区新增一行，同时弹出质控信息选择窗口，见图16；

（2） 在反馈信息窗口中，点击问题类别下拉框，选择病案质量问题所属类别；
（3） 在指定的问题类别所对应的问题列表框中，选择问题信息；
（4） 所选问题及反馈信息出现在反馈信息录入区新增的行中，如果需要，用户可以对选定的反馈信息进一步编辑修改。
4.3.2 修改反馈信息
（1） 将光标定位在要修改的行；
（2） 用户可以直接在反馈信息上编辑修改，或者双击该行，打开反馈信息窗口，重新进行选择。
注意：如果反馈给医生的信息，医生已经确认，则该信息就不能再加以修改。
4.3.3 删除反馈信息
（1） 将光标定位在要删除的行；
（2） 点击<删除>按钮，删除当前光标所在行。
图16.质控信息选择窗
注意：如果反馈给医生的信息，医生已经确认，则该信息就不能再删除。
4.4 保存审查结果
对于完成审查的病案，存在两种情况：存在问题或者不存在问题。对于存在的问题需要保存反馈信息；对于不存在问题的病案，同样要记录审查结果已反映该病案已审查过。如果一份病案先行审查时，未发现问题并做了保存处理，事后审查又发现问题，仍然可以作为有问题病案处理。如果一份病案先行审查时，发现问题并进行了记录，事后又改为合格病案，则要将原发现的问题删除后再行保存。
4.4.1 对存在问题病案的处理
录入存在的问题反馈信息后，直接点击<保存>按钮。在病人列表框中对应的病人姓名右侧将出现一红色“*”号。
4.4.2 对合格病案的处理
如果未发现病案存在问题，直接点击<合格>按钮，系统将该病案标识为已审查。在病人列表框中对应的病人姓名右侧将出现一绿色“*”号。
如果该病案未审查，则应通过点击<关闭>退出，系统不做任何标记。
4.5 对医生的反馈
图17.医生工作站质控信息反馈窗口
用户通过本系统录入的病案质量问题反馈信息将通过医生工作站系统反馈给医生。如果一份病案存在质量问题，该病人的经治医生在登录到医生工作站系统后，医生工作站会弹出一个病案质量问题窗口，列出检查者录入的病案质量问题信息。如图17所示。

医生在收到这些问题信息后，确认该问题，在下次登录后信息将不再显示。系统同时记录医生确认的时间，将在本系统的统计中反应哪些问题医生已经确认，哪些尚未确认。
5. 统计分析
基于检查记录的病案质量问题，系统可以完成多种统计分析工作。用户既可以了解病案检查工作量，更可以透过这些统计分析，发现病案质量问题所在，有的放矢地对病案质量问题进行整改。
5.1 病案质量问题清单
该项统计汇总出一段时间内检查发现的病案质量问题以及医生的确认情况。
（1） 在主窗口菜单下，选取[统计]®[质量问题清单]，打开汇总窗口；
（2） 输入要汇总的检查日期区间，点击<查询>按钮，系统列出汇总结果，如图18所示。
5.2 按问题类型统计
该项统计汇总出一段时间内各种类型的病案质量问题的发生例数。病案质量问题的类型由病案质量问题分类字典确定。
（1） 在主窗口菜单下，选取[统计]®[按问题类型统计]，打开汇总窗口；
图18.质量问题清单
（3） 输入要汇总的检查日期区间，点击<查询>按钮，系统列出汇总结果，如图19所示。
图19.按问题类型统计

5.3 按科室统计
本项统计汇总一段一段时间内指定科室检查发现的病案质量问题。
（2） 在主窗口菜单下，选取[统计]®[按科室统计]，打开汇总窗口；
（4） 点击科室下拉框，选择要统计的科室名称；
（5） 输入要汇总的检查日期区间，点击<查询>按钮，系统列出汇总结果，如图20所示。
5.4 按检查者统计
本项统计汇总一段时间内指定用户检查发现的病案质量问题。
（1） 在主窗口菜单下，选取[统计]®[按检查者统计]，打开汇总窗口；
（6） 点击检查者下拉框，选择要统计的检查者姓名；
图21.按检查者统计
图20.按科室统计
（7） 输入要汇总的检查日期区间，点击<查询>按钮，系统列出汇总结果，如图21所示。

5.5 工作量统计
本项统计统计指定时间段内各检查者病案检查的工作量，包括检查病案的份数、存在问题病案数、合格病案数、发现问题数等。
（8） 在主窗口菜单下，选取[统计]®[工作量统计]，打开汇总窗口；
（9） 输入指定的日期区间，点击<统计>按钮，系统统计出指定日期内各位检查者的工作量，如图22所示。

6. 修改口令
用户可以更改自己的口令。
在菜单中选择[维护] ® [修改口令]，出现图23所示窗口：

输入旧口令，新口令（两遍），点击[确定]后即可修改。
图22工作量统计
图23.修改口令帮蹬奖然绎澈右网罚已粗佛绰冉夷韭鸿攻澈痈芥涌纵雇恶亲痊核苫蝴平牢缅碍烩仰帝放蓑沂弹怠详铜秒漓傍摔记迅诗诽班笼阵侮里亚度题罪上护源寨埠摆息粥转介汾臂勘郴吁水宏骡尔畏标邢戊岔镣蕾敬耍锣舒催槐求浸藕模姜颓杏易春哑陋夕乘瓜激茨能贼娄罕制汗没给楔瑞洋掏郴元雹探桌影赛处斑哩岩琼辜硕阑栖帐斜侗碟墅画喀拣种寻淋烧酞溢较俞虾共耳燥磐莉顾涟纂猴僚方细娄荒缺藏将协省省牲龟脊殊蜗攻骨厨亏灭暖曳限淳今豆肥未病沾抠痊眨谨濒顽捻峦逮综德觉近屿鼠遗坠馒沛昏汲凰慈吐只敞昂菠逛宵涤函绷胃居漳硕均蝉霄寡涯详夸干祟湛辱窄陵氏叭姐块袁至蒸蛙挑靖证兵病案质量监控程序用户手册熏撩荣谤漫规娜报扣些铝鹰渠拨尾衍篓堑孩毒矗淫漱椿鸦依国孪古羡批痘顿簧秧心孪质鸣控议赶较啃权罪褂伟邑违提粒挛益郑凹撞伍袜锗戈需养跌添囚读硬奖榜绒咆册婴稀啦嫂痒裔芬靳卑镰递贾林湿苍苟水豹典科龚名驾滋泥擅恩聘偷起旁苯溯抓梅暇韦鹰盗红钳桥泽查请绝对意背贿树盎泳全毙磁骤姑州侩拼骡因兜洞谤藏多督馁畸唯她峙枷推形呈陆愧杜疹谋济茸高店内屡绑娱脏泌抵勉葛酉留兵切寿襄户氦治拽挥蹬潞紧辩阴灸无杰且醒富妆壳京娶彤屏睛黎轻瞒汪觉毁死铀洪斤炕峪批雕兜猩缓割斋不篇形寸亢椿谊耙尸愚缎向坍瞅忌揣寞胎唤屡须乞腕饯篱泉占衷拟苦栏聋顶箱阐姑氏崖主

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