急诊医疗保险待遇.ppt

大学生城镇居民基本医疗保险大学生城镇居民基本医疗保险 知识讲座知识讲座 华南理工大学医院华南理工大学医院 2011.9.20一、参保缴费二、医疗保险凭证三、就医须知及待遇标准四、异地就医五、零星报销六、个人先自付费用比例七、就医管理有关规定一、参保缴费（一）参保登记及变更高等学校全日制就读的学生不论户籍，由学校负责统一进行参保登记。如参保学生需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由所在学校回原参保登记机构办理相关手续（二）缴费1缴费标准每个居民医保年度每人280元，其中个人缴纳80元，政府资助200元。2缴费方式学生个人缴纳的费用由学校统一代收代缴。二、医疗保险凭证广州市医疗保险卡（以下简称广州市医疗保险卡（以下简称“医医保卡保卡”）作为参保学生就医、办理）作为参保学生就医、办理医保有关业务的凭证。医保有关业务的凭证。（一）医保卡的领取（一）医保卡的领取医保卡由所在学校代领代发。参保学生领卡后，请核对医保卡的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续（二）医保卡的使用（二）医保卡的使用1参保学生在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保学生自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保学生亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。参保学生符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的广东省计划生育服务证或婚育证明。医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。2医保卡不设个人医疗账户。（二）医保卡的使用（二）医保卡的使用3医保卡作为享受医保待遇凭证之一，由参保学生自行保管，仅仅限限本本人人使使用用，不不得得转转借借他他人人、冒用、涂改冒用、涂改等。4医保卡遗失的，应及时挂失。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到医保服务银行（光光大大银银行行）广州市区内相应银行任一营业网点办理，15个工作日后在同一网点凭挂失申请书及本人有效身份证件领取新卡。因个人资料有误需重制卡的，由学校前往所属区社保基金中心办理变更手续后，再到我市医保经办机构或医保服务银行指定营业网点办理重制卡。（二）医保卡的使用（二）医保卡的使用社保卡挂失、补卡等相关业务，可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站http:/查询。5.医保服务银行服务电话。光大银行：光大银行：95595。广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343。三、就医须知及待遇标准三、就医须知及待遇标准（一）享受医疗保险待遇的范围（一）享受医疗保险待遇的范围参保学生按规定享受住住院院、门门诊诊特特定定项项目目、指指定定慢慢性性病病、产产前前门门诊诊检检查查和普普通通门门（急急）诊诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生的基本医疗费用。在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查，由医疗机构和参保学生进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。普通门（急）诊医疗费用由普通门诊专项资金支付，参保学生按所在学校的相关规定结算报销。基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不不含含个个人人按按规规定定比比例先自付的费用例先自付的费用。首首次次进进行行门门慢慢、门门诊诊产产检检、门门特特就就医医，请请按按规定办理相关手续。规定办理相关手续。由由学学校校普普通通门门诊诊专专项项资资金金按按规规定定支支付付的的，按按学校的规定在学校医疗机构普通门（急）诊就医。学校的规定在学校医疗机构普通门（急）诊就医。三、就医须知及待遇标准三、就医须知及待遇标准三、就医须知及待遇标准（三）普通门（急）诊待遇标准（三）普通门（急）诊待遇标准大学生在学校医疗机构就医发生的普普通通门（急）诊基基本本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例为90%；在其他医疗机构就医发生的符符合合学学校校规规定定的普通门（急）诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例为50%。按上述办法享受普通门诊待遇的学生如有毕业、退学等情况，毕业、退学时仍可享受当当年年度度居民医疗保险待遇。三、就医须知及待遇标准（四）产前门诊检查待遇标准（四）产前门诊检查待遇标准参保学生在符符合合计计划划生生育育政政策策规定的生育期内，可在我市生生育育保保险险定定点点医医疗疗机机构构中选定1家进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按50的标准支付，支付限额为每孕次720元/人。三、就医须知及待遇标准（五）指定慢性病门诊待遇标准（五）指定慢性病门诊待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高高血血压压病病、冠心病、糖糖尿尿病病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精精神神分分裂裂症症、慢性心力衰竭（心功能级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫癫痫痫、慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎（乙乙型型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢慢性性肾肾功功能能不不全全（非非透透析析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情情感感性性精神病精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。参保学生如果患有指定慢性病，须须经经具具备备诊诊断断资资格格的的医医保保定定点点医医疗疗机机构构确确诊诊登登记记后后，发发生生的的药药费费才才可可以以报报销销。可以报销的药药费费，到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按85的比例报销，其它医疗机构按65的比例报销；每一种指定慢性病每月报销最高限额为100元，当月有效，不滚存，不累计；参保学生最多可选择其中3个病种享受医保待遇。三、就医须知及待遇标准（六）门诊特定项目待遇标准（六）门诊特定项目待遇标准1门诊特定项目的类别及登记门诊特定项目的类别及登记除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。*未未经经登登记记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。门诊特定项目的类别及登记门诊特定项目的类别及登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观急诊留观二、三级二、三级医疗机构医疗机构无需登记无需登记恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗一年一年一年一年尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透指定的二、三级医指定的二、三级医疗机构疗机构肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗指定的三级指定的三级医疗机构医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构指定的医疗机构六个月六个月(最多最多登记三次登记三次)重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗指定的二、三级指定的二、三级医疗机构医疗机构终身有效终身有效慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床家庭病床指定的医疗机构指定的医疗机构凭二、三级定点医疗凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定机构诊断证明到指定定点医疗机构办理定点医疗机构办理三个月三个月三、就医须知及待遇标准2.门诊特定项目待遇标准门诊特定项目待遇标准目前，门诊特定项目的基金支付比例与住院的一致，但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。*最高支付限额以上费用基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。*家庭病床起付标准每90日计算一次。门诊特定项目类别门诊特定项目类别起付标准起付标准（元）（元）共付段统筹基共付段统筹基金支付比金支付比例（例（%）基金最高支付限额基金最高支付限额（元（元/月）月）未成年人未成年人及在校及在校学生学生非从业居非从业居民民老年居民老年居民与参保人在住与参保人在住院的支付院的支付比例一致比例一致急诊留观急诊留观480/480/居民居民医保年医保年度度1600/1600/居居民医保民医保年度年度1120/1120/居居民医保民医保年度年度恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗 /放疗放疗无无尿毒症血透尿毒症血透 /腹透腹透肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗60006000肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗55005500重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗30003000血友病治疗血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗50005000慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗35003500家庭病床家庭病床120120元元/期期400400元元/期期280280元元/期期与参保人在一与参保人在一级定点医级定点医疗机构住疗机构住院的支付院的支付比例一致比例一致三、就医须知及待遇标准（七）住院待遇标准（七）住院待遇标准参保学生因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下：1 1、每次住院起付标准、每次住院起付标准定点医疗机构等级住院起付标准一级一级120元元二级二级240元元三级三级480元元三、就医须知及待遇标准患患精精神神病病的的参参保保学学生生在在我我市市基基本本医医疗疗保保险险指指定定精精神神病病专专科科医医院院或或精精神神病病专专科科病病区区住住院院治治疗疗发发生生的的基基本本医医疗疗费费用用，不设起付标准。不设起付标准。*起付标准：是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，报销时按规定须由个人先自付的费用额度。医疗机构等级不同起付标准也不同。2、共付段基金及个人支付比例、共付段基金及个人支付比例定点医疗定点医疗机构等级机构等级首次参保或重新参保首次参保或重新参保连续两年及以上参保连续两年及以上参保基金基金个人个人基金基金个人个人一级一级85%15%90%10%二级二级75%25%80%20%三级三级65%35%70%30%三、就医须知及待遇标准*共付段：是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，减去起付标准后的费用。该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例报销，但累计报销额度不超过年度最高报销限额。三、就医须知及待遇标准三、就医须知及待遇标准4住院医疗费用中个人应负担费用住院医疗费用中个人应负担费用（1）自费费用；（2）先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保学生先自付部分比例的费用)；（3）起付标准及以下费用；（4）共付段自付费用；（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。5注意事项注意事项（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。（2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。（3）出院后因病情需要，符合入院标准的可再入院治疗。（4）符合计划生育政策规定的门诊产前检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。三、就医须知及待遇标准（八）居民医保基金年度累计最高支付限额（八）居民医保基金年度累计最高支付限额参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。（2011年度为18.4万元）三、就医须知及待遇标准（九）关于待遇追溯问题（九）关于待遇追溯问题1.待遇追溯相关情形。在在同同一一居居民民医医保保年年度度内内11月月30日日前前，大大中中专专学学生生参参保保缴缴费费到到账账的的，其待遇享受起始点为当年的9月月1日日，待遇追溯期从9月月日日起至缴费的当月止。2.属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用，按以下办法办理：（1）住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参参保保学学生生先先交交押押金，医疗机构延迟结算金，医疗机构延迟结算”方式操作。三、就医须知及待遇标准步骤如下：参保学生在发生上述费用时，应向定点医疗机构告知已参保或准备参保，与定点医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金，先离院，待能正常享受居民医保待遇后，凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结到原发生费用的医疗机构办理费用结算注意：若有多笔费用需追溯的，参保学生须按费用发生的先先后后顺顺序序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算！（2）普通门（急）诊及产前门诊检查。按零星报销的有关规定办理。三、就医须知及待遇标准四、异地就医（一）异地就医范围（一）异地就医范围参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：1经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；2异地急诊住院或急诊留观的；3在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的；4政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。四、异地就医（二）异地就医管理（二）异地就医管理参保学生异地就医的，按照我市异地就医管理的有关规定执行。四、异地就医五、零星报销通常情况下，参保学生应在我市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需再办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可到我市医保经办机构办理零星报销手续：（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；（二）经核准经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；（三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。五、零星报销符合以上规定的医疗费用，参保学生应当在规定的时间内内携带以下资料，向广州市医保经办机构申请零星报销：（一）医疗保险凭证原件及正反面复印件；（二）医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）；（四）财税部门印制的医疗收费收据或发票；（五）相关病历资料及其他资料。经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。五、零星报销参保学生使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：（一）使用广东省基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品乙类药品，个人先自付费用比例为5。（二）使用广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治治疗疗项项目目10；检检查查项项目目15；可单独收费的一次性医用材料10；安装各种人造器官和体内置放材料20。六、个人先自付费用比例七、就医管理有关规定（一）参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证，在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。（二）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。（三）参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记帐或费用报销。七、就医管理有关规定七、就医管理有关规定（四）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。（五）参参保保人人个个人人以以欺欺诈诈、伪伪造造证证明明材材料料或或者者其其他他手手段段骗骗取取社社会会保保险险待待遇遇的的，由由社社会会保保险险行行政政部部门门责责令令退退回回骗骗取取的的社社会会保保险险金金，处处骗骗取取金金额额二二倍倍以以上上五五倍倍以以下下的的罚罚款款，情情节节严严重重构构成成犯犯罪罪的的依依法追究刑事责任。法追究刑事责任。本宣传资料未尽之处，可通过以下方式查询：1网站：广州市人力资源和社会保障局网址：广州医保管理网网址：2电话：省、市咨询热线：123333.学校医院医保办电话：22236673谢谢！