肛痈课件定稿.ppt

<p>肛痈病（肛周脓肿）诊治指南、肛痈病（肛周脓肿）诊治指南、诊疗方案、中医临床路径解读诊疗方案、中医临床路径解读中中中中华华中医中医中医中医药药学会肛学会肛学会肛学会肛肠肠分会副会分会副会分会副会分会副会长长中国中医中国中医中国中医中国中医药药高等教育学会高等教育学会高等教育学会高等教育学会临临床教育研究会肛床教育研究会肛床教育研究会肛床教育研究会肛肠肠分会副会分会副会分会副会分会副会长长中国医中国医中国医中国医师协师协会中西医会中西医会中西医会中西医结结合肛合肛合肛合肛肠专肠专家委家委家委家委员员会副主任委会副主任委会副主任委会副主任委员员全国中医肛全国中医肛全国中医肛全国中医肛肠肠学科名学科名学科名学科名专专家家家家陕陕西省名中医西省名中医西省名中医西省名中医陕陕西省中医西省中医西省中医西省中医药药学会肛学会肛学会肛学会肛肠专业肠专业委委委委员员会主任委会主任委会主任委会主任委员员 贺向东贺向东 教授、主任医教授、主任医师、研究生、研究生导师肛痈病的诊治指南、诊疗方案解读肛痈病的诊治指南、诊疗方案解读肛痈病的诊治指南、诊疗方案解读肛痈病的诊治指南、诊疗方案解读 肛肛痈痈病病（肛肛管管直直肠周周围脓肿）是是指指肛肛管管直直肠肠周周围围软软组组织织内内或或其其周周围围间间隙隙发发生生急急、慢慢性性感感染染并并形形成成脓脓肿肿。脓脓肿肿可可由由特特定定的的和和非非特特定定的的病病因因引引起起。大大多多数数直直肠肠肛肛管管周周围围脓脓肿肿起起源源于于肛肛腺腺导导管管堵堵塞塞后后细细菌菌过过度度生生长长形形成成的的脓脓肿肿。特特定定的的病病因因包包括括：外外来来细细菌菌侵侵入入（包包括括结结核核、放放线线菌菌病病）、创创伤伤、恶恶性性肿肿瘤瘤、放放射射性性损损伤伤、免免疫疫功功能减退、感染性皮炎等，中医称肛痈病。能减退、感染性皮炎等，中医称肛痈病。局局部部红红肿肿疼疼痛痛，直直肠肠指指检检可可触触及及压压痛痛性性肿肿块块或或有有波波动动感感，局局部部穿穿刺刺可可抽抽出出脓脓液液，且且无无明明显显全全身身症症状状者者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛管直肠周围脓肿。多位于肛提肌以下间隙，属低位肛管直肠周围脓肿。出出现现寒寒战战、高高热热、乏乏力力、脉脉数数等等全全身身症症状状，血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞增增高高，局局部部饱饱满满，穿穿刺刺可可抽抽出出脓脓液液者者，多多位位于于肛肛提提肌肌以以上上间间隙隙，属属高高位位肛肛管管直直肠肠周周围脓肿。围脓肿。肛周脓肿（以肛提肌为界）高位肛周脓肿低位肛周脓肿肛周皮下脓肿坐骨直肠间隙脓肿括约肌间隙脓肿肛管后间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿直肠后间隙脓肿直肠黏膜下脓肿超声诊断超声诊断有有条条件件者者可可行行肛肛肠肠腔腔内内超超声声检检查查，病病灶灶内内部部出出现现液液性性暗暗区区，边边界界清清楚楚。有助于判定肛管直肠周围脓肿的位置、大小、形态、边缘、密度等。有助于判定肛管直肠周围脓肿的位置、大小、形态、边缘、密度等。鉴别诊断鉴别诊断需需与与骶骶前前囊囊肿肿、化化脓脓性性大大汗汗腺腺炎炎、肛肛周周毛毛囊囊炎炎、疖疖肿肿、克克罗罗恩恩病病并并发发脓肿及女性前庭大腺囊肿等相鉴别。脓肿及女性前庭大腺囊肿等相鉴别。(1)火毒蕴结证火毒蕴结证 肛肛门门周周围围突突然然肿肿痛痛，持持续续加加剧剧，肛肛周周红红肿肿，触触痛痛明明显显，质质硬硬，表表面面灼灼热热，伴伴有有恶恶寒寒、发发热热、便便秘秘、溲溲赤，舌红，苔薄黄，脉数。赤，舌红，苔薄黄，脉数。(2)热毒炽盛证热毒炽盛证 肛肛门门肿肿痛痛剧剧烈烈，可可持持续续数数日日，痛痛如如鸡鸡啄啄，夜夜寐寐不不安安，伴伴有有恶恶寒寒发发热热，口口干干便便秘秘，小小便便困困难难，肛肛周周红红肿肿，按之有波动感或穿刺有脓，舌红，苔黄，脉弦滑。按之有波动感或穿刺有脓，舌红，苔黄，脉弦滑。(3)阴虚毒恋证阴虚毒恋证 肛肛门门肿肿痛痛、灼灼热热，表表皮皮色色红红，溃溃后后难难敛敛，伴伴有有午午后后潮潮热，心烦口干，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数。热，心烦口干，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数。脓脓成成应应及及时时切切开开和和充充分分引引流流，切切口口大大小小应应适适当当，切切口口的的走走向向原原则则是是近近肛肛门门的的宜宜作作放放射射状状切切口口，距距肛肛门门口口较较远远的的较较大大脓脓肿肿宜作沿肛门的弧形切口。宜作沿肛门的弧形切口。除除小小儿儿外外，尽尽量量进进行行一一次次性性根根治治。若若术术中中未未探探及及内内口口不不必必一一次次性根治，可敞开创面或置管引流。性根治，可敞开创面或置管引流。若若肛肛管管直直肠肠周周围围脓脓肿肿伴伴有有克克罗罗恩恩病病、结结核核、糖糖尿尿病病等等全全身身疾疾病病。应注意全身疾病的治疗。应注意全身疾病的治疗。复杂感染需要在麻醉下探查以确保充分的引流。复杂感染需要在麻醉下探查以确保充分的引流。常常规规切切开开和和引引流流浅浅表表较较小小的的肛肛管管直直肠肠周周围围脓脓肿肿之之后后不不需需加加用用抗抗生素。生素。若若病病人人有有高高风风险险状状况况诸诸如如：免免疫疫抑抑制制，糖糖尿尿病病，广广泛泛的的蜂蜂窝窝组组织织炎炎或或人人工工辅辅助助装装置置等等在在感感染染组组织织切切开开和和引引流流术术前前需需要要应应用抗生素。用抗生素。主主要要用用于于肛肛痈痈病病术术前前、术后调理。术后调理。辨证论治辨证论治（1）火毒蕴结证）火毒蕴结证 治法：清热解毒。治法：清热解毒。主方：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。主方：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。常用药物：银花、黄连、黄芩、黄柏、防风、白芷、当归、常用药物：银花、黄连、黄芩、黄柏、防风、白芷、当归、白芍、川贝、天花粉、乳香、没药、山甲、皂刺。白芍、川贝、天花粉、乳香、没药、山甲、皂刺。用法：水煎服。用法：水煎服。（2）热毒炽盛证）热毒炽盛证 治法：清热解毒透脓。治法：清热解毒透脓。主方：透脓散加减。主方：透脓散加减。常用药物：黄芪、当归、山甲、皂刺、川芎、连翘。常用药物：黄芪、当归、山甲、皂刺、川芎、连翘。用法：水煎服。用法：水煎服。（3）阴虚毒恋证）阴虚毒恋证治法：养阴清热，祛湿解毒。治法：养阴清热，祛湿解毒。主方：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。主方：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。常用药物：胡黄连、青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、丹皮、黄柏、常用药物：胡黄连、青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、丹皮、黄柏、牛膝。牛膝。用法：水煎服。用法：水煎服。初起：以消法为主，可外敷清热解毒，软坚散结的药物。初起：以消法为主，可外敷清热解毒，软坚散结的药物。实证可选用金黄散外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；实证可选用金黄散外敷，位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠；虚证用冲和膏外敷。虚证用冲和膏外敷。成脓：用托法，外敷托毒拔脓药物。成脓：用托法，外敷托毒拔脓药物。溃后：以提脓祛腐，生肌收口为主。可用生肌玉红膏外用。溃后：以提脓祛腐，生肌收口为主。可用生肌玉红膏外用。日久成漏者，按肛漏处理。日久成漏者，按肛漏处理。1.肛周脓肿根治术肛周脓肿根治术适应症：适用于低位肛管直肠周围脓肿。适应症：适用于低位肛管直肠周围脓肿。操操作作方方法法：麻麻醉醉下下，先先行行脓脓肿肿切切开开引引流流，再再彻彻底底冲冲洗洗脓脓腔腔，充充分分打打开开脓脓腔腔间间隙隙，然然后后持持球球头头探探针针从从切切口口处处向向肛肛内内探探入入，仔仔细细寻寻找找内内口口，并并由由内内口口探探出出，沿沿探探针针走走行行，切切开开内内外外口口之之间间的的组组织织，修修剪剪创创缘缘，使使之之引引流流通通畅畅，查查无无活活动动性性出出血血，凡凡士士林林纱纱条条嵌嵌入入创创面面，塔塔形形纱纱布布包包扎扎，丁丁字带固定，术毕。字带固定，术毕。2.2.肛周脓肿切开挂线术肛周脓肿切开挂线术适应症：适用于高位肛管直肠周围脓肿。小儿脓肿也采用此法。适应症：适用于高位肛管直肠周围脓肿。小儿脓肿也采用此法。操操作作方方法法：鞍鞍麻麻下下，于于脓脓肿肿中中心心行行放放射射状状切切口口或或弧弧形形切切口口，用用止止血血钳钳钝钝性性分分离离组组织织间间隔隔，充充分分引引出出脓脓液液，然然后后以以食食指指分分离离脓脓腔腔间间隔隔，冲冲洗洗脓脓腔腔，用用球球头头探探针针自自切切口口插插入入，沿沿脓脓腔腔底底部部轻轻柔柔而而仔仔细细地地向向肛肛内内探探查查，同同时时以以另另一一食食指指在在肛肛内内作作引引导导，寻寻找找内内口口。若若未未探探通通，在在脓脓腔腔最最高高点点，黏黏膜膜最最薄薄处处穿穿出出，挂挂以以橡橡皮皮筋筋，一一端端从从脓脓腔腔穿穿出出，另另一一端端从从肛肛内内穿穿出出，再再将将橡橡皮皮筋筋两两端端合合拢拢，使使其其松松紧紧适适宜宜后后，结结扎扎固固定定。若若脓脓肿肿范范围围较较大大，可可行行两两个个以以上上切切口口，分分别别放放置置橡橡皮皮片片引引流流。修修剪剪创创缘缘，查查无无活活动动出出血血点点，凡凡士士林林纱纱条条嵌嵌入入创创面面，塔塔形形纱纱布布压压迫迫，丁丁字字带带固固定定，术术终终。术术后后处处理理每每日日患患者者便便后后熏熏洗洗坐坐浴浴，按按时时换换药药，注注意意创创面面彻彻底底引引流流，不不留留死死腔，适度缚紧橡皮筋。腔，适度缚紧橡皮筋。肛痈病的中医临床路径解读肛痈病的中医临床路径解读肛痈病的中医临床路径解读肛痈病的中医临床路径解读适用对象适用对象 中医诊断：第一诊断为肛痈病中医诊断：第一诊断为肛痈病(TCD编码：编码：BWG040)。西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿 （ICD-10编码：编码：K61.001）。）。1疾病诊断疾病诊断 (1)中中医医诊诊断断标标准准：参参照照中中华华人人民民共共和和国国中中医医药药行行 业业 标标 准准 中中 医医 病病 证证 诊诊 断断 疗疗 效效 标标 准准 (ZYT001.7-94)。(2)西西医医诊诊断断标标准准：参参照照外外科科学学第第七七版版（吴吴在德等主编，人民卫生出版社，在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。年）。2疾病分期：疾病分期：(1)急性期急性期 (2)成脓期成脓期 (3)溃破期溃破期诊诊诊诊 断断断断 依依依依 据据据据3疾病分类疾病分类(1)低低位位脓脓肿肿（肛肛提提肌肌以以下下脓脓肿肿）：包包括括肛肛周周皮皮下下脓脓肿肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。(2)高高位位脓脓肿肿（肛肛提提肌肌以以上上脓脓肿肿）：直直肠肠后后间间隙隙脓脓肿肿、骨骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。4证候诊断证候诊断参参照照“国国家家中中医医药药管管理理局局十十一一五五重重点点专专科科协协作作组组肛肛痈痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。肛肛痈痈（肛肛管管直直肠肠周周围围脓脓肿肿）临临床床常常见见证证候候：火火毒毒蕴蕴结结证证、热毒炽盛证、阴虚毒恋证。热毒炽盛证、阴虚毒恋证。诊诊诊诊 断断断断 依依依依 据据据据治疗方案的选择治疗方案的选择参参照照“国国家家中中医医药药管管理理局局十十一一五五重重点点专专科科协协作作组组肛肛痈痈病（肛周脓肿）诊疗方案病（肛周脓肿）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肛痈病（肛周脓肿）。诊断明确，第一诊断为肛痈病（肛周脓肿）。2患者适合并接受中医治疗。患者适合并接受中医治疗。进入路径标准进入路径标准1第第一一诊诊断断必必须须符符合合肛肛痈痈病病（TCD编编码码：BWG040）和和肛肛管管直直肠周围脓肿（肠周围脓肿（ICD-10编码：编码：K61.001）的患者。）的患者。2成脓期高位脓肿患者。成脓期高位脓肿患者。3有手术适应症。有手术适应症。4患患者者同同时时具具有有其其他他疾疾病病，但但在在住住院院期期间间不不需需特特殊殊处处理理也也不不影影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。5由由肛肛周周外外伤伤、肛肛周周皮皮肤肤感感染染、结结核核病病、克克隆隆恩恩病病、溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎、肿肿瘤瘤破破溃溃、白白血血病病、再再生生障障碍碍性性贫贫血血等等引引起起肛肛痈痈（肛肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。中中医医证证候候学学观观察察四四诊诊合合参参，收收集集该该病病种种不不同同证证候候的的主主症症、次次症症、舌舌、脉脉特特点点。注注意意证证候的动态变化。候的动态变化。1必需的检查项目必需的检查项目 (1)血常规血常规+血型、尿常规、便常规血型、尿常规、便常规 (2)肝肝功功能能、肾肾功功能能、血血糖糖、血血脂脂、电解质电解质 (3)凝血功能凝血功能 (4)心电图心电图 (5)胸部透视或胸部胸部透视或胸部线片线片 (6)感染性疾病筛查感染性疾病筛查 (7)腹部超声腹部超声 2可选择的检查项目，根据病情需要而定：盆底肛门部CT 盆底肛门部MRI 直肠腔内超声等治疗方法治疗方法2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂：中药汤剂：(1)火毒蕴结证：清热泻火解毒。火毒蕴结证：清热泻火解毒。(2)热毒炽盛证：清热败毒透脓。热毒炽盛证：清热败毒透脓。(3)阴虚毒恋证：养阴清热解毒。阴虚毒恋证：养阴清热解毒。中成药外用：中成药外用：(1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。(2)中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。龙珠软膏、肛泰软膏等。3针灸疗法、理疗。针灸疗法、理疗。4中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。5基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。6护理：辨证施护。护理：辨证施护。出院标准出院标准 1肛肛周周脓脓肿肿病病灶灶消消失失，切切口口无无脓性分泌物，创面基本愈合。脓性分泌物，创面基本愈合。2肛门无疼痛，排便正常。肛门无疼痛，排便正常。3没有需要住院治疗的并发症。没有需要住院治疗的并发症。有无变异及原因分析有无变异及原因分析1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合合并并有有心心血血管管疾疾病病、内内分分泌泌疾疾病病等等其其他他系系统统疾疾病病者者，住住院院期期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。肛痈病的诊疗技巧肛痈病的诊疗技巧肛痈病的诊疗技巧肛痈病的诊疗技巧 1内口的寻找方法内口的寻找方法切开挂线根治术的技术关键是正确寻找和处理内口。切开挂线根治术的技术关键是正确寻找和处理内口。(1)利用内口位置的规律，有意识地去寻找。利用内口位置的规律，有意识地去寻找。(2)充充分分暴暴露露脓脓腔腔后后，直直视视下下观观察察脓脓腔腔大大小小、形形状状、范范围围。其其内内口口大大多多在在脓脓腔腔靠靠肛肛门门侧侧的的最最凹凹陷陷处处。也也可可将将肛肛门门扩扩张张，直直视视观观察察齿线附近，有发红、水肿处，内口大多在其附近。齿线附近，有发红、水肿处，内口大多在其附近。(3)触触诊诊：以以食食指指伸伸入入脓脓腔腔探探查查，内内口口往往往往在在脓脓腔腔靠靠近近肛肛门门的的凹凹陷陷的最高点。的最高点。(4)肛肛门门指指诊诊：以以食食指指伸伸入入齿齿线线附附近近，如如有有高高起起、硬硬结结，大大多多预预示示内内口口所所在在。如如以以同同一一手手拇拇指指同同时时伸伸入入脓脓腔腔，进进行行双双合合诊诊，两两指指相距最薄处，大多为内口所在。相距最薄处，大多为内口所在。(5)挤挤压压脓脓腔腔法法：未未切切开开排排脓脓之之前前，扩扩肛肛直直视视齿齿线线附附近近，用用适适当当压压力力挤挤压压脓脓腔腔，齿齿线线附附近近有有脓脓液液溢溢出出处处，即即为为内内口口所所在在。当当然然，压力不能过大过猛，以免压破脓腔壁，引起感染扩散。压力不能过大过猛，以免压破脓腔壁，引起感染扩散。(6)探探针针探探查查法法：直直视视或或盲盲视视下下，于于可可能能是是内内口口处处，用用银银质质软软探探针针轻轻轻轻插插入入试试探探，于于无无明明显显阻阻力力处处前前进进，直直到到进进入入直直肠肠，或或到到达达直直肠肠粘粘膜膜下下，同同时时结结合合肛肛诊诊，在在肛肛内内摸摸到到探探针针头头，即即是是内内口口。但但由由于于炎炎症症水水肿肿，直直肠肠粘粘膜膜处处的的内内口口往往往往闭闭塞塞，探探针针进进入入直直肠肠粘粘膜膜下下，往往往往滑滑入入粘粘膜膜下下的的疏疏松松组组织织间间隙隙，不不易易进进入入肛肛门门，此此时时不不可可再再行行推推进进探探针针，不不然然易易在在粘粘膜膜下下间间隙隙滑滑行行而而成成假假道道。可可在在该该处处轻轻戳戳穿穿肠肠粘粘膜膜，从从肛肛门门用用挂挂勾勾引引出出探探针针，即即可可挂挂线线。探探针探查法，切不可用硬质探针盲目乱戳，以免形成假道。针探查法，切不可用硬质探针盲目乱戳，以免形成假道。2麻醉方法选择麻醉方法选择良良好好的的麻麻醉醉对对于于手手术术的的成成功功是是至至关关重重要要的的。主主张张采采用用鞍鞍麻麻、骶骶麻麻或或腰腰俞俞麻麻醉醉，儿儿童童可可采采用用全全麻麻。麻麻醉醉充充分分后后，括括约约肌肌松松弛弛良良好好，术术野野暴暴露露清清楚楚，容容易易发发现现和和辨辨认认内内口口，有有利利于于探探查查内内口口和和手手术术操操作作。不不主主张张采采用用局局部部浸浸润润麻麻醉醉，因因为为由由于于局局部部炎炎症症明明显显，注注射射局局麻麻药药物物浸浸润润困困难难，麻麻醉醉效效果果差差，另另外外注注药药后后术术野野变变形形，寻寻找找内内口口更更加加困困难难，且且容易造成炎症扩散。容易造成炎症扩散。3治疗方法选择治疗方法选择治治疗疗分分为为非非手手术术治治疗疗和和手手术术治治疗疗。非非手手术术疗疗法法主主要要通通过过药药物物控控制制感感染染，减减轻轻症症状状，但但不不能能彻彻底底治治愈愈；即即使使一一时时相相对对治治愈愈，很容易复发。很容易复发。手手术术的的目目的的是是为为了了清清除除感感染染的的肛肛腺腺，彻彻底底切切开开脓脓腔腔，引引流流通通畅畅，将将脓脓腔腔内内增增生生腐腐败败组组织织一一并并清清除除，这这是是治治疗疗的的关关键键。常常用用一一次次性性根根治治术术（低低位位肛肛周周脓脓肿肿）和和切切开开挂挂线线术术（高高位位肛肛周周脓脓肿肿）。4.预防预防（1）锻炼身体，增强体质，加强局部的抗病能力，预防感染。）锻炼身体，增强体质，加强局部的抗病能力，预防感染。（2）保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门。）保持肛门清洁，勤换内裤，便后清洁肛门。（3）积积极极防防治治其其他他肛肛门门疾疾病病，如如肛肛窦窦炎炎和和肛肛乳乳头头炎炎，以以避避免免肛肛周脓肿和肛瘘发生。周脓肿和肛瘘发生。（4）防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。）防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。（5）合合理理调调配配饮饮食食，纠纠正正便便秘秘改改善善胃胃肠肠功功能能，养养成成定定时时排排便便的的习习惯惯。日日常常饮饮食食中中可可多多食食新新鲜鲜蔬蔬菜菜、水水果果、豆豆类类等等含含维维生生素素和和纤纤维维素素较较多多的的饮饮食食，少少含含辛辛辣辣刺刺激激性性的的食食物物，如如辣辣椒椒、芥芥末末、生蒜等。生蒜等。谢谢！</p>