公共卫生服务家庭医生团队签约服务协议(试行).doc

家庭医生团队签约服务协议书 甲方： 卫生院 乙方：（家庭成员代表或户主姓名） 联系电话：手机 座机 健康档案号 地址： 家庭成员人数： 成员姓名 甲、乙双方共同确定 家庭医生服务团队为乙方提供基本公共卫生服务（无偿）和基本医疗服务（有偿）。家庭医生姓名 家庭医生联系电话 小组成员 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款： 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供基本公共卫生服务（无偿）和基本医疗服务（有偿）。 二、甲方根据乙方家庭成员服务需求提供个性化服务。 三、乙方有特需约定家庭卫生服务的项目，双方通过协商确定。 四、乙方及其家庭成员自愿接受甲方提供的服务，将自己的身体健康状况和变化及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 签约服务的项目内容：一、基本公共卫生服务（无偿） （一）居民健康档案管理 1、建立居民健康档案:内容包含个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。居民有权随时查阅。 2、使用、维护和管理居民健康档案:按照国家基本公共卫生服务规范要求记录相关内容，保证记录内容真实、准确、完整，及时更新并做好信息的保密工作。 （二）健康教育 1、宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。开展居民健康素养促进行动。 2、健康教育形式：及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于4份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。 3、开展健康生活方式和可干预健康危险因素的健康教育。 4、开展应对突发公共卫生事件、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 5、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。 （三）预防接种 1、实施预防接种：为家庭儿童建立预防接种证和预防接种卡等预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对儿童进行常规接种（一类疫苗免费）。 2、每半年对预防接种卡进行1次核查和整理。 （四）0-6岁儿童健康管理 1、新生儿访视：新生儿出院1周内，社区医生服务团队到家庭进行访视，建立0-6岁儿童保健手册。 2、新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝第二针，进行随访服务，对新生儿进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。 3、婴幼儿健康管理：进行生长发育评估，随访服务时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄，共8次。在6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力评估。 4、儿童系统管理：为4-6岁儿童每年提供1次健康管理服务（包含血常规检测和听力筛查）。对发现有影响健康情况给出指导建议 。 （五）孕产妇健康管理 1、孕早期健康管理：孕12周前为孕妇建立孕产妇保健手册，进行健康状况评估，进行血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型五项检查。开展早期个人卫生、心理和营养保健指导。 2、孕中期健康管理：孕16-20周、21-24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估指导。 3、孕晚期健康管理：开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。提醒孕产妇在28-36周、37-40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。 4、产后访视：37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况，对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇进行产褥期保健指导和相关问题处理。同时，通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。产后42天为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。 （六）65岁以上老年人健康管理 1、每年对老年人进行健康管理，包括健康检查、健康咨询指导和干预等。开展生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况，同时进行包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等物理检查以及视力、听力和活动能力粗测判断，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 2、辅助检查：包括血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝五项检查、空腹血糖、血脂和心电图检测。 （七）高血压患者健康管理 1、对原发性高血压患者，每年提供4-7次随访服务，至少4次面对面的随访。 2、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 3、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 4、对患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。5、对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （八）糖尿病患者健康管理 1、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4-7次随访服务，至少4次面对面的随访。 2、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 3、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 4、对患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 5、对2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。 （九）严重精神障碍患者健康管理 在专业机构指导下对在家居住的严重精神障碍患者进行治疗随访评估和康复指导。 1、为严重精神障碍患者建立健康档案，建档登记的内容包括：患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。2、对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。3、对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，对患者按照服务规范进行分类干预。 4、每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。 5、每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 （十）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 居民发现传染病及时告知社区医生服务团队，配合社区医生服务团队做好隔离、消毒等工作。 （十一）婚前保健 1、卫生指导：性卫生知识、生育知识、遗传病知识的教育。 2、卫生咨询：对有关婚配、生育保健等问题提供医学意见。 （十二）中医药技术服务 1、为辖区内65岁以上老年人每年至少提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医保健指导。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判断标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。再根据不同体质从情志调摄、饮食调养、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 2、为辖区内居住的0-36个月龄儿童提供中医药健康管理服务。在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，内容包括：向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。 3、孕产妇中医健康管理。结合婚前检查或产后访视的时间要求，至少各进行一次中医健康指导。内容为：运用中医四诊合参方法对孕产妇健康状态进行辨识；提供孕产妇饮食调养、起居活动等指导，传授常用穴位按揉等适宜居民自行操作的中医技术；对孕产妇常见疾病或潜在因素有针对性地提供中医干预或转诊建议；记录在居民健康档案中。4、对高血压、2型糖尿病患者每年至少1次有中医内容的健康管理。内容为：运用中医四诊合参方法对高血压、2型糖尿病患者进行症候辨识；进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；对高血压、2型糖尿病患者有针对性地提供中医干预方案或转诊建议；记录在居民健康档案中。（十三）结核病患者管理1、筛查及推介转诊。2、第一次入户随访。3、督导服药和随访管理 。4、结案评估。二、基本医疗服务 为居民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，开展门诊预约、首诊服务，如遇疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，及时提供转诊服务。 三、个性化服务 家庭医生服务团队可以和居民自行约定个性化服务项目，家庭医生服务团队对辖区签约居民有特需服务，可通过双方约定提供个性化服务，家庭医生服务团队与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费，收费项目按照有关文件标准执行。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日生效，有效期1年。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提解约视为自动续约。 甲方（盖章） 乙方签字 年 月 日 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方确认（盖章） 乙方确认签字 .