发疹性感染病(8年制).ppt

发疹性感染病发疹性感染病Eruptive Infectious Diseases 第三军医大学感染病学教研室第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院西南医院感染病专科分院许多传染病在整个病程中伴有皮疹的发生，统称许多传染病在整个病程中伴有皮疹的发生，统称为为发疹性传染病发疹性传染病（eruptive infectious diseases）病原体包括病毒、细菌、立克次体等病原微生物病原体包括病毒、细菌、立克次体等病原微生物发疹（发疹（eruption）包括）包括皮疹皮疹（外疹，（外疹，exanthema）和）和黏膜疹黏膜疹（内疹，（内疹，enanthema）两大类两大类概述概述皮疹出现的时间皮疹出现的时间据过去传染病格局，一般规律出疹是据过去传染病格局，一般规律出疹是 -第一日水痘第一日水痘 -第二日猩红热第二日猩红热 -第三日天花第三日天花 -第四日麻疹第四日麻疹 -第五日斑疹伤寒第五日斑疹伤寒 -第六日伤寒第六日伤寒可按可按“水、红、花、麻、斑、伤水、红、花、麻、斑、伤”的次序记忆的次序记忆按谐音的记忆法：按谐音的记忆法：“水仙花，莫悲伤水仙花，莫悲伤”皮疹的分类皮疹的分类按照皮疹的形态不同，可以分为四大类：按照皮疹的形态不同，可以分为四大类：斑丘疹斑丘疹（maculopapulae）斑疹（斑疹（macule）丘疹（丘疹（Papules）玫瑰疹（玫瑰疹（roseolas）l出血疹出血疹（petechia）疱疹疱疹（urticaria）荨麻疹荨麻疹（urticaria）又称风团）又称风团 麻疹麻疹始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢猩红热猩红热从颈部上胸部开始，蔓延至全身从颈部上胸部开始，蔓延至全身水痘水痘由躯干开始可以波及到发际、口腔黏膜由躯干开始可以波及到发际、口腔黏膜天花天花的疹子多分布于面部和四肢的疹子多分布于面部和四肢伤寒伤寒则在胸、腹部出现，且数量稀疏则在胸、腹部出现，且数量稀疏流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位可以出现在身体的任何部位 风疹、幼儿急疹风疹、幼儿急疹主要分布在躯干主要分布在躯干皮疹起始的部位和分布皮疹起始的部位和分布疱疹疱疹图图 皮疹的形态皮疹的形态疱疹疱疹斑疹斑疹丘疹丘疹发疹性传染病的诊断处理原则发疹性传染病的诊断处理原则护理及对症治疗护理及对症治疗 病原治疗，亦称特异性治疗，是病原治疗，亦称特异性治疗，是针对病原体的治疗措施针对病原体的治疗措施中医中药治疗中医中药治疗 并发症治疗并发症治疗 发发 热热前驱期前驱期（发疹前）（发疹前）表现表现l呼吸道卡他症状（呼吸道卡他症状（“一把鼻子一把泪一把鼻子一把泪”）及柯氏斑（麻疹黏膜斑）及柯氏斑（麻疹黏膜斑）l咽峡炎（猩红热和传单）、化脓性扁桃体炎（猩红热）咽峡炎（猩红热和传单）、化脓性扁桃体炎（猩红热）l枕后和颈部淋巴结肿大（风疹）枕后和颈部淋巴结肿大（风疹）l肝脾肿大（传单）肝脾肿大（传单）发热到发疹的大致时间发热到发疹的大致时间*l1日：水痘、风疹、水痘、药物疹（再次用药）日：水痘、风疹、水痘、药物疹（再次用药）l2日：猩红热、风疹日：猩红热、风疹l3日：麻疹（日：麻疹（37日）、幼儿急疹（日）、幼儿急疹（35日）日）l4日：传单（日：传单（46日）、幼儿急疹（日）、幼儿急疹（35日）日）l5日：斑疹伤寒（日：斑疹伤寒（46日日)l6日：伤寒（日：伤寒（612日日)l7日：药物疹（初次用药日：药物疹（初次用药)发疹顺序及形态发疹顺序及形态l麻疹：耳后发际至全身，红色斑红疹麻疹：耳后发际至全身，红色斑红疹l风疹：面部至全身，红斑疹（风疹：面部至全身，红斑疹（“一日似麻疹，二日似猩红热一日似麻疹，二日似猩红热”）l水痘：耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱疹及结痂四期，同一部位可见不同期皮疹水痘：耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱疹及结痂四期，同一部位可见不同期皮疹l幼儿急疹：热退时全身斑（丘）疹，主要见于躯干部和上臂及大腿幼儿急疹：热退时全身斑（丘）疹，主要见于躯干部和上臂及大腿l猩红热：颈部至全身，红斑疹，疹间无正常皮肤，口周苍白圈，杨梅舌猩红热：颈部至全身，红斑疹，疹间无正常皮肤，口周苍白圈，杨梅舌l药物疹：全身对称分布，皮疹呈多形性，轻重悬殊药物疹：全身对称分布，皮疹呈多形性，轻重悬殊l传单：躯干至上肢和下肢，皮疹呈多形性，用青霉素类后易诱发传单：躯干至上肢和下肢，皮疹呈多形性，用青霉素类后易诱发实验室检查实验室检查l外周血外周血WBC总数及中性粒细胞比例增高：细菌感染（猩红热、丹毒等）总数及中性粒细胞比例增高：细菌感染（猩红热、丹毒等）l外周血外周血WBC总数及淋巴细胞比例增高：传单及肾综合征出血热总数及淋巴细胞比例增高：传单及肾综合征出血热l外周血外周血WBC总数及嗜酸性细胞比例增高：药物疹、寄生虫感染总数及嗜酸性细胞比例增高：药物疹、寄生虫感染l外周血外周血WBC正常或降低：传单和肾综合征出血热以外的病毒感染正常或降低：传单和肾综合征出血热以外的病毒感染图图发发疹疹待待查查诊诊断断程程序序图图麻疹麻疹Measles 概述概述由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病传染性极强传染性极强临床特征是发热、上呼吸道和眼结膜炎临床特征是发热、上呼吸道和眼结膜炎症、症、口腔麻疹黏膜斑及全身性皮肤斑口腔麻疹黏膜斑及全身性皮肤斑丘疹丘疹疫苗接种可有效预防本病疫苗接种可有效预防本病治疗主要有综合对症和预防多种并发症治疗主要有综合对症和预防多种并发症病原学病原学麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒属，球形或丝状麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒属，球形或丝状直径直径100250 nm，核心含单股负链，核心含单股负链RNA与核心蛋与核心蛋白组成的核衣壳，囊膜上有血凝素（白组成的核衣壳，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素）及溶血素（HL），但无神经氨酸酶），但无神经氨酸酶麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定在细胞培养中，被感染细胞相互融合形成多核巨细在细胞培养中，被感染细胞相互融合形成多核巨细胞，胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体胞，胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体抵抗力不强，热、紫外线和常用消毒剂能灭活，耐抵抗力不强，热、紫外线和常用消毒剂能灭活，耐干燥和寒冷干燥和寒冷图图 麻疹病毒麻疹病毒M 蛋白蛋白螺旋状核衣壳螺旋状核衣壳（RNA和和N蛋白）蛋白）HN/H/G 糖蛋白突起糖蛋白突起多聚酶多聚酶 脂质双层包膜脂质双层包膜 F糖蛋白突起糖蛋白突起图图 麻疹病毒结构麻疹病毒结构多形性多形性传染源传染源病人为惟一传染源病人为惟一传染源鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒发病前发病前2日（潜伏期末）至出疹后日（潜伏期末）至出疹后5日日均有传染性，以前驱期传染性最强均有传染性，以前驱期传染性最强尿中也可排出病毒且持续数日尿中也可排出病毒且持续数日传播途径传播途径主主要要藉藉飞飞沫沫气气溶溶胶胶直直接接传播传播也可通过也可通过密切接触密切接触传播传播通通过过衣衣物物、用用具具、玩玩具具等等间间接接途途径径传传播播的的可可能能性小性小人群易感性人群易感性普遍易感，易感者感染后普遍易感，易感者感染后90%以上发病以上发病麻麻疹疹病病后后免免疫疫力力持持久久，二二次次发发病病者者极极少少见见成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力68个个月月婴婴儿儿因因自自母母体体获获得得抗抗体体故故很很少少患病患病流行特征流行特征地区地区：全球分布：全球分布季节季节：冬、春为主，高峰推迟：冬、春为主，高峰推迟强度强度：逐渐减弱：逐渐减弱周期周期：渐不明显或消失：渐不明显或消失年龄年龄：儿童发病多，发病年龄后移：儿童发病多，发病年龄后移图图 估计全球因麻疹而死亡的病例数：估计全球因麻疹而死亡的病例数：1 000 000/年年发病机制发病机制麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时致敏殖时致敏T、B淋巴细胞淋巴细胞致敏致敏T细胞与受麻疹病毒感染的血管内皮细胞与受麻疹病毒感染的血管内皮细胞和其他组织的上皮细胞相互作用，细胞和其他组织的上皮细胞相互作用，引起迟发型变态反应，造成细胞损害及引起迟发型变态反应，造成细胞损害及局部炎症局部炎症麻疹病毒麻疹病毒呼吸道黏膜及眼结膜呼吸道黏膜及眼结膜引流淋巴结病毒增殖引流淋巴结病毒增殖 初次病毒血症 单核单核吞噬细胞系统吞噬细胞系统第2次病毒血症 病毒散布全身病毒散布全身发热及卡他性炎症发热及卡他性炎症麻疹黏膜斑出现出现 皮疹出现出现全身皮疹出齐全身皮疹出齐 发热减退发热减退皮疹开始消退皮疹开始消退 皮疹尽退皮疹尽退留留浅褐色色素斑 糠麸样脱屑病理改变病理改变基本病变基本病变多核巨细胞、上皮巨细胞多核巨细胞、上皮巨细胞嗜酸性包涵体嗜酸性包涵体l呼吸道病变呼吸道病变黏膜炎症黏膜炎症间质性肺炎间质性肺炎麻疹巨细胞肺炎（麻疹巨细胞肺炎（Hechts giant pneumonia）少数病例可有脑脊髓膜炎，严重病例肝、心、少数病例可有脑脊髓膜炎，严重病例肝、心、肾也可伴有混浊肿胀及脂肪变性肾也可伴有混浊肿胀及脂肪变性麻疹和免疫麻疹和免疫体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫非特异性免疫非特异性免疫免疫力持久的原因免疫力持久的原因原发性硬化性全脑炎（原发性硬化性全脑炎（SSPE）临床表现临床表现潜潜伏伏期期：618 日日，平平均均10 日日。曾曾接接受受被动或者主动免疫者，可延至被动或者主动免疫者，可延至34周周典典型型经经过过；分分三三期期，即即前前驱驱期期、出出疹疹期期和和恢复期。病程约恢复期。病程约1014 日日非典型表现非典型表现：轻型、重型、成人、异型：轻型、重型、成人、异型临床表现（口诀）临床表现（口诀）民间俗称民间俗称“庄家庄家”，意为轮流坐庄，意为轮流坐庄 民间总结本病病程分期为民间总结本病病程分期为“烧（发热）三天，烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对应了，正好对应了前驱期、出疹期和恢复期三期前驱期、出疹期和恢复期三期具体过程为具体过程为“三齐四透五退七尽三齐四透五退七尽”民间总结麻疹面容为民间总结麻疹面容为“一把鼻子，一把泪一把鼻子，一把泪”图图 麻疹的临床过程麻疹的临床过程Mims,Playfair,Roitt,Wakelin and Williams(1993)Med Microbiol前驱期前驱期发热发热（3839）、不适及全身症状、不适及全身症状眼眼部部症症状状：畏畏光光、流流泪泪、眼眼结结合合膜膜充充血血、眼眼睑浮肿、眼分泌物增多睑浮肿、眼分泌物增多上上呼呼吸吸道道症症状状：鼻鼻塞塞、流流涕涕、喷喷嚏嚏、咽咽部部充充血、不适及咳嗽血、不适及咳嗽少少数数在在病病初初12 日日内内在在颈颈、胸胸部部出出现现类类似似玫玫瑰瑰疹疹、风风疹疹或或猩猩红红热热样样皮皮疹疹，数数小小时时即即消消失，称麻疹前驱疹失，称麻疹前驱疹麻疹黏膜斑（麻疹黏膜斑（Kopliks spot）麻疹黏膜斑（麻疹黏膜斑（Kopliks spots）时间时间：发热第：发热第23 日出现，持续日出现，持续23 日日部部位位：双双侧侧近近第第一一臼臼齿齿的的颊颊黏黏膜膜上上，12 日日内内迅迅速速增增加加，相相互互融融合合，可可见见于于颊颊、唇唇、龈龈黏膜黏膜形形态态：0.51 mm 针针尖尖大大小小灰灰白白色色斑斑点点，微隆起，周围有红晕微隆起，周围有红晕图图 Kopliks spots出疹期出疹期皮疹皮疹 l时间时间：第：第34病日，少数第病日，少数第27病日出疹病日出疹l顺序顺序：耳后及发际：耳后及发际额、面、颈部额、面、颈部躯干及四躯干及四肢肢手掌、足底，手掌、足底，25日出齐日出齐l特点特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等，：初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间皮肤正常，渐后疹数增多、融合皮肤正常，渐后疹数增多、融合呈暗红色，少数呈出血性皮疹呈暗红色，少数呈出血性皮疹出疹期出疹期l全全身身毒毒血血症症状状加加重重，体体温温达达40，眼眼部部及及呼吸道症状加剧呼吸道症状加剧l全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结及及肝肝脾脾轻轻度度肿肿大大，肺肺部部可可闻及湿性啰音闻及湿性啰音l胸胸部部X线线检检查查：轻轻重重不不等等弥弥漫漫性性肺肺部部浸浸润润改变或肺纹理增多改变或肺纹理增多图图麻疹出疹期皮疹麻疹出疹期皮疹图图 麻疹巨细胞性肺炎麻疹巨细胞性肺炎Murray et al.Medical Microbiology 恢复期恢复期出出疹疹35日日后后，体体温温下下降降，全全身身症症状状减减轻轻、消消失失，皮皮疹疹按按出出疹疹顺顺序序消消退退，留留浅浅褐褐色色色色素素斑斑，伴伴糠糠麸样脱屑，持续麸样脱屑，持续12周周恢复期恢复期一般恢复较快一般恢复较快T细胞免疫反应起重要作用细胞免疫反应起重要作用无丙种球蛋白血症患者仍可恢复无丙种球蛋白血症患者仍可恢复T细胞缺陷：可能无皮疹，细胞缺陷：可能无皮疹，病情严重甚至病情严重甚至致死致死成人患者病情可能较重成人患者病情可能较重非典型麻疹非典型麻疹轻型：多见于有部分免疫力者轻型：多见于有部分免疫力者重型：中毒性，休克性，出血性重型：中毒性，休克性，出血性成人麻疹成人麻疹异型麻疹异型麻疹成人麻疹成人麻疹病病情情重重，缺缺乏乏呼呼吸吸道道和和眼眼部部症症状状，发发热热持续持续28 日，热型不规则日，热型不规则麻疹黏膜斑常见，不典型，持续时间长麻疹黏膜斑常见，不典型，持续时间长皮疹粗大、密集、融合，皮疹粗大、密集、融合，可为出血性可为出血性肝损害发生率较高肝损害发生率较高孕妇患麻疹可致流产、早产和死胎孕妇患麻疹可致流产、早产和死胎并发症少见，预后良好并发症少见，预后良好并发症并发症支气管肺炎支气管肺炎心肌炎心肌炎喉炎喉炎肠炎肠炎脑炎、脑脊髓膜炎脑炎、脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎麻疹脑炎麻疹脑炎发生率：发生率：1/1 000 例例后果后果耳聋耳聋癫痫发作癫痫发作精神异常精神异常实验室检查实验室检查血象血象：白细胞总数减低，淋巴细胞：白细胞总数减低，淋巴细胞 相对增加相对增加早期诊断早期诊断：分泌物沉渣检多核巨细：分泌物沉渣检多核巨细 胞和病毒抗原胞和病毒抗原血清学检查血清学检查：特异性抗体：特异性抗体病毒分离病毒分离：一般不做：一般不做诊诊 断断易感者易感者麻疹病人接触史麻疹病人接触史临床表现和体征临床表现和体征实验室检查实验室检查鉴别诊断鉴别诊断风疹风疹幼儿急疹幼儿急疹药物疹药物疹猩红热猩红热传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症肠道病毒感染肠道病毒感染血清病血清病斑疹伤寒斑疹伤寒恙虫病恙虫病治疗治疗对症治疗对症治疗加强护理加强护理防治并发症防治并发症一般治疗一般治疗l呼吸道隔离至疹后五日呼吸道隔离至疹后五日l卧床休息，多饮水卧床休息，多饮水l空气流通，温度适宜空气流通，温度适宜l易消化和营养丰富食物易消化和营养丰富食物l保持皮肤及五官的清洁保持皮肤及五官的清洁对症治疗对症治疗高高热热酌酌用用退退热热药药，忌忌急急骤骤退退热热、冰冰水水或或酒精擦浴酒精擦浴咳嗽用祛痰止咳药，烦躁不安用镇静药咳嗽用祛痰止咳药，烦躁不安用镇静药全身中毒症状重短期应用皮质激素全身中毒症状重短期应用皮质激素体弱病重者可用丙种球蛋白体弱病重者可用丙种球蛋白重重型型患患者者有有出出血血倾倾向向者者可可输输入入新新鲜鲜血血或或血浆血浆中医中药中医中药并发症治疗并发症治疗麻疹肺炎麻疹肺炎心肌炎心肌炎喉炎喉炎肠炎肠炎脑炎或脑脊髓膜炎脑炎或脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎预防预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群图图 麻疹的免疫预防麻疹的免疫预防存在问题存在问题维生素维生素A缺乏缺乏黏膜防御能力降低黏膜防御能力降低低蛋白、低能量低蛋白、低能量免疫功能受损免疫功能受损缺乏抗生素缺乏抗生素不能有效治疗继发感染不能有效治疗继发感染预防接种不足预防接种不足缺少资金和人力、重视不缺少资金和人力、重视不足等足等卫生条件差卫生条件差风风疹疹Rubella概述概述病因：风疹病毒病因：风疹病毒传播途径：传播途径：呼吸道呼吸道潜伏期：潜伏期：1421日，平均日，平均18日日症状：症状：低热、喷嚏、流涕、咽病、咳嗽低热、喷嚏、流涕、咽病、咳嗽出疹：发症出疹：发症1 2日出疹，自面部一日内蔓日出疹，自面部一日内蔓延至全身，淡红色斑丘疹，延至全身，淡红色斑丘疹，3日内消退日内消退治疗：隔离，无需特殊治疗治疗：隔离，无需特殊治疗临床上总结本病特点为：临床上总结本病特点为：“1日麻疹，日麻疹，2日猩红热，日猩红热，3日退疹日退疹”，故称为三日麻疹，又称德国麻疹，故称为三日麻疹，又称德国麻疹临床上以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大尤其是枕临床上以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大尤其是枕后淋巴结肿大为特点后淋巴结肿大为特点孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果缓和胎儿畸形等严重后果对于无皮疹性风疹靠临床难以诊断，检测风疹抗体对于无皮疹性风疹靠临床难以诊断，检测风疹抗体（IgM或或IgG）可确诊）可确诊 临床表现临床表现风疹风疹孕妇风疹孕妇风疹猩红热猩红热Scarlet Fever概述概述A组组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑疹、疹后脱屑链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹）热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹）病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症病原学（病原学（1）病原体：病原体：A组组型溶血性链球菌型溶血性链球菌形态：革兰染色阳性（形态：革兰染色阳性（G+)。有荚膜，无运动力、。有荚膜，无运动力、芽胞或鞭毛芽胞或鞭毛培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血（型溶血）型溶血）分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（C）分）分19个组，个组，A组根据表面抗原组根据表面抗原M分为分为80个血清型个血清型抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一般消毒剂抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。在痰及脓液中可生存数周敏感。在痰及脓液中可生存数周病原学（病原学（2）毒力：毒力：M蛋白蛋白对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用M蛋白和细菌荚膜蛋白和细菌荚膜抗吞噬抗吞噬脂壁酸（脂壁酸（LTA)亲和力、黏附于人的上皮细胞亲和力、黏附于人的上皮细胞红疹毒素和酶类红疹毒素和酶类红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细胞功能及触发细胞功能及触发Schwartznan反应反应链激酶、道激酶链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固溶解血块或阻止血浆凝固透明质酸酶、扩散因子透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散利于细菌在组织内扩散溶血素溶血素O及及S对白细胞和血小板有毒性对白细胞和血小板有毒性流行病学（流行病学（1 1）传染源传染源：病人和带菌者：病人和带菌者传播途径传播途径 空气飞沫传播为主空气飞沫传播为主 破损皮肤及产道破损皮肤及产道易感人群：人群普遍易感易感人群：人群普遍易感流行病学（流行病学（2）流行特征流行特征 全年发病全年发病 冬春季多见冬春季多见 各年龄组均可发病各年龄组均可发病 515岁高发年龄组岁高发年龄组 近年发病趋于轻型化近年发病趋于轻型化l 原因原因早期应用抗生素早期应用抗生素链球菌变异链球菌变异人体抵抗力增强人体抵抗力增强图图 A组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病A组溶血链球菌组溶血链球菌侵侵入入咽峡炎咽峡炎菌菌血血症症猩红热猩红热皮肤化脓感染皮肤化脓感染中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎鼻窦炎鼻窦炎淋巴结炎淋巴结炎脑膜炎脑膜炎.迁徙脓肿迁徙脓肿.肺炎肺炎风湿热风湿热肾炎肾炎主要病理损害主要病理损害l感染化脓病变感染化脓病变 咽部、扁桃体充血、水咽部、扁桃体充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出形成肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出形成化脓性病灶化脓性病灶l中毒性病变中毒性病变 皮疹及全身中毒症状，如皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克发热、头痛、休克l 变态反应病变变态反应病变 病程病程23周，少数病人周，少数病人出现急性肾小球肾炎、风湿性全心炎、出现急性肾小球肾炎、风湿性全心炎、风湿性关节炎风湿性关节炎l潜伏期潜伏期 17 日，平均日，平均25 日日l典型病例起病急骤典型病例起病急骤l临床表现主要有发热、咽痛和全身临床表现主要有发热、咽痛和全身弥漫性红疹三大临床特征弥漫性红疹三大临床特征临床表现临床表现普通型猩红热普通型猩红热l 发热中毒症状发热中毒症状l 咽峡炎咽峡炎l 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑图图猩红热皮疹猩红热皮疹图图 口周苍白圈口周苍白圈杨梅舌杨梅舌草莓舌草莓舌图图 杨梅舌和草莓舌杨梅舌和草莓舌图图 帕氏线帕氏线特殊类型猩红热特殊类型猩红热l 脓毒型猩红热脓毒型猩红热l 中毒性猩红热中毒性猩红热l 外科型或产科型猩红热外科型或产科型猩红热猩红热并发症猩红热并发症l化脓性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、非化化脓性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、非化脓性关节炎脓性关节炎l中毒性心肌炎、中毒性肝炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎l病程病程23周并发风湿性关节炎、风湿性周并发风湿性关节炎、风湿性全心炎、急性肾小球肾炎全心炎、急性肾小球肾炎实验室检查实验室检查血常规血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞：白细胞总数增高，中性粒细胞常在常在80%以上以上尿常规尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型：注意尿蛋白、红细胞及管型细菌学检查细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物：咽拭子或其他病灶分泌物培养有培养有型溶血性链球菌生长。免疫荧光型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断法快速诊断诊断诊断常规检查常规检查 -血、尿、咽拭子涂片检查血、尿、咽拭子涂片检查流行季节当地有同类病例发生流行季节当地有同类病例发生临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹鉴别诊断鉴别诊断l 白喉白喉l 金黄色葡萄菌感染金黄色葡萄菌感染l 麻疹麻疹l 风疹风疹l 药物疹药物疹治疗治疗一般治疗一般治疗 急性期卧床休息，呼吸道隔离，注意口急性期卧床休息，呼吸道隔离，注意口腔卫生腔卫生病原治疗病原治疗 首选青霉素首选青霉素80万万IU，68 h/次，肌注，次，肌注，疗程疗程710 日；儿童日；儿童2040万万IU/（Kg日），日），24 次次/日，肌注；对青霉素过日，肌注；对青霉素过敏者选用红霉素，螺旋霉素，头孢类抗敏者选用红霉素，螺旋霉素，头孢类抗生素生素预防预防病人隔离治疗病人隔离治疗6 日，有化脓并发症者隔离日，有化脓并发症者隔离至痊愈至痊愈接触者医学观察接触者医学观察7 日日儿童机构有本病流行时，对有咽峡炎，扁儿童机构有本病流行时，对有咽峡炎，扁桃体炎者，按猩红热治疗桃体炎者，按猩红热治疗流行季节应避免到人群集中的公共场所流行季节应避免到人群集中的公共场所水痘水痘-带状疱疹带状疱疹Varicella-Zoster病原学（病原学（1 1）水痘水痘-带状疱疹病毒（状疱疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）DNA病毒，属疱疹病毒科病毒，属疱疹病毒科（Herpetovirus）病毒呈球形，直径病毒呈球形，直径180nm 200nm核心核心为线形双形双链DNA（125kb），由），由162个壳个壳粒粒组成的立体成的立体对称称20面体核衣壳包裹，外面体核衣壳包裹，外层为针状脂蛋白囊膜状脂蛋白囊膜 图图 水痘水痘-带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（VZVVZV）电子显微镜照片）电子显微镜照片 单一血清型单一血清型 病毒只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖病毒只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖 体外抵抗力弱，不耐酸和热，室温下体外抵抗力弱，不耐酸和热，室温下60min、pH小于小于6.2或大于或大于7.8条件下即可灭活，对乙醚条件下即可灭活，对乙醚敏感敏感 病原学（病原学（2 2）流行病学（流行病学（1）传染源传染源病人：病人：是惟一是惟一传传染源染源 水痘水痘传传染性极染性极强强，带状疱疹病人传染性相对带状疱疹病人传染性相对较小较小 传播途径传播途径空气飞沫传播空气飞沫传播直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播 输输血血传传播播/孕孕妇妇分娩前分娩前6日患水痘可感染胎儿日患水痘可感染胎儿 易感人群：普遍易感，病后免疫力持久易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征流行特征水痘冬春季节小流行，水痘冬春季节小流行，59岁儿童岁儿童带状疱疹多见于成人带状疱疹多见于成人有慢性疾病及免疫缺陷者有慢性疾病及免疫缺陷者 流行病学（流行病学（2）病毒经上呼吸道、口腔、结膜侵入病毒经上呼吸道、口腔、结膜侵入 局部黏膜细胞及引流淋巴结内复制局部黏膜细胞及引流淋巴结内复制分批入血分批入血病毒血症病毒血症 皮肤、组织器官病变皮肤、组织器官病变 脊髓后根神脊髓后根神经节经节 颅颅神神经经的感的感觉觉神神经节经节潜伏潜伏 分批水痘皮疹分批水痘皮疹 （免疫低下）（免疫低下）（刺激因素）（刺激因素）全身播散全身播散 带状疱疹带状疱疹（反复发病）（反复发病）发病机制（发病机制（1）VZV初次感染表初次感染表现为现为水痘，表水痘，表现为现为分批出分批出现现的皮的皮肤黏膜的肤黏膜的皮疹，清除病毒，皮疹，清除病毒，获得永久免疫获得永久免疫水痘痊愈后，水痘痊愈后，VZV病毒可潜伏在感病毒可潜伏在感觉觉神神经节经节内，内，在中老年期在中老年期易被激活易被激活引起引起带带状疱疹、状疱疹、慢性潜伏性慢性潜伏性感染感染患水痘后患水痘后仍可反复发生带状疱疹仍可反复发生带状疱疹，体内高效价抗体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒或阻止体不能清除潜伏的病毒或阻止VZV激活激活发病机制（发病机制（2）病理生理（病理生理（1）表皮棘细胞表皮棘细胞 （气球样变性、肿胀、渗出）（气球样变性、肿胀、渗出）疱疱 疹疹 （周边和基底部血管扩张，单核巨核细胞周边和基底部血管扩张，单核巨核细胞 浸润疱疹上皮细胞脱落）浸润疱疹上皮细胞脱落）泡液变浊泡液变浊结结 痂痂图图 水痘皮肤病变水痘皮肤病变A 表皮内水疱表皮内水疱 B 多核巨细胞多核巨细胞 A 表皮内大泡表皮内大泡 B 真皮真皮免疫功能缺陷免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多组织器：水痘易全身播散，多组织器官有病损，食管、心、肝、肺、脑、肾、肠、官有病损，食管、心、肝、肺、脑、肾、肠、胰、肾上腺等胰、肾上腺等并发水痘脑炎并发水痘脑炎：脑水肿、点状出血和脑血管：脑水肿、点状出血和脑血管淋巴细胞套状浸润淋巴细胞套状浸润病理生理（病理生理（2）临床表现临床表现潜伏期：潜伏期：1024日，一般为日，一般为1416日日前驱期：前驱期：低热、头痛、无力、食欲减退低热、头痛、无力、食欲减退 婴幼儿常无症状婴幼儿常无症状水痘皮疹特点水痘皮疹特点呈向心性分布呈向心性分布发病即起疹，分批出现发病即起疹，分批出现同一部位可见斑（疹）、丘（疹）、同一部位可见斑（疹）、丘（疹）、疱（疹）及结痂（疱（疹）及结痂（“四代同堂四代同堂”）l先出现于躯干、四肢近端、头面部先出现于躯干、四肢近端、头面部躯干皮疹最多，四肢远端较少躯干皮疹最多，四肢远端较少部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛向心分布向心分布水痘特点（水痘特点（1）红斑疹红斑疹 数小时数小时 丘疹丘疹 数小时数小时 疱疹疱疹 数日数日 结痂结痂皮疹分批出现，同一部位四种疹型可同时存在皮疹分批出现，同一部位四种疹型可同时存在表浅，似露珠水滴，直径表浅，似露珠水滴，直径35mm，壁薄易破，周围，壁薄易破，周围有红晕，疱液初透明，数小时后变为混浊有红晕，疱液初透明，数小时后变为混浊瘙痒使患者烦躁不安瘙痒使患者烦躁不安12日后疱疹从中心开始干枯，周围皮肤红晕消失，再日后疱疹从中心开始干枯，周围皮肤红晕消失，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕经数日痂皮脱落，一般不留疤痕图图水痘形态水痘形态水痘为自限性疾病，约水痘为自限性疾病，约10日左右自愈日左右自愈儿童儿童症状及皮疹均较轻症状及皮疹均较轻成人及婴儿成人及婴儿病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，易并发水痘肺炎周，易并发水痘肺炎 免疫功能低下者免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高热及易形成播散性水痘，病情重，高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高犯，病死率极高 妊娠早期妊娠早期感染水痘可能引起胎儿畸形感染水痘可能引起胎儿畸形 水痘特点（水痘特点（2）水痘肺炎水痘肺炎 发生率发生率4%，多见于成年人（占，多见于成年人（占20%）表现为咳嗽、呼吸困难和发热，常出现发绀、咯表现为咳嗽、呼吸困难和发热，常出现发绀、咯血、胸痛血、胸痛胸部胸部X线片示两肺点片状阴影，主要分布于支气线片示两肺点片状阴影，主要分布于支气管周围，也可出现胸腔积液和肺门淋巴结肿大管周围，也可出现胸腔积液和肺门淋巴结肿大随着皮疹的恢复，肺炎减轻，但肺功能恢复需数随着皮疹的恢复，肺炎减轻，但肺功能恢复需数周时间周时间 VZV脑炎脑炎发生率为发生率为12，病死率约为，病死率约为5%，出疹后的第，出疹后的第38日日发热，剧烈头痛及呕吐，颈部抵抗，脑膜刺激征阳性，发热，剧烈头痛及呕吐，颈部抵抗，脑膜刺激征阳性，深反射亢进等急性脑膜脑炎表现深反射亢进等急性脑膜脑炎表现部分患者渐进性加重，出现兴奋、昏睡、共济失调、惊部分患者渐进性加重，出现兴奋、昏睡、共济失调、惊厥等，根据神经受损部位不同而出现相应表现厥等，根据神经受损部位不同而出现相应表现部分可出现格林部分可出现格林-巴利综合征（巴利综合征（Guillain-Barre syndrome）和）和Reye综合征（综合征（Reyes syndrome）脑脊液：淋巴细胞及蛋白质含量升高，糖和氯化物正常脑脊液：淋巴细胞及蛋白质含量升高，糖和氯化物正常多数患者多数患者710日体温恢复正常，日体温恢复正常，12月神经功能障碍逐月神经功能障碍逐渐恢复，渐恢复，10%患者有神经系统后遗症患者有神经系统后遗症带状疱疹带状疱疹 带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，很少超过躯干中线很少超过躯干中线发疹前发疹前25日局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局日局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适红斑红斑 丘疹丘疹 水疱水疱 结痂结痂成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正常常5 8日后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最日后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂后干燥结痂第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程约一般不留疤痕，病程约24周周图图 带状疱疹带状疱疹带状疱疹特殊表现带状疱疹特殊表现可可发发生于任何生于任何感觉神经分布区，脊神经胸段最常见感觉神经分布区，脊神经胸段最常见 三叉神三叉神经经第一支亦常受侵犯第一支亦常受侵犯偶可侵入第偶可侵入第V、VIII、IX和和X对颅对颅神神经经而出而出现现面面瘫瘫、听、听力力丧丧失、眩失、眩晕晕、咽部皮疹或咽喉麻痹、咽部皮疹或咽喉麻痹 黏膜带状疱疹可侵犯眼、口腔、阴道和膀胱黏膜黏膜带状疱疹可侵犯眼、口腔、阴道和膀胱黏膜 免疫缺陷时，病毒可侵袭脊髓而出现肢体瘫痪、膀免疫缺陷时，病毒可侵袭脊髓而出现肢体瘫痪、膀胱功能障碍、排泄困难，偶可引起脑炎和脑脉管炎胱功能障碍、排泄困难，偶可引起脑炎和脑脉管炎 实验室检查实验室检查lWBC：正常或稍高：正常或稍高疱疹刮片疱疹刮片：疱疹基底组织涂片，：疱疹基底组织涂片，HE染色见胞核内包染色见胞核内包涵体涵体病毒分离病毒分离：疱疹液接种人胚纤维母细胞：疱疹液接种人胚纤维母细胞抗体检测抗体检测：VZV IgM抗体抗体PCR检测检测：早期呼吸道上皮细胞或血白细胞中：早期呼吸道上皮细胞或血白细胞中VZV DNA，阳性率，阳性率60%70%少见少见主要见于免疫抑制者主要见于免疫抑制者主要并发症主要并发症-肺炎肺炎-水痘脑炎水痘脑炎-水痘肝炎水痘肝炎并发症并发症图图 水痘肺炎水痘肺炎图图 水痘肺炎（水痘肺炎（1周后）周后）图图 水痘肺炎恢复后钙化点水痘肺炎恢复后钙化点天花天花 丘疹样荨麻疹丘疹样荨麻疹 多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现为红色丘疹，顶端有见于四肢，可分批出现为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，周围无红晕，不结痂。小水痘，壁较坚实，周围无红晕，不结痂。鉴别诊断鉴别诊断 水痘自限性，预后良好水痘自限性，预后良好免疫低下或缺陷时感染易播散免疫低下或缺陷时感染易播散全身多组织器官播散者病死率为全身多组织器官播散者病死率为7%预预 后后一般治疗一般治疗 隔离与休息隔离与休息 -呼吸道和接触隔离呼吸道和接触隔离对症处理对症处理 -皮疹瘙痒可用含皮疹瘙痒可用含0.25%冰片的炉甘石洗冰片的炉甘石洗 剂局部涂擦剂局部涂擦 -避免因抓伤而继发细菌感染避免因抓伤而继发细菌感染 抗病毒治疗：适应证抗病毒治疗：适应证有免疫缺陷或应用免疫抑制剂的水痘和有免疫缺陷或应用免疫抑制剂的水痘和带状疱疹患者带状疱疹患者侵犯三叉神经第一支有可能播散至眼的侵犯三叉神经第一支有可能播散至眼的带状疱疹带状疱疹新生儿水痘新生儿水痘播散性水痘肺炎、脑炎等严重患者播散性水痘肺炎、脑炎等严重患者阿昔洛韦阿昔洛韦（无环鸟苷（无环鸟苷acyclovir,ACV）：为）：为首选首选 -每次每次200 mg（800mg带状疱疹），每日带状疱疹），每日5次口服次口服 -或或 1012.5mg/kg静脉滴注，静脉滴注，q8h，疗程，疗程7日日 -免疫抑制患者需静脉给药免疫抑制患者需静脉给药 其他核苷类似物其他核苷类似物 -泛昔洛韦（泛昔洛韦（fanciclovir,FAV）-更昔洛韦（更昔洛韦（ganciclovir,GCV）-干扰素干扰素：100万万IU，皮下注射，皮下注射 -早期使用能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复早期使用能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复抗病毒治疗：药物抗病毒治疗：药物 并发症治疗并发症治疗 皮肤皮肤继发继发感染感染 可加用抗菌可加用抗菌药药物物脑脑炎炎脑脑水水肿肿 应应脱水治脱水治疗疗肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素 致病毒播散，不宜致病毒播散，不宜应应用用 -病程后期水痘已病程后期水痘已结结痂，若并痂，若并发发重症肺炎或重症肺炎或脑脑炎，中炎，中 毒症状重，病情危重者可酌情使用毒症状重，病情危重者可酌情使用眼部眼部带带状疱疹状疱疹：除除应应用抗病毒治用抗病毒治疗疗外，亦可用外，亦可用阿昔洛阿昔洛韦韦眼眼药药水滴眼，并用阿托品水滴眼，并用阿托品扩扩瞳，以防瞳，以防虹膜黏虹膜黏连连 管理传染源管理传染源一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出一般水痘患者应在家隔离治疗至疱疹全部结痂或出疹后疹后7日日带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇带状疱疹患者不必隔离，但应避免与易感儿及孕妇接触接触 切断传播途径切断传播途径重视通风换气，避免与急性期病人接触重视通风换气，避免与急性期病人接触 保护易感人群保护易感人群 被动免疫用水痘带状疱疹免疫球蛋白（被动免疫用水痘带状疱疹免疫球蛋白（VZIG）5ml肌肉注射，最好在接触后肌肉注射，最好在接触后72h内使用