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各护理级别收费标准及服务内容约定协议

一、自理型：（在原住宿条件未改善的基础上收费）
自理型（包括送开水、送饭、洗衣服）
自理型：1300元（1、8、9幢）
自理型：1250元（2、3、4、5、6、7幢）
餐费400
床位费300
服务管理费600
餐费400
床位费250
服务管理费600

改善过后的房间配备增加有空调、有线电视、热水供应，床位费收取600元/月）

二、介助型：在自理型的服务内容基础上，增加如下服务内容：行动不便安全协管、老年痴呆（轻度）安全协管、指导提醒服药、提醒大小便、协助洗澡洗脸洗脚、医护查房健康管理服务（每月3~5次），服务管理费收取1600元/月，餐费收取400元/月，改善前的住房条件共计2300元/月（或2250元/月）。入住改善过后的房间，床位费收取600元/月，共计2600元/月。

三、介护型：在介助型的服务内容基础上，增加如下服务内容：早晚穿脱衣裤、喂饭、扶到卫生间大小便、老年痴呆（中度）安全协管、喂药（能配合）、完全洗澡洗脸洗脚、医护查房健康管理服务（每周1~3次），服务管理费收取2500元/月，床位费收取600元/月，餐费收取400元/月，共计3500元/月。该护理级别全部入住改善后的房间。

四、医疗护理型：在介护型的服务内容基础上，增加如下服务内容：大小便失禁清理、更换尿裤、老年痴呆（重度）安全协管、喂药（不能配合）、卧位翻身、医护查房健康管理服务（每周3~6次），共收取4500元/月（包括床位费、服务管理费，但不包括餐费）。营养餐费的标准在600~900元/月之间，具体收费另行约定。该护理级别需要签署《医疗护理服务协议》后入住台州路桥朗高护理院。

测血糖、打胰岛素、各种导管护理、创口换药等医疗服务项目的收费具体参照国家医疗服务收费标准执行；

代购药品、加工流质和压疮护理服务等另行收取费用（服务价格面议）；

凡是需要增加生活护理服务协助的（除了送水、送饭和洗衣服外），全部纳入介助型给予提供服务。

凡是需要喂饭、喂药（能配合）、完全帮助洗澡的，全部纳入介护型给予提供服务。

凡是有大便失禁、喂药不能配合、卧位翻身的，全部纳入医疗护理型给予提供服务；

本院的所有护理服务内容中，高护理级别的护理服务内容涵盖了低护理级别的护理服务内容。
以上护理级别分型及相关收费标准本人已充分了解，依据《日常生活活动能力评估表》，应确定为 护理级别。
现自愿选择 护理级别的服务，经委托人、入住老人与院方代表共同协商，约定从即日起的前15天为试住期，若在试住期表现出该入住老人不符合所选的护理级别，则委托人必须要服从本院的护理级别变更调整或退住，现就具体服务内容的细则约定，达成一致协议如下：

调整后的收费为每月 元（小写） 元。

院方代表签名：

委托人签名：

年 月 日