黄嘌呤氧化酶.ppt

第七篇第七篇 内分泌系统疾病内分泌系统疾病 学时数：学时数：1 1学时学时 恩施州中心医院内分泌内科恩施州中心医院内分泌内科 张敏张敏（Hyperuricemia and goutHyperuricemia and gout）第二十六章第二十六章高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风讲授目的和要求讲授目的和要求讲授目的和要求讲授目的和要求l（一）掌握：痛风的定义，临床表现、实验室检查和其他（一）掌握：痛风的定义，临床表现、实验室检查和其他检查，痛风的诊断，痛风的预防和治疗。检查，痛风的诊断，痛风的预防和治疗。l（二）熟悉：原发性痛风的发生原因，痛风的鉴别诊断。（二）熟悉：原发性痛风的发生原因，痛风的鉴别诊断。l（三）了解：嘌呤代谢和调节机制。（三）了解：嘌呤代谢和调节机制。注：标注注：标注的幻灯片内容为重点内容的幻灯片内容为重点内容内内内内 容容容容病因与发病机制病因与发病机制2 2临床表临床表 现现3 3诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 4 治治 疗疗5 5概概 念念1 1 定定定定 义义义义l痛风（痛风（GoutGout）：是嘌呤代谢紊乱和）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所或尿酸排泄障碍所致的一组慢性代谢性疾病。致的一组慢性代谢性疾病。临床表现为高尿酸血症临床表现为高尿酸血症 (hyperuricemia:(hyperuricemia:血尿酸高血尿酸高过正常范围过正常范围)，常出现尿酸盐结晶，常出现尿酸盐结晶(urate crystal)(urate crystal)沉积、关节炎和沉积、关节炎和(或或)肾病、肾结石等。肾病、肾结石等。内内内内 容容容容病因与发病机制病因与发病机制 2 2概概 念念1 1发病机制发病机制(pathogenesis)(pathogenesis)尿酸代谢尿酸代谢l来源：来源：外源性：食物中蛋白的核苷酸分解外源性：食物中蛋白的核苷酸分解内源性：嘌呤合成和核酸分解内源性：嘌呤合成和核酸分解 l排泄：排泄：肾脏：最主要，肾小管的再分泌肾脏：最主要，肾小管的再分泌肠道肠道20%20%80%80%一、原发性痛风一、原发性痛风(Primary gout)(Primary gout)（一）尿酸排泄减少：（一）尿酸排泄减少：肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。尿酸排泄障碍：尿酸排泄障碍：80%-90%80%-90%。（二）尿酸生成增多：（二）尿酸生成增多：限制嘌呤饮食限制嘌呤饮食5 5天后，每日尿酸天后，每日尿酸3.5mmol/L 3.5mmol/L（600mg/dl600mg/dl）。）。痛风：尿酸生成增多者痛风：尿酸生成增多者10%420mol/L 420mol/L（7mg/dl7mg/dl）女性女性350mol/L350mol/L（6mg/dl6mg/dl）应反复监测。应反复监测。实验室及其他检查实验室及其他检查控制目标：控制目标：SUASUA360umol/L360umol/L(对于有痛风发作的患者，对于有痛风发作的患者，SUASUA300umol/L)300umol/L)干预切干预切点点（二）、尿尿酸测定（二）、尿尿酸测定（三）、滑囊液或痛风石内容物检查：旋光显微镜，（三）、滑囊液或痛风石内容物检查：旋光显微镜，白细胞内双折光现象的尿酸盐结晶。白细胞内双折光现象的尿酸盐结晶。（四四）、X X线线检检查查：典典型型者者骨骨质质呈呈圆圆形形或或不不整整齐齐穿穿凿凿样样、虫蚀样或弧形、圆形骨质缺损。虫蚀样或弧形、圆形骨质缺损。（五）、（五）、CTCT、MRIMRI。痛风足痛风足X X片：大跗砋关节内侧面囊状皮质吸收，呈片：大跗砋关节内侧面囊状皮质吸收，呈“三叉戟三叉戟”样开口样开口内内内内 容容容容病因与发病机制病因与发病机制2 2临床表现临床表现3 3诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 4概概 念念1 1中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现。中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现。诱因、典型关节炎发作、尿酸结石、肾绞痛发作。诱因、典型关节炎发作、尿酸结石、肾绞痛发作。实验室检查：实验室检查：1 1、血尿酸增高；、血尿酸增高；2 2、尿酸盐结晶、尿酸盐结晶(关节滑囊液，关节滑囊液，痛风石痛风石)；3 3、受累关节、受累关节X X线；线；4 4、秋水仙碱诊断性治疗迅速显、秋水仙碱诊断性治疗迅速显效；效；诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.风湿性关节炎：大关节，游走性对称性风湿性关节炎：大关节，游走性对称性2.2.类风湿性关节炎：青年女性、小关节、梭形肿胀类风湿性关节炎：青年女性、小关节、梭形肿胀3.3.创伤性关节炎：多有创伤史，血尿酸不高创伤性关节炎：多有创伤史，血尿酸不高4.4.化脓性关节炎：原发感染或化脓病灶，关节液培养出致病菌，化脓性关节炎：原发感染或化脓病灶，关节液培养出致病菌，血尿酸不高血尿酸不高慢性关节炎期：慢性关节炎期：类风湿关节炎类风湿关节炎 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 假性痛风骨肿瘤鉴别：软骨钙化所致假性痛风骨肿瘤鉴别：软骨钙化所致。鉴别诊断鉴别诊断完整的痛风诊断完整的痛风诊断完整的痛风诊断完整的痛风诊断l病因诊断：原发或继发病因诊断：原发或继发l分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重l生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型l并发症：痛风石、肾脏病变并发症：痛风石、肾脏病变l合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等内内内内 容容容容病因与发病机制病因与发病机制2 2临床表现临床表现3 3诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 4治治 疗疗5 5概概 念念1 1治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标1 12 23 34 4急性期：急性期：迅速终止迅速终止关节炎发关节炎发作作间歇期、间歇期、慢性期：慢性期：血尿酸血尿酸360360 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L控制尿酸控制尿酸性肾病与性肾病与肾石病，肾石病，保护肾功保护肾功能能控制代谢综控制代谢综合征的其他合征的其他指标达标指标达标防治目的：防治目的：1 1、控制高尿酸血症；、控制高尿酸血症；2 2、迅速终止急性关节炎的发作；、迅速终止急性关节炎的发作；3 3、防止尿酸结石形成和肾功能损害、防止尿酸结石形成和肾功能损害预防和治疗预防和治疗1 1、控制总热量，限制高嘌呤食物、控制总热量，限制高嘌呤食物（如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制（如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等）；品、酵母等）；2 2、严禁饮酒；、严禁饮酒；3 3、适当运动；、适当运动；4 4、防止超重和肥胖；、防止超重和肥胖；（一）、一般治疗（一）、一般治疗5 5、增加尿酸排泄，尿量、增加尿酸排泄，尿量2000ml/d2000ml/d、不使用抑制尿酸排泄药：噻嗪类利尿药等；避免诱发因、不使用抑制尿酸排泄药：噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。素和积极治疗相关疾病等。1 1，绝对卧床休息，抬高患肢，绝对卧床休息，抬高患肢 2 2，药物：，药物：（1 1、秋水仙碱；、秋水仙碱；（2 2、非甾体抗炎药；、非甾体抗炎药；（3 3、糖皮质激素；、糖皮质激素；（4 4、碳酸氢钠、碳酸氢钠（二）、急性痛风性关节炎期的治疗（二）、急性痛风性关节炎期的治疗及早，足量，见效后逐渐减量及早，足量，见效后逐渐减量（1 1）、秋水仙碱（）、秋水仙碱（colchicinecolchicine）作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯三烯B4B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1-1。常用口服法：常用口服法：初始剂量初始剂量1mg1mg，0.5mg q1h/1mg q2h0.5mg q1h/1mg q2h，症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量第一日最大剂量6-8mg6-8mg，无明显改善，及时停药。，无明显改善，及时停药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。症状缓解，继续每次症状缓解，继续每次0.5mg0.5mg，tid-bidtid-bid，数天后停药。，数天后停药。（2 2）、非甾体抗炎药（）、非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶 活性，抑制前列腺素的合成。活性，抑制前列腺素的合成。注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。吲哚美辛；双氯芬酸吲哚美辛；双氯芬酸;布洛芬布洛芬;洛索洛芬分散片；洛索洛芬分散片；美洛昔康片美洛昔康片可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或 多种多种NSAIDNSAID，症状缓解渐减量，症状缓解渐减量，5-75-7天后停用。天后停用。不能耐受不能耐受NSAIDsNSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者或秋水仙碱或肾功能不全者（3 3）、糖皮质激素）、糖皮质激素特点：起效快、缓解率高，易出现症状特点：起效快、缓解率高，易出现症状“反跳反跳”现象。现象。泼尼松：起始剂量为泼尼松：起始剂量为20-30mg/d20-30mg/d，3737天后迅速减量或停用，疗程天后迅速减量或停用，疗程22周。周。（4 4）、碳酸氢钠）、碳酸氢钠 口服口服 或者或者 静滴静滴5%5%碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液 250ml 500ml iv drop qd250ml 500ml iv drop qd当尿当尿PH6.0PH6.0以下时，需碱化尿液。尿以下时，需碱化尿液。尿PH6.2-6.9PH6.2-6.9有利于尿酸盐有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，但尿结晶和从尿液排出，但尿PHPH7.07.0易形成草酸钙及其他类结石。易形成草酸钙及其他类结石。（三）、发作间歇期和慢性期处理（三）、发作间歇期和慢性期处理 治疗目的：治疗目的：维持血尿酸正常水平，维持血尿酸正常水平，增加尿酸的排泄，增加尿酸的排泄，抑制尿酸的生成。抑制尿酸的生成。（1 1）、排尿酸药）、排尿酸药 适应症：急性痛风复发，多关节受累，痛风石以及受适应症：急性痛风复发，多关节受累，痛风石以及受累关节出现影像学改变。累关节出现影像学改变。机理：抑制近端肾小管尿酸盐重吸收，增加尿酸排泄。机理：抑制近端肾小管尿酸盐重吸收，增加尿酸排泄。注意：注意：Ccr30ml/minCcr3.75mmol/24h3.75mmol/24h，不宜用。，不宜用。1 1、苯溴马隆（、苯溴马隆（benzbromaronebenzbromarone）商品名：利加利仙，）商品名：利加利仙，25-25-100mg100mg，每日，每日1 1次，不良反应轻，不影响肝肾功能。少数胃次，不良反应轻，不影响肝肾功能。少数胃肠道反应，过敏性皮炎。肠道反应，过敏性皮炎。2 2、丙磺舒（、丙磺舒（probenecidprobenecid，羧苯磺酮），羧苯磺酮）0.25g0.25g，每日，每日2 2次，次，5%5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激。的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激。3 3、磺砒酮（、磺砒酮（sulfinpyazonesulfinpyazone，苯磺唑酮）排尿酸作用较，苯磺唑酮）排尿酸作用较丙磺舒强。丙磺舒强。50mg-100mg50mg-100mg，bid-tidbid-tid，对胃粘膜有刺激。，对胃粘膜有刺激。（2 2）、抑制尿酸生成药物）、抑制尿酸生成药物 别嘌醇（别嘌醇（allopurinolallopurinol）机制：抑制黄嘌呤氧化酶。机制：抑制黄嘌呤氧化酶。适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。方法：方法：100mg bidqid100mg bidqid，血，血UA360mol/LUA360mol/L，减至维，减至维 持量。可与排尿酸药合用。持量。可与排尿酸药合用。不良反应：胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨不良反应：胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者。髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者。（四）、预防痛风急性发作（四）、预防痛风急性发作（四）、预防痛风急性发作（四）、预防痛风急性发作小剂量秋水仙碱和或小剂量秋水仙碱和或NSAIDsNSAIDs，连续使用，连续使用6 6月；无效或不能耐受月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6 6个月，个月，同时，持续降尿酸治疗同时，持续降尿酸治疗（五）、处理伴发疾病（五）、处理伴发疾病n 降压降压n降脂降脂n减肥减肥n提高胰岛素的敏感性提高胰岛素的敏感性n处理肾功能衰竭处理肾功能衰竭 （六）、无症状性高尿酸血症的治疗（六）、无症状性高尿酸血症的治疗 寻找高尿酸血症的病因和相关因素，利寻找高尿酸血症的病因和相关因素，利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。常等。预后预后 无肾功能损害及关节畸形者，经有效的无肾功能损害及关节畸形者，经有效的治疗可维护正常的生活和工作。有关节畸形治疗可维护正常的生活和工作。有关节畸形则影响生活质量，应予以相应的治疗。则影响生活质量，应予以相应的治疗。重点重点l名词解释：痛风，名词解释：痛风，HyperuricemiaHyperuricemial原发性痛风急性关节炎的鉴别诊断原发性痛风急性关节炎的鉴别诊断l原发性痛风的治疗原则原发性痛风的治疗原则后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field