2018-7-19如何辨别甲状腺结节良恶性.ppt

如何辨别甲状腺结节的良恶性1保定市第一中心医院保定市第一中心医院 张云良张云良案例一案例一患者女性，患者女性，5555岁，岁，9 9年前发现年前发现“甲状腺结节甲状腺结节”2.52.51.8cm1.8cm行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现“甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症”，长期口服，长期口服“左甲状腺素钠片左甲状腺素钠片”2 2年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增年前再次发现颈前一肿物，约红枣大小，因肿物逐渐增大就诊大就诊 甲状腺二次手术，术中发现甲状腺二次手术，术中发现“甲状腺解剖结构紊甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺右叶全切叶全切”。病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。和癌胚抗原仍明显增高，考虑甲状腺癌病灶残存。案例一案例一案例二案例二患者女性，患者女性，7474岁，发现甲状腺右叶结节岁，发现甲状腺右叶结节1010年年 ，2.82.81.6cm1.6cm，形态规整，边界清晰，每年复查，形态规整，边界清晰，每年复查1-21-2次，无次，无变化。变化。2018-52018-5月再次复查甲状腺结节月再次复查甲状腺结节2.72.71.7cm1.7cm，形态，形态尚尚规整，规整，边界边界欠欠清晰，同时血清降钙素增高清晰，同时血清降钙素增高。住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后住院后穿刺活检，诊断甲状腺髓样癌，顺利手术，术后降钙素正常。降钙素正常。主要内容背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理5背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理6主要内容我国甲状腺结节的发病率我国甲状腺结节的发病率18.6%18.6%1.滕卫平.2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.7甲状腺结节发病率（%）流行病学抽样调查研究：中国10城市15,181例社区居民（20岁）接受调查。10城市甲状腺结节总发病率为18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）。甲状腺结节的超声检出率为甲状腺结节的超声检出率为20%20%76%76%8 触诊检出率为触诊检出率为3%3%7%7%超声检出率为超声检出率为20%20%76%76%少数甲状腺结节为恶性 5%15%恶性甲状腺结节（甲状腺癌）85%95%良性甲状腺结节9韩国2011 年的发病率较 1993 年增高 15 倍，然而，死亡率并未明显增高；19972009 年，美国甲状腺癌的年发病率每年增加 6.6%，但 19882009 年美国男性患者死亡率每年有 0.8%的增加；20032011 年间我国甲状腺癌的发病率以每年 20%的速度显著增长；天津肿瘤医院甲状腺癌手术2006年764例，2016年5903例。甲状腺癌的流行病学 甲状腺癌增加的原因1、环境因素，电离辐射，肥胖；2、健康体检，影像技术的进步。3、穿刺活检技术的发展。日本核辐射后甲状腺癌患病情况背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理13主要内容甲状腺结节的分类甲状腺结节的分类14分类分类描述描述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡癌）未分化癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。甲状腺结节的评估要点甲状腺结节的评估要点15甲状腺结节良恶性鉴别甲状腺结节良恶性鉴别16病史病史1 1临床表现临床表现2 2辅助检查辅助检查3 3甲状腺结节恶性风险增加的因素甲状腺结节恶性风险增加的因素 头颈部辐射史头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2 2型、乳头状甲状腺型、乳头状甲状腺癌家族史癌家族史年龄年龄14 14 岁或岁或70 70 岁岁男性男性结节变大结节变大结节质硬结节质硬颈淋巴结病颈淋巴结病结节固定结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难18甲状腺结节良恶性鉴别：病史甲状腺结节良恶性鉴别：病史家族史性别既往史甲状腺结节男性甲状腺结节者 存在时间 变化情况甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史2.吴在德，吴肇汉.外科学M.人民卫生出版社，2008:298.19临床表现鉴别要点症状 多数甲状腺结节患者无症状 少数合并甲状腺功能异常 伴或不伴压迫症状：声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊：结节数目、大小、质地 颈部淋巴结触诊：淋巴结大小、质地、活动度甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现甲状腺结节良恶性鉴别：临床表现甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查甲状腺结节良恶性鉴别：辅助检查20u 实验室检查u 超声检查u FNABu 核素显像u 其他检查21实验室检查内容实验室检查内容甲状腺功能（T3/T4、TSH）甲状腺球蛋白（Tg）降钙素（Ct）22实验室检查实验室检查1 1：所有甲状腺结节患者均应检测血清：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSHTSH水平水平 所有甲状腺结节患者均应检测血清所有甲状腺结节患者均应检测血清TSHTSH水平。水平。23甲状腺结节患者甲状腺结节患者TSHTSH水平水平5.0mU/L5.0mU/L时，时，DTCDTC风险增加风险增加4.54.5倍倍血清TSH水平（mU/L）甲状腺癌检出率（%）4.Haymart MR,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93:809814.1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH水平。甲状腺结节患者TSH水平与分化型甲状腺癌（DTC）的相关性。实验室检查实验室检查2 2：甲状腺球蛋白与降钙素：甲状腺球蛋白与降钙素245.Costante G,et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:450455.检测项目临床意义指南建议Tg多种甲状腺疾病均可引起Tg水平升高不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性Ct血清Ct 100 pg/ml，提示甲状腺髓样癌（MTC）不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测指南推荐：指南推荐：超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性25所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。PET提示甲状腺结节什么情况下需要行超声检查？什么情况下需要行超声检查？26X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节甲状腺结节良恶性的超声鉴别甲状腺结节良恶性的超声鉴别 良性结节的超声特点良性结节的超声特点海绵状回声（结节内海绵状回声（结节内50%50%为纤细分隔的囊性结构）为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整囊性结节包膜光整大部分囊性结节（大部分囊性结节（50%50%）含胶质成分（强回声伴彗星尾）含胶质成分（强回声伴彗星尾征）征）结节边缘蛋壳样钙化结节边缘蛋壳样钙化恶性结节的超声特点恶性结节的超声特点乳头状癌乳头状癌 实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号 结节纵横比结节纵横比1 1 低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声结节伴边缘毛刺或分叶征 低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘 良性结节的超声改变良性结节的超声改变29纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积,呈海绵状改变，99.7%为良性结节30实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化颈部淋巴结异常超声征象颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变31超声检查小结超声检查小结32u 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。u 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。u 对触诊怀疑，或是X线、CT、MRI或PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。33FNABFNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。34FNABFNAB诊断诊断DTCDTC的敏感度达的敏感度达83%,83%,特异性为特异性为92%92%6.Carmeci C,et al.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%98%）特异度92%（72%100%）阳性预测率75%（50%96%）假阴性率5%（1%11%）假阳性率5%（0%7%）术前术前FNABFNAB会减少不必要的甲状腺结节手术会减少不必要的甲状腺结节手术357.Carpi A,et al.J Clin Oncol.,1996,14(5):1704-12.参数参数19721972年年19791979年年19801980年年19921992年年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%（35例）32.7%（158例）甲状腺结节甲状腺结节FNABFNAB指征指征36 直径1cm的甲状腺结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况 高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查18F-FDG PET显像阳性 实验室检查伴血清Ct水平异常升高37FNABFNAB不作为常规的情况不作为常规的情况 直径0.5 cm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检 甲状腺结节，合并以下情况 超声征象超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节 核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”38指南推荐：指南推荐：超声引导下超声引导下FNABFNAB 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。39超声引导下超声引导下FNABFNAB的取材成功率提高的取材成功率提高15%15%P P=0.0003=0.00038.AS Can,et al.BMC Research Notes 2008,1:12.1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。百分比FNABFNAB结果判定结果判定FNABFNAB结果结果结节为恶性结节为恶性的可能性的可能性可能的病变类型可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤40FNABFNAB小结小结41u FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92%。u 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。u 超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。42什么情况下适合行核素显像？什么情况下适合行核素显像？42 直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。43核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况核素显像可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况正常甲状腺显像 甲状腺失去正常形态 在甲状腺解剖部位可见 放射性浓集区 对侧叶未见显像或显像模糊 双侧叶内放射性分布均匀 未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区 甲状腺肿大，形态不完整 可见单一放射性分布稀疏区或缺损区异常核素显像的分类异常核素显像的分类44热结节温结节冷结节相关指南推荐：其他辅助检查相关指南推荐：其他辅助检查45 不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测。对于术前检查不能明确诊断的甲状腺结节，结合甲状腺穿刺和基因检测，可有效提高临床诊断的准确性甲状腺结节评估小结甲状腺结节评估小结46u 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。u 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。u 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。u 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理47主要内容良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理48手术治疗手术治疗2 2非手术治疗非手术治疗3 3随访随访1 1指南推荐：指南推荐：甲状腺良性结节的随访间隔为甲状腺良性结节的随访间隔为612个月49 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。颈部超声50随访内容随访内容病史采集体格检查随访中随访中FNABFNAB的适应证和提示结节恶变征象的适应证和提示结节恶变征象51 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。征象征象描述描述结节明显生长 结节体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难 结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象甲状腺超声结节形态变得不规则或边缘不清晰52u 多数甲状腺良性结节的随访间隔为612个月。u 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。u 体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。良性甲状腺结节随访小结良性甲状腺结节随访小结53指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗指南推荐：良性甲状腺结节手术治疗 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。良性甲状腺结节手术适应证良性甲状腺结节手术适应证54良性甲状腺结节手术治疗适应证良性甲状腺结节手术治疗适应证 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。55u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。uu 少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。良性甲状腺结节处理小结良性甲状腺结节处理小结56甲状腺结节的临床评估和处理流程图甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”57指南推荐：指南推荐：甲状腺结节术后甲减及时给予甲状腺结节术后甲减及时给予L-TL-T4 4 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。甲状腺癌术后甲状腺癌术后TSHTSH抑制治疗抑制治疗58 TSH部分抑制方案，L-T4口服TSH控制目标：0.40.6mU/L TSH完全抑制方案TSH控制目标：0.1mU/L甲状腺微小癌甲状腺微小癌 这这4 4种情况不能等种情况不能等可观察的微小癌可观察的微小癌 有明确的适应证有明确的适应证背景背景甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理62主要内容63特殊人群甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节妊娠妇女甲状腺结节妊娠妇女甲状腺结节64儿童甲状腺结节的特点儿童甲状腺结节的特点特点描述恶性结节比例恶性结节比例达20%恶性结节性质多灶性，伴淋巴转移和远处转移几率高恶性结节预后DTC长期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上复发率10%35%儿童甲状腺结节的评估建议儿童甲状腺结节的评估建议65 对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。66儿童甲状腺结节评估处理重点儿童甲状腺结节评估处理重点项目项目重点重点评估 慎行颈部CT检查 甲状腺核素显像的“热结节”要进一步评估 有MTC或MEN2型家族史者建议进行RET基因突变检测处理 恶性结节的治疗宜选择：全/近全甲状腺切除术+术后131I治疗 RET基因突变阳性者：可考虑预防性全甲状腺切除67妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点9.中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-371.项目项目重点重点评估 妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗处理 如结节为恶性，在妊娠36个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行68u 儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。u 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。u 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗。u 妊娠妇女如结节为恶性，在妊娠36个月做手术较为安全，否则应在产后择期进行。特殊人群甲状腺结节评估处理小结特殊人群甲状腺结节评估处理小结甲状腺结节评估与处理总结甲状腺结节评估与处理总结69u 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平、行颈部超声检查。术前评估甲状腺结节良恶性时，可行FNAB。结节直径1cm和血清TSH降低时可行核素显像。u 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗或非手术治疗。14岁以下儿童的甲状腺单个结节，1050是恶性。成年男性甲状腺内的单发结节。多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。沿海地区居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。儿童头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节应引起注意。何种情况怀疑恶性甲状腺结节何种情况怀疑恶性甲状腺结节-1-1查体表现结节质地坚硬，固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大、声带麻痹、声音嘶哑者。颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状，边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径狭窄，而前后径可以正常。B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则，尤其伴砂粒体、钙化灶和/或血流丰富或异常。何种情况怀疑恶性甲状腺结节何种情况怀疑恶性甲状腺结节-2-2切记：甲状腺结节手术前要行甲状腺穿刺活检切记：甲状腺结节手术前要行甲状腺穿刺活检72