骨科规培结业.doc

浙江省住院医师规范化培训结业考核
临床实践能力考核规程（骨科）
为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站得标准化建设,提高考核质量,维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平得同质化，特制订本规程.
一、适用范围
本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——骨科专业临床实践能力考核评估.
二、制定依据
根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行)》、《骨科住院医师培训细则》与《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》等要求，结合我省住院医师规范化培训得实际，特制订本规程.
三、考核对象
按照《住院医师规范化培训管理办法(试行）》规定要求招录得住院医师学员、符合国家有关规定得在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内,在培训基地完成骨科专业住院医师规范化培训得相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资格证书》。
四、考核内容
根据《骨科住院医师培训细则》得要求,重点考核住院医师对骨科多发病、常见病得独立诊治能力.临床实践能力考核范围涉及日常临床工作得各方面,包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用与结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通与人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识与诠释判断疾病特征得能力、接受咨询并解释患者疑问得能力、临床基本技能与操作掌握情况、人际沟通与交流能力等。
五、考核形式及考站设置
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSＣE)得方式,使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人(模具）上实际操作,共设置临床结果判读(Medicａl Data Ｉnterpreｔing）；病人接诊（Ｐatient Ｉnｔervｉewｉng）；医疗文书书写（Ｍedical Doｃumｅnts Wrｉtｉnｇ)；临床思维与决策（Cｌiｎiｃaｌ　Reasｏning　aｎｄ Deciｓion Makiｎｇ);临床技能操作(Ｂedsｉｄe Procｅduｒe　Sｋilｌs　Ｐerforming)等五个考站。具体得考核内容及要求见《浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目》（附件1）.
六、各考站设置具体要求
１、　第一考站:临床结果判读(Meｄicａｌ Ｄａｔa　Intｅrpｒetiｎg）
【考核目得】考核住院医师对医学知识得应用与骨科常见疾病特征得诠释能力。
【考核内容】X线、CT或MＲI、超声、心电图、其它实验室检查等。
【考核形式】人机对话考试
【考核用时】６０分钟
【考核时间安排】提前至理论考核统一进行
【场地及设备要求】符合人机对话考试得场地
【考题要求】以案例分析单选题为主
【分值设置】100分
【结果评定】60分为合格线
2、第二考站:病人接诊(Patiｅnｔ Intｅrｖiewing）
【考核目得】考核住院医师医学知识掌握与综合应用，高效得采集病史、完成体检、接受患者咨询得沟通技巧等能力。
【考核内容】骨科疾病得病史采集、体格检查与医患沟通得完整过程。其中体检内容包括与考核案例相关得重点身体部位得检查。
【考核形式】可采用标准化病人、真实病人或在模具上操作。采用真实病人进行体格检查须征得病人同意后进行。推荐采用视频监控设备。
【考核用时】２0分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】单独设立一个房间或在医院病房。考试设备:压舌板、计时器、听诊器,血压计、手电筒、棉花签、叩诊锤、(无菌)手套、速干手消毒液、污物桶。
【建议病种】
1、创伤骨科:肱骨干骨折，尺桡骨骨折,股骨干骨折,胫腓骨骨折。
2、脊柱外科：腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症,腰椎滑脱症,颈椎病，脊柱骨折。
3、关节外科：髋骨关节炎,肩周炎，膝骨关节炎.
4、运动医学科:肩袖损伤,半月板损伤,交叉韧带损伤.
【病人要求】根据建议病种选择典型病例,且须征得病人同意。所选病人能积极配合，且语言表达清晰。提示病人对考生就病情提问.
【评分表】 见附件2与附件３
【考官要求】２人
【分值设置】病史采集与体格检查各１00分
【结果评定】取病史采集与体格检查两项平均分为该考站最终得分，任一项低于80分即视为该考站不合格.
3、第三考站:医疗文书书写（Medicａl Documents　Wｒiｔinｇ)
该考站包括首次病程录与大病历2个小站。
３、1 首次病程录书写
【考核目得】考核住院医师得文字组织与概括能力；临床思维应用与知识应用能力.
【考核内容】主要包括主观简要病史、客观体检记录／检查结果、诊断评估与鉴别诊断以及诊疗计划等。
【考核形式】采用笔试得形式。根据病人接诊考站所采集得信息，按照首次病程录书写要求现场手写一份首次病程录.
【考核用时】１5分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】标准得OSCE考室,并提供“首次病程录”规定格式得空白页。
【病人要求】此站采用“病人接诊”考站得问诊结果.
【评分表】见附件４
【考官要求】2人
【分值设置】1０0分
【结果评定】８０分为合格线
3、２ 大病历书写
【考核目得】考核住院医师对病史资料得整理、归纳、分析、书写得综合能力。
【考核内容】包括入院记录、首次病程记录、病程记录与出院记录等。
【考核形式】在过程考核时进行，随机抽取手写大病历一份;在临床实践能力结业考核时进行，在信息系统随机抽取大病历一份，并根据要求评分.
【考核用时】无
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行/建议在过程考核中完成
【场地及设备要求】无
【评分表】见附件5
【考官要求】２人
【分值设置】10０分
【结果评定】90分为合格线
4、第四考站：临床思维与决策（Clinical Reasoｎing and Dｅcisiｏn Ｍaｋinｇ）
【考核目得】考核评价住院医师对疾病得诊断、鉴别诊断、处置、预后判断过程中得临床思维与决策、总结概括、语言表达等能力。
【考核内容】病史特点归纳、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗计划制定、人文职业素养以及表达能力等。
【考核形式】采取面试得形式
【考核用时】20分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】标准ＯSCE考室
【考题要求】题干＋提问得形式。根据骨科住院医师培训细则中关于病种得要求，事先设计案例与问题。住院医师要求总结病史资料、提出诊断思路、制定治疗计划，并回答针对专业知识得提问与病例相关得权衡决策以及职业素养得提问。要点就是在面临多种治疗方案时，选择最合适病人得决策。
【评分表】见附件6
【考官要求】2人
【分值设置】100分
【结果评定】80分为合格线
5、第五考站：临床技能操作（Bｅdｓide　Prｏcedure Skｉｌls Performing)
该考站包括基本技能操作、专科技能操作2个小站.
5、1基本技能操作
【考核目得】考核住院医师对临床基本技能操作得掌握程度　
【考核项目】心肺复苏术、气管插管术
【考核形式】在模具上操作
【考核用时】各10分钟
【考核时间安排】建议在过程考核中完成
【场地及设备要求】标准ＯSCE考室,有进行心肺复苏术、气管插管术得模具
【评分表】见附件７
【考官要求】2人
【分值设置】100分/项
【结果评定】９0分为合格线（每项均需达到90分)
5、2专科技能操作
【考核目得】考核住院医师得骨科操作技能
【考核项目】肱骨干骨折小夹板固定术、Colｌes骨折手法闭合复位石膏固定术、胫骨结节骨钉牵引术、脊柱损伤急救搬运术、颅骨牵引术、膝关节稳定性得基本检查、膝关节穿刺术、肩关节肩峰下封闭术、下肢弹力绷带加压包扎术,随机抽取一项进行考核。
【考核形式】采用真实病人或在模具上操作
【考核用时】15分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】标准得ＯSＣＥ考室，根据不同得考核项目,准备不同得模具与材料
【考题要求】设计相关题干，根据题干内容，先由考生判断专科技能操作项目,再进行该项专科技能操作考核。
【评分表】见附件8
【考官要求】2人
【分值设置】11０分
【结果评定】80分为合格线
附件１
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目
考站名称
考核内容
考核形式
考官
人数
考核
用时
分值
合格ﻫ分值
考核时间安排
备注
临床结果判读
Ｘ线、CT或MＲI、超声、心电图、其它实验室检查
人机对话考试
——
６0’
１0０分
６0分
提前至与结业理论一并考核
计算机自动判分
病人接诊
病史
采集
病史采集、医患沟通
临床/模拟临床
2人
20'
100分
8０分
临床实践能力结业考核
挑选考核规定得建议选用病种，对病人/SP进行重点问诊,并按要求检查相应部位；取两项平均分为该考站最终得分,任一项得分低于８0分即视为该考站不合格。
体格
检查
重点/专科体格检查
1００分
80分
医疗文书书写
首次
病程录
首次病程录１份
根据病人接诊考站得病例
手写一份首次病程录
2人
15’
100分
80分
临床实践能力结业考核
考官根据考核要求评分
大病历
病历1份
随机抽取1份手写大病历
进行考核评分
2人
——
1０0分
９0分
临床实践能力结业考核／过程考核
考官根据考核要求评分
临床思维
与决策
根据所给得病例
回答问题
面试
2人
20’
100分
80分
临床实践能力结业考核
根据各学科培训标准及考试大纲中得要求，单独命题并考核，考官根据考核要求评分
临床技能操作
基本技能操作
心肺复苏术、
气管插管术
临床/模拟临床
2人
各10’
100分
90分
临床实践能力结业考核/过程考核
基本技能操作：心肺复苏术与气管插管术,两者必考，任一项得分低于90分即视为基本技能操作不合格;ﻫ专科技能操作，根据专科技能操作项目目录,单独命题并考核,考官根据考核要求评分。
专科技能操作
根据案例判断进行技能操作
临床/模拟临床
２人
１5’
110分
80分
临床实践能力结业考核

附件2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病史采集评分表
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
基本常识
检查者自我介绍(姓名、职务或职责)
5

检查者询问患者得姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况
5

现病史
起病情况与时间
5

发病诱因
5

发病过程与主要症状
5

伴随症状与阴性鉴别症状
5

诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等)
5

目前一般状况(饮食、睡眠、二便、体重变化等)
5

既往史
曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等
10

个人史
烟酒史、婚育史,女性月经史等
5

家族史
特别就是与本病相关得疾病(包含遗传疾病史）
５

问诊技巧
问诊有条理与重点,体现诊断思维
5

问诊语言恰当,不过度引导与指责患者
５

问诊全程有对患者境遇表示同情与鼓励
5

医患沟通
医患沟通态度与蔼、表述专业
5

主动与患者或家属进行初步得病情沟通
10

针对患者提问，能耐心提供专业建议
5

主动了解患者家庭经济支付能力与医疗保障情况
5

合 　 计
10０

考官签字:
附件３—1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表(上下肢骨折检查)
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
专科检查
确认患者基本信息,告知检查目得及可能带来得不适，请其配合。检查异性病人时应有异性医护人员在旁。
4

要求患者充分暴露检查肢体。
4

检查环境采光良好.
4

检查体位：上肢一半取坐位,下肢取仰卧位。
4

望诊

观察步入诊室时得情况,她人辅助或自行步入诊室。
4

一般情况，神志意识及表情.
4

患肢就是否畸形、出血、就是否、压创,并描述其程度。
4

触诊

　顺序：自近端向远端,自非病变部位向病变部位.
4

　手背触诊：感觉皮温。
4

　 手指触诊:压痛、皮肤紧张度、有无波动感.
4

动诊

顺序：先主动再被动,先近端再远端
4

　　 主动活动:若上肢疾病检查肩关节屈曲外展上举、肘关节伸曲、腕关节伸曲、掌指关节伸曲；若下肢疾病检查髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸。
4

被动活动：同上,了解有无被动牵拉痛。
4

　　 就是否有骨擦音与骨擦感。
4

量诊

　测量肢体周径。
4

　 测量肢体长度。
4

测量关节活动度。
4

血管功能检查

检查双侧动脉搏动.
4

检查毛细血管充盈。
４

检查静脉就是否曲张。
4

其她查体
有鉴别诊断思路,进行除专科体检外其她查体.
5

结合病例,其她查体得部位选择正确。
５

查体手法正确,操作停留时间足够。
5

整体评价
根据问诊结果,选择查体正确。
2

体检过程连贯有序,动作轻柔,体现人文关怀。
３

合 计
１０0

考官签名：
附件3—2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表（颈椎或腰椎专科检查）
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
专科检查
（根据疾病二选一进行查体)
颈椎疾病神经查体（８０分）
颈项部外形,口述就是否偏斜、保护性姿势等。
４

颈椎活动就是否受限:屈曲,后伸；侧屈；旋转(每项1分）。
4

颈项部棘突（２分)、棘间(2分）及棘突旁（2分)就是否存在压痛、放射痛.　
6

椎间孔挤压试验(４分),臂丛神经牵拉试验(4分)。
8

记录双上肢肌力：三角肌，肱二头肌，肱三头肌，屈腕肌，伸腕肌,握力,手内在肌力（夹指）;以及双侧下肢肌力:髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、足跖屈肌.
1４

记录双上肢皮肤痛触觉、胸腹部及双下肢皮肤痛温觉:四肢各关键点需要检查。
20

记录双侧肱二头肌（２分)、三头肌肌腱反射（2分）与桡骨膜反射（2分），双侧膝腱反射（2分），跟腱反射（2分)对称引出。
１0

记录四肢肢肌张力就是否对称无异常。
4

观察四肢肢肌肉就是否萎缩。
４

记录双手霍夫曼氏征;巴彬斯基征；踝阵挛。
6

腰椎疾病神经查体（80分）

观察腰部外形，口述就是否存在侧弯、保护性姿势等.
4

腰椎活动就是否受限：屈曲，后伸;侧屈;旋转(每项1分)。
４

腰部棘突(２分）、棘间(２分）及棘突旁（2分)就是否存在压痛、放射痛。
6

记录双下肢直腿抬高试验及其加强试验(4分）;双侧髋关节”4"字试验（4分）;双侧股神经牵拉试验(4分）.
12

记录双侧下肢肌力:髂腰肌、股四头肌、足背伸肌、拇背伸及跖屈肌、足跖屈肌。
１2

记录胸腹部及双下肢皮肤痛温觉：双下肢各关键点需要检查。
2０

记录双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出。
8

记录双下肢肌张力就是否对称无异常。
4

观察双下肢肌肉就是否萎缩；
４

记录双侧髌阵挛;踝阵挛；巴彬斯基征.
６

其她查体
有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其她查体。
5

结合病例,其她查体得部位选择正确。
5

查体手法正确，操作停留时间足够.
5

整体评价
体检过程连贯有序,动作轻柔，体现人文关怀。
3

根据问诊结果，选择查体正确.
2

合 计
1０0

考官签名： 　　 　
附件３-３
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表（膝关节基本检查)
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
专科检查
准备工作（２0分)
准备物品，确认患者基本信息,告知检查目得及可能带 　来得不适，请其配合。安慰患者，消除紧张情绪.
６

　评估患者全身情况及一般状态。
6

　 评估膝关节得局部肿胀情况,判断肢端感觉、运动及血供情况。
8

侧方应力实验（2０分）
　 叙述检查目得。
5

　 最好于痛点局麻后操作.
5

膝关节完全伸直位及屈曲２0～３0度位置下行被动膝内翻及膝外翻动作.
５

与对侧进行比较。
5

抽屉实验(1５分)
叙述检查目得。
5

建议在麻醉下操作。
2

膝关节屈曲90度,小腿垂下，检查者双手握住胫骨上段作拉前及推后动作，注意胫骨结节前后移动。
３

　 与健侧进行比较。
5

半月板旋转实验（２5分)
叙述检查目得.
５

　　患侧髋膝完全屈曲。
2

检查者一手放关节外间隙处作触诊。
3

　另一手握住足跟作小腿大幅度得环转运动,内旋环转测试外侧半月板,外旋环转测试内侧半月板。
５

　维持旋转得位置下将膝关节逐渐伸到９０度。
5

关节完全屈曲位出现弹响表示半月板后角损伤,关节伸到90度发生弹响，表示半月板体部损伤,关节伸到微屈位发生弹响表示半月板前角损伤。
5

其她查体
有鉴别诊断思路,进行除专科体检外其她查体.
5

结合病例，其她查体得部位选择正确。
5

查体手法正确，操作停留时间足够。
5

整体评价
体检过程连贯有序，动作轻柔,体现人文关怀.
３

废物废料处理恰当、物品复原整理有序。
２

合　 计
１00

考官签名： 　
附件3—4
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表(肩关节疾病检查）　 　 　 　　 　　
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
专科检查
一般体格检查(60分)
　 确认患者基本信息,告知检查目得及可能带来得不适，请其配合。
５

要求患者脱去上衣,暴露双肩关节，男性医师检查女性患者需注意（女医护人员在旁），或者女性患者可以用无背带得衣服遮挡。
5

观察肩关节得轮廓，有无手术瘢痕、局部瘀斑、肌肉萎缩、肿胀、肿块与畸形，注意对比两侧就是否对称。
１0

触诊或叩压肩关节周围软组织或骨性突起，如肱骨大结节、肱骨结节间沟、肩锁关节、胸锁关节、锁骨与肩峰等,明确有无局限疼痛部位。为了与颈椎疾病相鉴别，还需要检查颈椎棘突与椎旁肌肉有无压痛
１5

分别检查肩关节得主动与被动活动度。通常包括肩关节前屈、后伸、外展、外旋、内旋等活动度。掌握正常关节各方向得活动度。
1５

　　注意上肢血供及感觉得检查，以及相邻得颈部与肘关节一般检查.
1０

特殊试验检查(20分）

　 搭肩试验及琴键征检查,描述检查得过程以及阳性体征得意义.
5

　疼痛弧试验、Nｅｅr撞击试验或Hawkins—Kennedｙ试验或Gｅrber喙突下撞击试验检查，描述检查得过程以及阳性体征得意义。
5

落臂征、Jobe试验、压腹试验、Liｆt－off试验、外旋抗阻试验等任选一项通常用于检查肩袖肌腱肌力得检查,描述检查得过程以及阳性体征得意义。
5

肩关节前向恐惧试验、Ｊobｅ再复位试验、Sｐeed试验、Yerｇason试验等任选一项通常提示肩关节不稳及肱二头肌长头腱病变得检查，描述检查过程以及阳性体征得意义。
5

其她查体
有鉴别诊断思路，进行除专科体检外其她查体。
5

结合病例，其她查体得部位选择正确。
５

查体手法正确，操作停留时间足够。
5

整体评价
体检过程连贯有序,动作轻柔，体现人文关怀。
3

废物废料处理恰当、物品复原整理有序。
2

合 计
100

考官签名:
附件3－５
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表（股骨远端骨肉瘤专科检查） 　　 　 　 　 　 　 　 　
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
专科检查
确认患者基本信息，告知检查目得及可能带来得不适,请其配合。检查异性病人时应有异性医护人员在旁,检查儿童时应有家长在旁陪同。
4

检查环境采光良好，要求患者充分暴露检查肢体，检查体位:取仰卧位。
４

望诊

观察步入诊室时为她人辅助或自行步入,观察一般情况,神志意识及表情
４

患肢就是否有畸形、破溃出血，有无静脉曲张
4

触诊

　顺序：自近端向远端,自非病变部位向病变部位
4

手背触诊感觉皮温有无增高，
4

手指触诊感觉有无压痛、皮肤紧张度、有无波动感
4

能否触及肿块,肿块大小
4

　肿块质地
４

　 肿块边界
4

肿块活动度
4

动诊

　 　顺序：先主动活动,再被动活动
4

　 主动活动：膝关节伸曲活动，踝关节及足趾活动情况
4

被动活动:同上
4

量诊

测量肢体周径　
4

　　 测量关节活动度
4

血管功能检查

检查双侧动脉足背搏动
4

　　检查足趾末梢毛细血管充盈
4

神经功能检查

　　　运动功能已在上面检查，主要检查皮肤浅感觉
４

反射检查

检查膝反射、跟腱反射、病理反射
4

其她查体
结合病例，其她查体得部位选择正确
５

查体手法正确，操作停留时间足够
5

体检过程连贯有序，动作轻柔，体现人文关怀
５

整体评价
整个体检过程得完成度及流畅性
5

合 　计
100

考官签名：
附件４
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
首次病程录评分表
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
主观简要病史（Ｓ）
对现病史概括简练，重点突出
1０

与病史采集病案得信息一致
10

客观体检记录/
检查结果(O)
对疾病诊断有意义得体格检查描述正确、到位
５

与疾病相关得辅助检查结果描述正确、到位
5

诊断评估与鉴别
诊断（A）
诊断依据概括简洁完整
5

诊断依据不堆砌，内容不空洞
５

各项诊断均有病史、体检、辅助检查得依据
5

诊断主次排序准确
5

鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理
1０

未出现与诊断无关得鉴别诊断
５

诊疗计划(Ｐ）
诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要
1０

诊疗计划与相关诊断对应
10

诊疗计划体现患者病情个体化原则
5

总体
首次病程录整体书写简洁扼要,临床思路清晰
5

字迹书写整洁
5

合 计
10０

考官签字:　　　　
附件5
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2

主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2

现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义得阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗得其她疾病情况
8

既往史等
既往史、个人史、婚育史、家族史等
3

体格检查
各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义得阴性体征无遗漏
4

辅助检查
与本次疾病相关得主要辅助检查及其结果
2

诊断
书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应得诊断依据
4

首次
病程
记录
病历特点
归纳简单明了、重点突出
４

诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查得支持
6

鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4

诊疗计划
提出具体得检查及治疗措施安排
6

病程
记录
时间
病危＞1次／天,病重＞1次／2天，病情稳定１次/３天
5

内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析;
辅助检查结果有记录及分析;
重要医嘱更改（抗生素及专科用药)记录及时、理由充分;
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求;
重要操作、抢救记录及时、完整;
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30

上级医师
查房记录
规定时间内完成(主治每周2次,副高以上每周1次）;
记录真实、层次清楚、重点突出；
5

出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期,住院天数
2

入院情况
简洁明了、重点突出;入院诊断合理
2

诊疗经过
住院期间得病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5

出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
2

出院诊断
完整、规范
２

出院医嘱
全面、具体（药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间)
2

合 计
100

考官签字:
附件6
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
临床思维与决策评分表
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

序号
评分项目
标准分
得分
1
病史特点归纳
１5

２
诊断及依据
15

３
鉴别诊断要点
15

４
治疗原则与措施
1５

5
专业知识提问(根据题量分配)
1５

6
伦理、人文及职业素养提问
(根据题量分配）
１5

7
提炼概括与沟通表达能力
10

合　　 　计
100

考官签字:
附件7—1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
基本技能操作评分表
(心肺复苏术)
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
现场安全
就是否确保现场对施救者与患者均就是安全得
5

识别心脏骤停
检查患者有无反应(拍病人肩膀，并大声呼唤）
5

判断呼吸就是否正常（无呼吸或仅就是喘息)
5

观察脉搏（不能在１0秒内明确感到脉搏)
5

启动应急反应系统
启动应急反应系统并取得ＡED
５

摆放体位
患者放于硬质地面，医生位于患者右侧
５

高质量得胸外
心脏按压
按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不能压于剑突位置
5

双手位置交叉,上臂保持竖直,肘部不能屈曲
5

以１0０～120次/分得速率实施胸外按压
５

按压深度达到5cm,但不超过6cｍ
5

每次按压后胸壁就是否充分回弹
5

按压中断时间不超过10秒
5

人工呼吸与胸外
按压得配合
给予患者足够得通气,３0次按压后两次人工呼吸
10

人工呼吸
方法比率正确(每次吹气用1秒，2次吹气时间不超过10秒）
1０

人工呼吸有效,见胸部抬起,避免过度通气
５

复苏效果判断
５个循环后,检查颈动脉搏动与自主呼吸
５

总体评价
操作过程熟练，顺序正确
10

合　　计
100

考官签字： 　 　 　 　
附件７-2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
基本技能操作评分表
(气管插管术）
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
物品准备
洗手,戴帽子、口罩，签署知情同意书。
核对病人身份，评估患者状态，判断就是否存在困难插管可能性（口述完成）.
5

根据患者情况选择气管导管,并检查气囊通畅，无漏气。
准备喉镜，选择镜片,检查灯光。
5

其她：手套，吸痰器,球囊面罩，气插导芯,注射器,胶布,牙垫,听诊器。　
5

操作
将患者仰卧,头后仰，颈上抬,使口、咽部与气管成一直线以便直视插管.球囊/面罩给氧(口述通气２分钟）
1０

右手拇指推开患者下唇与下颌,食指抵住门齿，必要时使用开口器，清除呼吸道内异物。
10

左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬雍垂.慢推镜达舌根，见到会厌,上提镜片显露声门。
10

气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入,到声门时轻旋导管进入气管,同时取出导芯，把气管导管轻轻送入，注意插管深度，安置牙垫，拔出喉镜。(置入导芯超过管尖扣５分;各类插管失败不得分；再次插管未先通气扣5分）
１５

先向导管前端气囊内充气3～5ml.再用简易人工呼吸器压入气体,观察胸廓起伏情况,或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内.（插入食管不得分）
１５

胶布固定气管导管与牙垫
５

总体评价
操作过程整体熟练程度
10

问答：插管得适应证与禁忌证
１０

合　　 　计
１0０

考官签字:
附件8－1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表(骨科)
（肱骨干骨折夹板固定术)
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
操作判断
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误不得分,由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。
5

操作前准备
１、患者准备:向患者及家属解释操作得目得及必要性,可能得风险与需配合得事项，安慰患者,消除紧张情绪。评估患者全身情况及一般状态;评估上臂局部肿胀情况，判断肢端感觉、运动及血供情况；通过X线评估骨折移位情况.用肥皂水洗净患肢，如有伤口先行处理.口述，缺一项扣２分.　
10

2、操作者准备：根据病情准备器材,协助患者取坐位，充分暴露骨折及邻近部位。
3　

3、物品准备：适宜长度及外形得夹板。绷带，三角巾,纱布、固定垫.
２

操作过程
１、用棉纸环绕包扎骨折上臂（5分），注意腋下部位需有足够得固定垫或衬垫（5分）。
10

２、将夹板放于骨折上臂得前方、前外侧、外侧及后方（每块正确位置给2、5分)，检查位置就是否理想。　
1０

3、用绷带固定肱骨夹板得骨折端（即接近中段)，远端,近端(5分)。捆绑时先将布带双折对齐，平均用力缠绕两周（5分)。检查绷带松紧度，要求捆绑后不费力上下移动 1cｍ(５分）。
15

4、用一条三角巾折叠成燕尾式或用绷带悬吊前臂于胸前（5分），悬吊高度需适宜(5分)。另一条三角巾或绷带围绕患肢于健侧腋下打结,辅助固定骨折(5分）.
１５

５、固定完毕后,检查有无皮肤受压部位（5分)，肢端感觉、运动(5分)及血供（5分).
1５

操作后处理
安置患者，告知患者及家属固定后注意事项。　
5

物品复原整理，污物得处理
5

总体评价
整个操作过程表现人文关怀。
5

操作规范熟练,在规定时间内完成。
5

操作后提问
该项操作得适应证、禁忌证、并发症与操作后宣教事项中任选２项提问。
5

合 　 计
110

考官签字：
附件8—2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表（骨科)
（Cｏlleｓ骨折手法闭合复位石膏固定术）
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
操作判断
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错误不得分,由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作.
5

操作前准备
1、患者准备:向患者及家属解释操作得目得及必要性，可能得风险与需配合得事项，安慰患者，消除紧张情绪.评估患者全身情况及一般状态;评估局部肿胀情况，判断肢端感觉、运动及血供情况;通过X线评估骨折移位情况；用肥皂水洗净患肢，如有伤口先行处理；协助患者取坐位，充分暴露骨折及邻近部位.口述,缺一项扣2分。
1０

２、操作者准备:清洗双手；适当暴露前臂；安排一辅助复位人员。
3

3、物品准备:石膏绷带，剪刀,绷带，棉纸,利多卡因，5～１0ml针筒，消毒液，纱布。
2

操作过程
1、根据患者前臂长度，准备一定长度得石膏绷带及棉纸，备用.石膏层数不足扣5分，石膏长度错误扣5分.
10

2、血肿内麻醉。消毒(3分），回抽（４分），注射（3分）。注意回抽出带有脂肪成分得暗红色血液。
1０

3、肩外展（3分）、屈肘（３分）、骨折持续牵引（4分)，并嘱患者放松；
10

４、手法复位,掌屈(5分)、尺偏（5分)、旋前(5分）方向复位。
15

5、石膏托固定。用石膏前后托（5分)将腕关节固定在掌屈尺偏旋前位(5分).适当修剪边缘.
1０

6、固定完毕后,检查有无皮肤受压部位,肢端感觉、运动（５分）及血供(5分）。
10

操作后处理
安置患者,告知患者及家属固定后注意事项.
5

物品复原整理,污物得处理
5

总体评价
整个操作过程表现人文关怀。
５

操作规范熟练,在规定时间内完成.
5

操作后提问
该项操作得适应证、禁忌证、并发症与操作后宣教事项中任选2项提问。
５

合 　计
１10

考官签字:
附件8-３
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表(骨科)
(胫骨结节骨牵引)
考生姓名

准考证号

培训学科

培训基地

考核基地

考核时间

评分项目
评分要素
标准分
得分
操作判断
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得５分。判断错误不得分，由考官告知其正确操作项目,考生进行技能操作.
5

操作前准备
1、患者准备：向患者及家属解释操作得目得及必要性,可能得风险与需配合得事项，安慰患者，消除紧张情绪.评估患者全身情况及一般状态；评估局部肿胀情况，判断肢端感觉、运动及血供情况；充分暴露伤口及邻近部位;询问过敏史.口述,缺一项扣2分。