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护护理理文文书书质质量量控控制制涪陵博爱医院涪陵博爱医院 赵安会赵安会护理文书：护理文书：护士为病人所提供的护理书面证据，护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。是诊疗记录的一部分。护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理是护理信息管理的内容之一。是护理信息管理的内容之一。是护理信息管理的内容之一。是护理信息管理的内容之一。特别是新的特别是新的特别是新的特别是新的医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例颁布后，对医疗护理文书提出了颁布后，对医疗护理文书提出了颁布后，对医疗护理文书提出了颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。更加严格、更加规范的要求。更加严格、更加规范的要求。更加严格、更加规范的要求。20082008年年年年6 6月重庆市卫生局下发的月重庆市卫生局下发的月重庆市卫生局下发的月重庆市卫生局下发的护理护理护理护理文书规范文书规范文书规范文书规范是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。“如何充分发挥护理文书的作用如何充分发挥护理文书的作用”临床面临的挑战临床面临的挑战提高病人的安全性提高病人的安全性保障医务人员的保障医务人员的安全安全主要内容概概述述护理文书存在的问题护理文书存在的问题护理文书质量控制存在的问题护理文书质量控制存在的问题护理文书质量控制策略护理文书质量控制策略什么是护理文书什么是护理文书?护护士士对对其其所所参参与与了了的的工工作作留留下下的的文文字字材材料、图表、符号等。料、图表、符号等。一、概述护理文书包括护理文书包括记录记录和和报告报告。记录记录是将护理过程中的资料及某一阶是将护理过程中的资料及某一阶段时间所发生事情的重要部分，用段时间所发生事情的重要部分，用特殊设特殊设计计的表格或的表格或特定的格式特定的格式真实的记录下来。真实的记录下来。报告报告是从各种有关记录中归纳，摘录是从各种有关记录中归纳，摘录要点或护士亲自观察后，用文字书写的一要点或护士亲自观察后，用文字书写的一种交流形式。报告除了描述事实外，还应种交流形式。报告除了描述事实外，还应当加上护士的意见和建议。当加上护士的意见和建议。（一）组 成病室交班报告病室交班报告手术护理记录单手术护理记录单危重护理记录单危重护理记录单体温单体温单一般护理记录单一般护理记录单 医嘱单医嘱单组成组成（二）功（二）功能能1、为医疗护理工作沟通提供方式2、为患者的诊断和治疗提供依据3、为护理质量监控提供资料4、为教学及科研提供信息5、为有关法律提供依据记录的形式记录的形式图表式护理记录图表式护理记录开放式护理记录开放式护理记录护护理模式式理模式式护护理理记录记录 优点：优点：减减减减少少少少了了了了重重重重复复复复记记记记录录录录，节节节节约约约约了了了了时时时时间间间间，直直直直接接接接提提提提供供供供了了了了病病病病人人人人状状状状态态态态改改改改变变变变的的的的证证证证据据据据，护护护护士士士士对对对对需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。缺点：缺点：缺点：缺点：制制制制定定定定标标标标准准准准化化化化的的的的护护护护理理理理和和和和病病病病人人人人真真真真实实实实的的的的生生生生理理理理、心心心心理理理理、精精精精神神神神反反反反应应应应的的的的提提提提示示示示项项项项目目目目很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。9-24 9-24 9-24 9-24 7:507:507:507:50精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染，精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染，精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染，精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染，胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为 病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必 要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。责任护士记录责任护士记录责任护士记录责任护士记录 10:0010:0010:0010:00病人每日进食约病人每日进食约病人每日进食约病人每日进食约6-76-76-76-7两，除两，除两，除两，除22222222日用药后排便少量，一直未排日用药后排便少量，一直未排日用药后排便少量，一直未排日用药后排便少量，一直未排 便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理 盐水清洁灌肠。盐水清洁灌肠。盐水清洁灌肠。盐水清洁灌肠。15151515分钟后病人排出块状粪便约分钟后病人排出块状粪便约分钟后病人排出块状粪便约分钟后病人排出块状粪便约400400400400克。便后病人克。便后病人克。便后病人克。便后病人 感觉舒适。感觉舒适。感觉舒适。感觉舒适。病人连续病人连续病人连续病人连续2 2 2 2天夜间约天夜间约天夜间约天夜间约1:001:001:001:00左侧鼻腔出血，量不多，为左侧鼻腔出血，量不多，为左侧鼻腔出血，量不多，为左侧鼻腔出血，量不多，为5-105-105-105-10毫毫毫毫 升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人 经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意，经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意，经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意，经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意，优优 点：点：能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。缺缺缺缺 点：点：点：点：耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要信耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要信耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要信耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要信息。息。息。息。应用应用PDCA循环模式循环模式P(plan)计划计划D(do)执行执行C(check)检查检查A（action）处理处理一份精确的护理文书可以使病人、护士一份精确的护理文书可以使病人、护士和其他医务人员均能从中受益。和其他医务人员均能从中受益。（三）护理文书书写规范（三）护理文书书写规范（三）护理文书书写规范三）护理文书书写规范基本要求基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。完整。2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水。、护理文书书写应当使用蓝黑墨水。3、护理文书书写应当使用医学术语和中文。记、护理文书书写应当使用医学术语和中文。记录时间应用录时间应用24小时制。小时制。4 4、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理记录错字不超过三字。记录错字不超过三字。记录错字不超过三字。记录错字不超过三字。5 5、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的，执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的，执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的，执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的，应当经过本科室的注册护士应当经过本科室的注册护士应当经过本科室的注册护士应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签全名审阅、修改并签全名审阅、修改并签全名审阅、修改并签全名。、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后小时内据实补记。、住院手术病人应有手术记录单。、护理记录的主要内容必须与医生的病历记录相吻合。、患者死亡后应于小时内在护理记录单完成死亡小结。、每次护理记录后护士应签全名。（三）护理文书的书写要求（三）护理文书的书写要求书书写写护护理理记录记录的的职责职责 护护护护 士士士士记录并承担责任记录并承担责任记录并承担责任记录并承担责任 助理护士助理护士助理护士助理护士记录不承担责任记录不承担责任记录不承担责任记录不承担责任 进修护士进修护士进修护士进修护士值班有责任值班有责任值班有责任值班有责任 实习护士实习护士实习护士实习护士记录不承担责任记录不承担责任记录不承担责任记录不承担责任 上级护士上级护士上级护士上级护士指导修改记录指导修改记录指导修改记录指导修改记录二、护理文书存在的问题随机抽取近随机抽取近3年病历年病历3 000份份,针对护理方面内容逐一检查针对护理方面内容逐一检查,对发现的问题对发现的问题 进行统计进行统计分析。分析。结结 果果 医嘱单与护理记录单存在问题医嘱单与护理记录单存在问题326份份(10.9%),其中数字涂改其中数字涂改82份份(25.2%);护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为21 份份(6.4%)、12 份份(3.7%)、14 份份(4.3%)、18 份份(5.5%);过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25 份份(7.7%)与与154份份(47.2%);体温单存在问题体温单存在问题350份份(11.7%)。摘自摘自护理管理杂志护理管理杂志（一）体温单 绘制不标准绘制不标准 脉搏绘制与原始记录不符脉搏绘制与原始记录不符 漏填首次血压或体重漏填首次血压或体重 入院时间与护理记录不一至入院时间与护理记录不一至 术后日期填写不够术后日期填写不够 首次生命体征与护理记录不符首次生命体征与护理记录不符（二）医嘱单签名潦草签名潦草临时医嘱漏签执行时间临时医嘱漏签执行时间执行时间与医嘱开出时间相矛盾执行时间与医嘱开出时间相矛盾漏填皮试结果漏填皮试结果漏签名漏签名（三）护理记录单准确性欠缺准确性欠缺1、少写、错写、少写、错写、漏写；漏写；护理记录单不填写护理记录单不填写床号或错写床号或错写,页码错误或缺页页码错误或缺页;无及时更改入院后诊无及时更改入院后诊断名称断名称,如诊断为如诊断为“伤寒伤寒”,仍记录入院时的诊断仍记录入院时的诊断“发热原因待查发热原因待查”;随意简化诊断名称或药名随意简化诊断名称或药名,如如“心心梗梗”“”“地米地米”举例：有这样一篇报道有这样一篇报道,有一气管切开患者有一气管切开患者,夜班护士做气管内套管清洗夜班护士做气管内套管清洗,但未记录但未记录,患者患者凌晨死亡凌晨死亡,家属以气管内套管清洗次数不够家属以气管内套管清洗次数不够而造成窒息死亡为由与医院发生纠纷。而造成窒息死亡为由与医院发生纠纷。由此可见必需的记录是不能少的。由此可见必需的记录是不能少的。摘自摘自中国护理管理中国护理管理2、涂改、笔误、重抄、模糊；“左侧”写为“右侧”,“孕妇”写为“产妇”,“病人主诉伤口疼痛,”写为“未诉,当出现错字修改较多时,为保持页面整洁,重抄记录单,一个人的笔迹书写连续不同班次的护理记录,甚至模仿他人签名,影响护理记录的真实性。真实性欠缺1、凭主观记录；凭主观记录；不认真询问病史及观察病情,或凭对病人的主观感觉随意记录,导致记录与病情不符。例 如:未测量的生命体征却有数据记载,未做的治疗提前作了记载。2、医护记录不符；医护记录不符；例 如:对皮肤的描述,医生记录全身皮完整,护理记录皮肤破溃;未及时补记抢救医嘱-如护理记录盐酸肾上腺素1 mg 静脉注射,而医嘱单上没有该项医嘱;病人病情变化的 时间、抢救的时间及停止抢救的时间医护不一致,前后矛盾;举证失利。完整性欠缺1、缺乏连续性；缺乏连续性；护士对动态的病情变化不能及时、准确的描述。例 如：“病人咳嗽、痰液黏稠不易咳出,行雾化吸入每日2次”,而没有记录“痰量”“痰液性质”及用药后的效果观察记录。2、缺乏及时性；缺乏及时性；护士忙于处理各种医嘱及治疗护理不能完全将病情变化、护理活动及时记录,常见问题：临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记,导致记录不及时,出现关键的内容漏记。如留置胃管、留置尿管无更换记录,有的到出院无拔管记录,一旦发生感染,而无法举证。页面不整洁页面不整洁字迹不清晰字迹不清晰眉栏页码缺项眉栏页码缺项护理记录有刮痕、涂改现象护理记录有刮痕、涂改现象注册护士签名不及时注册护士签名不及时个别记录没有按护理文书规范写个别记录没有按护理文书规范写检查结果返回不及时检查结果返回不及时三、护理文书质量控制存在的问题三、护理文书质量控制存在的问题缺乏凝聚力缺乏凝聚力管理力度不够管理力度不够管理透明度不够管理透明度不够自我控制意识不强自我控制意识不强 自我控制意识不强：自我控制意识不强：由于传统的护理习惯，护士自我控制意由于传统的护理习惯，护士自我控制意识不强，工作中只注重做不注重写，部分护识不强，工作中只注重做不注重写，部分护士专业素质有待进一步提高，因此，使记录士专业素质有待进一步提高，因此，使记录流于形式，缺乏对病情变化、治疗、护理、流于形式，缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。宣教措施落实的连续性记录。四、护理文书质量控制策略护理文书质量控制策略“事前控制事前控制”质量管理的过程包括：三个阶段事前：产品质量控制事前：产品质量控制事前：产品质量控制事前：产品质量控制事中：过程监控与调节事中：过程监控与调节事中：过程监控与调节事中：过程监控与调节事后：质量检验和跟踪事后：质量检验和跟踪事后：质量检验和跟踪事后：质量检验和跟踪原始和初级管理模式：质量管理质量管理质量管理质量管理 =质量检验质量检验质量检验质量检验忽略质量的事前控制与过程监控忽略质量的事前控制与过程监控忽略质量的事前控制与过程监控忽略质量的事前控制与过程监控被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理预先控制预先控制 同步控制同步控制 反馈控制反馈控制 总体原则总体原则（一）预先控制强化意识树立质量第一的观念强化意识树立质量第一的观念1、学习护理文书的有关文件、规范化、学习护理文书的有关文件、规范化要求。要求。2、制定具体本院特色的护理文书书写质、制定具体本院特色的护理文书书写质量标准。量标准。3、护士的相关培训、护士的相关培训。护士临床观察能力的培训增强责任感，善于、勤于观察增强责任感，善于、勤于观察增强责任感，善于、勤于观察增强责任感，善于、勤于观察 “五勤五勤”加强学习，提高观察能力加强学习，提高观察能力 敏锐的观敏锐的观察能力察能力丰富的丰富的临床经验临床经验理论知识理论知识 来源于来源于 护士临床观察能力的培养培养护士应用常用的护理观察手段培养护士应用常用的护理观察手段培养护士应用常用的护理观察手段培养护士应用常用的护理观察手段！看一看：患者的精神状态、体位、面色等。看一看：患者的精神状态、体位、面色等。看一看：患者的精神状态、体位、面色等。看一看：患者的精神状态、体位、面色等。听一听：呼吸音、肠鸣音等，触摸病人的脉听一听：呼吸音、肠鸣音等，触摸病人的脉听一听：呼吸音、肠鸣音等，触摸病人的脉听一听：呼吸音、肠鸣音等，触摸病人的脉搏、皮肤等。搏、皮肤等。搏、皮肤等。搏、皮肤等。闻一闻：是否有异味：如呼吸的气味或尿液闻一闻：是否有异味：如呼吸的气味或尿液闻一闻：是否有异味：如呼吸的气味或尿液闻一闻：是否有异味：如呼吸的气味或尿液是否有异味等。是否有异味等。是否有异味等。是否有异味等。问一问：病人的饮食、睡眠或其他感受。问一问：病人的饮食、睡眠或其他感受。问一问：病人的饮食、睡眠或其他感受。问一问：病人的饮食、睡眠或其他感受。量一量：病人的体温、脉搏、呼吸、血压等。量一量：病人的体温、脉搏、呼吸、血压等。量一量：病人的体温、脉搏、呼吸、血压等。量一量：病人的体温、脉搏、呼吸、血压等。培养护士临床观察的技巧培养护士临床观察的技巧：总体观察，先要大致地浏览整个病房。：总体观察，先要大致地浏览整个病房。看看病人、探视者及病房的设备，初步了看看病人、探视者及病房的设备，初步了解病人及其环境安全。解病人及其环境安全。：重点观察，对手术、外伤、昏迷、有：重点观察，对手术、外伤、昏迷、有病情变化等危重病人，要列为重点定时巡病情变化等危重病人，要列为重点定时巡视、认真、仔细视、认真、仔细：随机观察，首先利用进入病房做治疗：随机观察，首先利用进入病房做治疗的机会，主动询问和观察病人；二是在病的机会，主动询问和观察病人；二是在病人呼叫时随叫随到认真观察，以免发生意人呼叫时随叫随到认真观察，以免发生意外。外。（二）同步控制 现场控制内部控制病区内部对护理文书质量的控制。责任护士责任护士责任护士责任护士负责本病室病人的护理记录。负责本病室病人的护理记录。负责本病室病人的护理记录。负责本病室病人的护理记录。护士长护士长护士长护士长对护理文书进行定期检查，出院病历对护理文书进行定期检查，出院病历对护理文书进行定期检查，出院病历对护理文书进行定期检查，出院病历按照按照按照按照护理文书质量标准护理文书质量标准护理文书质量标准护理文书质量标准全面检查。全面检查。全面检查。全面检查。外部控制外部控制护理部组织护理文书检查护理部组织护理文书检查 。质控办质控办 抽抽 查查思维能力思维能力思维能力思维能力 病区内部对护理文书质量的控制。大胆提出记录理由大胆提出记录理由大胆提出记录理由大胆提出记录理由引导护士主动性引导护士主动性引导护士主动性引导护士主动性训练了护士解决训练了护士解决训练了护士解决训练了护士解决问题、判断问题的能力问题、判断问题的能力问题、判断问题的能力问题、判断问题的能力护士思维能力、思维方式的不断护士思维能力、思维方式的不断护士思维能力、思维方式的不断护士思维能力、思维方式的不断改进改进改进改进（三）反馈控制（三）反馈控制建立检查程序建立检查程序 检检查查沟沟通通讨讨论论反反馈馈规规范范的的修订和强化修订和强化抓住了护理观察及记录能力实际抓住了护理观察及记录能力实际上抓住了病人安全的主脉上抓住了病人安全的主脉这不仅是记录这不仅是记录而是生命！而是生命！什么是什么是管理管理？管理需要有喝酒的胆量，煲汤的管理需要有喝酒的胆量，煲汤的耐心，读书的毅力，耕地的艰辛，耐心，读书的毅力，耕地的艰辛，下棋的谋略。下棋的谋略。管理像喝酒，越喝越难受；管理像喝酒，越喝越难受；-管理像煲汤，越煲越味香管理像煲汤，越煲越味香-管理像读书，越读越难懂；管理像读书，越读越难懂；-管理像耕地，越耕越艰辛；管理像耕地，越耕越艰辛；-管理像与高人下棋，需要技管理像与高人下棋，需要技高一筹。高一筹。因此，管理就是：留个缺口，让因此，管理就是：留个缺口，让你的下属去填满它。你的下属去填满它。希望各位：在有能力帮助别人的时候要记得伸出您的双手要记得伸出您的双手敢于向困难挑战