厦门市房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督申请表.doc

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编号：FJZLJD-0592-XM-201 -
(由受理机关填写)

厦门市房屋建筑和市政基础
设施工程质量安全监督申请表

建设单位：
法定代表人：
填表日期：

厦门市建设与管理局 制

填表须知

1．编号说明，FJZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示2012年思明区办理的第75份工程质量安全监督。厦门市的质量监督与安全监督合并申报，区县标识的代码为两个拼音首字母，厦门市为XM，思明区为SM，湖里区为HL，海沧区为HC，集美区为JM，同安区为TA，翔安区为XA。
2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。
3．办理桩基施工许可，可仅提交规划部门出具的设计方案审查意见，其他情况应提交建设工程规划许可证。
4．证明材料为复印件的，应与原件核对。
5．办理时限：即办。

工程名称

工程地点

合同价格（万元）

栋数

建筑总高度

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

地上面积

地上层数

地下面积

地下层数

工程类型
□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分：□钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分：□框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它
基础类型
□独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基
□桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联系电话
项目
负责人
联系电话
建设单位

代建单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

序号
证明文件及材料
(按规定不需要提供的材料请注明“不需要”)
是否齐备
1
建设工程规划许可证或规划部门出具的设计方案审查意见
□是
□否
2
经报备的施工合同
□是
□否
3
监理合同
□是
□否
4
建筑施工企业安全生产许可证
□是
□否
5
建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单
□是
□否
6
建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划
□是
□否
7
按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同
□是
□否
8
工伤保险参保证明
□是
□否
9
建筑意外伤害保险投保证明
□是
□否
10
施工组织设计
□是
□否
11
危险性较大的分部分项工程清单
□是
□否
12
质量安全技术措施审核表
□是
□否
13
施工图审查合格书
□是
□否
建设单位意见

上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。

建设单位法定代表人： 代建单位法定代表人：
(签字或盖章) (签字或盖章)
建设单位（盖章） 　代建单位（盖章）
年 月 日 　　年 月 日
质量安全监督机构意见
经核查：提交文件资料齐全，同意申报。指派本站 科对该工程实施工程质量安全监督。

经办人： 审查人： 单位（盖章）
(签字或盖章) (签字或盖章) 年 月 日
附件3
厦门市房屋建筑和市政基础设施工程
质量安全技术措施审核表
工程名称：
序号
施工安全技术措施材料
(按规定不需要提供的材料请注明“不需要”)
监理单位
审查情况
1
已按规定编制施工组织设计并按规定报审
□是
□否
2
施工组织设计中有根据建筑工程特点制定的相应质量安全技术措施
□是
□否
3
施工组织设计中有相邻建筑物和有关设施保护措施、施工现场安全防护设施搭设方案或者措施，临时设施规划建设方案及总平面布置图
□是
□否
4
专业性较强或危险性较大的工程已编制质量安全专项施工方案
□是
□否
5
按规定需要专家论证的安全专项施工方案已经论证、审查通过
□是
□否
6
设计单位已按规定提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见
□是
□否

监理单位意见

总监理工程师： 单位（盖章）
(签字或盖章) 年 月 日

建设单位意见

建设单位项目负责人： 代建单位项目负责人：
(签字或盖章) (签字或盖章)
建设单位（盖章） 　 代建单位（盖章）
年 月 日 年 月 日
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