肺栓塞的CTA表现.ppt

肺动脉栓塞的CTA表现 郑大一附院放射科郑大一附院放射科 董军强董军强 博士博士肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)n内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征合征 机制机制n血流停滞血流停滞n血液高凝状态血液高凝状态n血管壁损伤血管壁损伤病因学病因学n血栓栓塞血栓栓塞n脂肪栓塞脂肪栓塞n羊水栓塞羊水栓塞n空气栓塞空气栓塞n异物栓塞异物栓塞n肿瘤栓塞肿瘤栓塞 血栓形成血栓形成n下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉颈部静脉n创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等因的凝血机制亢进等心脏病心脏病n各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高细菌性心内膜炎者发病率较高n右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统n细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起亦可由于起搏器感染引起肿瘤肿瘤n肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等n恶性肿瘤并发肺栓塞仅约恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓为瘤栓n余均为血栓：凝血激酶及其他能激活凝血系统的余均为血栓：凝血激酶及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等妊娠和分娩妊娠和分娩n腹腔内压增加，静脉血流缓慢，静脉血栓形成腹腔内压增加，静脉血流缓慢，静脉血栓形成n凝血因子和血小板增加，血浆素原凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶血浆素蛋白溶解系统活性降低解系统活性降低n羊水栓塞羊水栓塞-分娩期的严重并发症分娩期的严重并发症临床表现临床表现n多种多样，决定于血管堵塞的多少、发生速度和多种多样，决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态心肺的基础状态n轻者仅累及轻者仅累及23个肺段，可无任何症状；重者个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死个肺段，可发生休克或猝死n呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液n咳嗽、晕厥、腹痛等咳嗽、晕厥、腹痛等诊断流程诊断流程辅助检查辅助检查n螺旋螺旋CTAn核磁共振成像核磁共振成像(MRI)n肺动脉造影肺动脉造影(PA)n超声心动图超声心动图(UCG)n深静脉血栓深静脉血栓(DVT)检查检查n4 D-二聚体二聚体(D-dimer,D-D)n胸部胸部X线线n心电图（心电图（ECG）n动脉血气动脉血气n肺通气肺通气/灌注灌注(V/Q)显像显像辅助检查辅助检查-CTAn常规及三维重建可清晰显示常规及三维重建可清晰显示PA主干、叶、段栓子主干、叶、段栓子nPA内充盈缺损及血管截断内充盈缺损及血管截断n对段以上对段以上PA内栓子的诊断敏感性和特异性分别为内栓子的诊断敏感性和特异性分别为75100%及及78100%n对亚段以下对亚段以下PA内周围性栓子诊断敏感性和特异性内周围性栓子诊断敏感性和特异性明显降低，分别为明显降低，分别为63%和和89%，但这些周围性，但这些周围性栓子只占栓子只占PE的的610%，因此临床意义并不大，因此临床意义并不大n比较比较TEE和和CTA诊断诊断PE的敏感性和特异性，发现的敏感性和特异性，发现CT的敏感性高于的敏感性高于TEE(97.5%：70%)，但二者，但二者特异性相近特异性相近(100%：90%)肺动脉栓塞肺动脉栓塞辅助检查辅助检查n核磁共振成像核磁共振成像(MRI)：临床诊断价值与：临床诊断价值与CT相似。相似。优势：优势：不需使用造影剂，适用碘过敏者及老年不需使用造影剂，适用碘过敏者及老年人群；人群；同时可显像下肢血管，发现同时可显像下肢血管，发现DVT；具具有潜在识别新旧血栓的能力有潜在识别新旧血栓的能力n肺动脉造影肺动脉造影(PA)：金标准，但有创：金标准，但有创 直接征象直接征象-肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断 间接征象间接征象-造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟流延迟 若无直接征象，不能诊断若无直接征象，不能诊断PE。血管越细，准确性下降血管越细，准确性下降辅助检查辅助检查n超声心动图超声心动图(UCG)：显示显示RV负荷过重改变，如负荷过重改变，如右室壁局部运动幅度降低，右室壁局部运动幅度降低，RV和和/或或RA扩大，近扩大，近端肺动脉扩张。发现栓子才能确诊端肺动脉扩张。发现栓子才能确诊PE。目前。目前经食经食管超声管超声(TEE)检查对检查对PE的诊断具有重要价值的诊断具有重要价值n深静脉血栓深静脉血栓(DVT)检查检查：静脉造影静脉造影-金标准，金标准，超超声检查声检查-最广泛；最广泛；PE和和DVT是同一疾病的两种表是同一疾病的两种表现形式，合称为现形式，合称为静脉血栓栓塞征静脉血栓栓塞征。5060%的的下肢下肢DVT可发生可发生PE，而尸检资料显示，而尸检资料显示8090%PE栓子来源于下肢栓子来源于下肢DVT辅助检查辅助检查-胸部胸部X线平片线平片n发病后发病后1236小时或数天内出现小时或数天内出现X线改变，但特异线改变，但特异性不高性不高n资料显示，资料显示，80%PE患者胸片有异常，其中患者胸片有异常，其中65%表表现为现为肺实变或肺实变或肺不张肺不张，48%表现为表现为胸膜渗出胸膜渗出n区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等侧横膈抬高等辅助检查辅助检查n心电图心电图：70%以上心电图异常，但无特异性。约以上心电图异常，但无特异性。约50%表现为表现为V1V4的的ST-T改变，其他有右束支改变，其他有右束支传导阻滞、肺性传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等，波、电轴右偏、顺钟向转位等，心电图无异常亦不能除外心电图无异常亦不能除外PEn动脉血气动脉血气：肺血管床堵塞：肺血管床堵塞15-20%即可出现即可出现氧分氧分压下降压下降，表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡，表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动动脉血氧分压差增大，但无特异性。脉血氧分压差增大，但无特异性。10-15%的的PE患者可正常患者可正常辅助检查辅助检查n4 D-二聚体二聚体(D-dimer,D-D)：首选筛选试验，使：首选筛选试验，使用用ELISA法检测血浆中法检测血浆中D-D，测定值，测定值500g/L为阳性结果。对急性为阳性结果。对急性PE敏感性达敏感性达92100%，但，但特异性低，仅约为特异性低，仅约为40%，不能用来诊断，不能用来诊断PE。肿瘤、。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使使D-D升高，若血浆升高，若血浆D-D阴性，可基本除外阴性，可基本除外PEn肺通气肺通气/灌注灌注(V/Q)显像显像：肺叶、肺段或多发亚肺：肺叶、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损。而通气显像正常。段显现灌注缺损。而通气显像正常。V/Q显像诊显像诊断断PE敏感性为敏感性为92%，特异性为，特异性为87%治疗治疗n一般支持治疗一般支持治疗n溶栓治疗溶栓治疗n抗凝治疗抗凝治疗n经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓局部小剂量溶栓n下腔静脉静脉滤器植入术下腔静脉静脉滤器植入术n肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术