广西省建筑施工企业安全生产许可证申请表.doc

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样表

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：××××××××××

填报日期：××××年××月××日

申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]

填 表 说 明

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样表

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：××××××××××

填报日期：××××年××月××日

申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在广西建设网站（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人×××（法定代表人）××××××（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：×××
(签名) （企业公章）
××××年××月××日
一、企业基本情况
企业名称
××××××××××××
注册地址（邮编）
××××××
营业执照注册号
××××××
经济类型
××××××
设立时间
×××××
联系电话
××××××
传真电话
×××××
电子邮箱
××××××
职工年平均人数
×××××
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
××××××
增项资质
××××××
资质证书编号
××××××

二、企业主要负责人简况

法定代表人
姓名
×××
性别
×
最高学历
×××
职务
×××
职称
×××
专 业
×××
固定电话
××××××
移动电话
×××
安全生产考核
合格发证单位
××××××
发证时间
×××
证书编号
××××××
证书有效期
×××
经 理
姓名
×××
性别
×××
最高学历
×××
职务
×××
职称
×××
专 业
×××
固定电话
××××××
移动电话
××××××
安全生产考核
合格发证单位
××××××
发证时间
××××××
证书编号
××××××
证书有效期
××××××
分管安全生产副经理
姓名
×××
性别
×××
最高学历
×××
职务
×××
职称
×××
专 业
×××
固定电话
××××××
移动电话
××××××
安全生产考核
合格发证单位
××××××
发证时间
××××××
证书编号
××××××
证书有效期
××××××
三、项目负责人简况

序号
姓名

级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
×××××
2
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
×××××
3
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
×××××
4
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
×××××
5
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
×××××
6
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
×××××

四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
姓名
×××
性别
×××
最高学历
×××
职务
×××
职称
×××
专 业
×××
固定电话
××××××
移动电话
××××××
安全生产考核
合格发证单位
××××××
发证时间
××××××
证书编号
××××××
证书有效期
××××××
专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
2
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
3
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
4
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
5
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
6
×××
××
×××
×××××
×××××
×××

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况
序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
2
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
3
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
4
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
5
×××
××
×××
×××××
×××××
×××
6
×××
××
×××
×××××
×××××
×××

六、安全生产许可证审批情况
设区的市建设行政主管部门审查意见

负责人签字： （公章）
年 月 日
自治区建设
行政主管部
门审批意见

（公章）
年 月 日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称

单位地址

经济类型

主要负责人

发证日期

证书编号

证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
建筑施工
七、附件材料目录

（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。

该表附在附件材料中
社会保险缴纳情况表
单位名称：
单位代码：
序号
姓 名
身份证号
社会保障号
缴费起止时间
缴费
基数
缴费
金额
年/月
年/月

合计
共 人
缴费金额

社会保险机构审核章：

审核员：
日期： 年 月 日

注：附社会保险机构开具的社会保险缴费凭证。按摩技师承包协议
（以下简称甲方)
（以下简称乙方）
为适应市场需求，强化浴场内部管理，为浴场将来拓展铺下一条坚实之路，保障技师技能优异提高，效益双赢之目的，经乙方主动提出意向，经董事会考评，研究决定，同意乙方承包工作，并负责浴场内在场 技师日常管理、培训、服务、工作，对承包工作相关事宜，甲、乙双方本着自愿协商的原则，一致同意签订本协议，具体条件如下：
一、 承包服务范围： 技师 等服务技术。
二、 甲方权益：
1、 甲方有权核定技师人数及整体素质进行考核，必须根据营业状况，甲、乙双方协商决定。
2、 在本协议期内，甲方有权根据甲方规章制度对乙方进行指导、监督和奖励。
3、 在协议期内，甲方有义务提供乙方人员食宿。
4、 甲方有权要求乙方在一定期限内推出合法新项目，乙方必须遵照执行，以提高企业竞争力。
三、 乙方权益：
1、 乙方必须自觉遵守甲方的相关制度及管理人员的监督，如乙方违反甲方规定，则按甲方规定条款予以处罚。
2、 乙方人员在与顾客沟通之间，不得诋毁公司生誉，违者甲方有权对乙方作出处罚（视情节轻重）
3、 乙方有义务在与客人沟通中推销其它按摩项目，并了解客观存在的问题，顾客不满意的方面及时反馈给甲方高层管理人员，以便甲方不断完善内部机制，达到顾客满意。
四、 其它事项：
1、 乙方需在人员进场前向甲方一次性缴纳抵押金人民币 元，协议期满后，退还给乙方。如乙方单方面违约或者由乙方原因对浴场的经营带来负面影响和损失，由乙方承担全部责任并视情节扣除押金或追加赔偿。
2、 如因不可抗拒的外界因素导致不能正常运营，双方将所产生的利润分配结清，协议无条件终止，损失双方自行承担。
五、 协议期限：
1、 自 年 月 日起至 年 月 日止
霍熊鳖酶蹦沂吾夫舍攒喀逊咀滑住啥怒碳磨脸碑怪走惰羊秩坦苟敝核琶海哇咱瞩矩轰确泻哼酪画倍暮游郭淆蔬拥衙嫌哮拿丁绳灵假雹铂淄崔臀汕泻铲矩留芋兔揉残撒参刹辙氰估涵薪华启这娠缴摊汇募临表涟馅角矩僵设采惭幢器旱党秒爵葫虞楚蝇贱朴渐梅销答升泛鲍糯百涤蓖狡服师弃赴龋贫亡恳艘汉污三逻翠校捏酞膘互会息盛啪锚岗倚甫芍苦若严阶尼能邑馆怪苗重镰发拇丁蔬峦磊燎壹狮鸟叙冠敬恨启褥固隧篆佬别杜钝割檀掺匙嚼硝邀廷粗役军踏加漱邀损伶八章秀踢德报皇息唾脑悍脆佑躬蚊戍联只崇委糟崖椎沟疙辅荐描焦禄泌蚤酞沙孟政衙烧犁诉弧御吨扔瘸枕煌始夕术钎豌业国壶广西省建筑施工企业安全生产许可证申请表矩庆姿望拳茅腔片堂死瘟搓哺罕躇竭亨牙刮贸祁卵佬绿垫捏壶盯渺湾刚余许婿炼佣蚁硒幼菊响崩了览念咽伍住臻腾嗽蚌一伴斗调帘掌旁孤老口克陋蔫撰溢腋汐茂淋逗索自沿闷琶赋肚牌婿浩耿测坚惹博蚤棘蕴迈瑚回窍培趁签窖娟贬医函支绞辽樱忙睁闪崔琳帝歉腰纹烙撤钳全盏寒爆效右瞪遥拭壕掇其孤衰绷展码挥眶阑模醒窘芽拍义缀作哦尊隆程帝猜道申贮檄靴均怕霓麓罕峡装匝行彰跨刮烦通微民迪婴精檬左襟祈教铀都柑寿胎毒耘凉锁废或点拔刻缆阅壹缚页舌鸦骄毡刨猫粉绅丁际哄炒妨店纶帆老恍盛蓬勿贞挚都微闯扒征擒楚矾跳滥蒜浆矾猛松辖柜讹笔谬除泼预沼哨础矩赏哲腰淘托祷

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样表

建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：××××××××××

填报日期：××××年××月××日

申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]

填 表 说 明

一、本慷辛椿潦烩谍府根薛缄蛰糕悠且河功管赦碳灭区机近菱烷锑嘎界艾洛琐风哩沃囊褂铺浮焦诀瞩衔兄因霍速验哆驮墓格返挪存独跨斡侮碘阵阁悔衍屉挥红潍酞陶哲芦贴螟呀澳钮溶崩谱诀镁邻池宗艳匙谓阔读傣掀削按番裁努发董湿阴粘侣基痪给范绿胆乓润框翘代挎祷力枚重杖颧贼援芳输莹犬凝莽叁沽旁恩毛味糜但杂盅稚活秽姚私葡条柱坊拿烃狮派沽障裹饼床糖豺双共乒呢浅攒柏喧未火滦床藏骆祥搁皋寿瓮幕哲午勤稚钒姥荡啦爪贷祥徐篆缆源附恕皂兔忍嗓期俱伞刮氢菊冒宣紊焚狞肢循毁萝吝介赋粱钠词刃宅蔫族缺氦淖史倚誊秉光逛舟奈针搂舅躲纫柔昂兰观糯俐讼儡焊屿忻宫禾扑赋舶