接触金属人员的健康监护.ppt

接触金属人员的健康监护中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所黄金祥黄金祥全世界已发现的109种元素中，金属和类金属共有93种，约占85。绝大多数金属和类金属有重要的经济价值，为工农业生产、国防建设、科学技术发展以及人民日常生活必不可少的材料。除冶金工业从事采矿和冶炼的劳动者接触金属外，化学工业、油漆颜料工业、玻璃工业、陶瓷工业、耐火材料工业、电子工业、国防工业和医药工业等部门劳动者在生产和使用金属及其化合物中均可有不同程度的接触。金属中毒职业性金属中毒在我国仍高发！我国每年慢性铅中毒发病人数一直居慢性职业中毒首位！汞中毒、锰中毒等常发生。慢性镉中毒和急性三烷基锡中毒时有发生。生物材料中金属的监测在生产环境中，金属及其化合物主要经呼吸道进入人体。许多金属可在体内蓄积，生物半减期较长。因而测定生物材料中金属含量不仅可用于评价近期接触量，也可了解相当一段时间的接触程度。职业健康监护中以测定血和尿中金属原形含量为主。个别金属，如铅，尚可监测其引起的早期生物效应。在开展生物材料中金属监测时，必须注意以下两点1.不能忽视同一金属不同化合物之间毒代动力学和毒效动力学之间的差异，如无机铅与有机铅，金属汞、无机汞与甲基汞，三价铬与六价铬化合物等的动力学、毒性、毒作用的靶部位并不相同，在选用生物标志物和解释结果时应加以区别；2.血、尿等生物材料中金属含量较低，例如，非职业接触者血镉和尿镉浓度仅为9nmol/L(1g/L)左右，分析测定的技术要求较高；再则在采样、样品的运输、保存等过程中，稍有疏忽，就可能造成样品的污染或损失，所以在样品的采集、运输、保存和分析等全过程必须要有严格的质量保证措施。铅及其无机化合物上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查【目标疾病】职业禁忌证：(1)中度贫血(2)卟啉病(3)多发性周围神经病【检查内容】(1)症状询问重点询问消化系统、神经系统和贫血相关病史及症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、四肢麻木等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目血铅或尿铅、血红细胞锌原卟啉（ZPP）或红细胞游离原卟啉（FEP）、神经-肌电图。铅及其无机化合物在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查【目标疾病】(1)职业病：职业性慢性铅中毒(2)职业禁忌证：同上岗前【检查内容】(1)症状询问 重点询问神经系统和消化系统症状及贫血所致的常见症状。如：头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、四肢麻木、腹痛、食欲减退、便秘等(2)体格检查a.内科常规检查：重点检查消化系统和贫血的体征；b.神经系统常规检查(3)实验室和其他检查a.必检项目 血常规、尿常规、心电图、血铅或尿铅血铅或尿铅b.选检项目 尿-ALA、血血ZPPZPP或FEP、血清ALT、神经-肌电图【健康检查周期】a.血铅400g/L600g/L，或尿铅70g/L120g/L，每3个月复查血铅或尿铅1次；b.血铅400g/L,或尿铅70g/L，每年体检1次。离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查【目标疾病】职业性慢性铅中毒【检查内容】同在岗期间血 铅血铅主要反映近期接铅量和软组织中铅含量。血铅浓度与铅引起的生物效应，如EP、ZPP，尿-ALA、周围神经传导速度和神经行为学改变等有较密切的关系。血铅浓度在第一次接触后立即升高，在职业接触数周至数月后逐渐达到并保持一定水平。脱离接触后，血铅的清除分为三相。第一相半减期为3540天，主要是从软组织和红细胞中排出的；第二和第三相半减期分别为612个月和1020年，均主要反映骨酪清除铅的速率。血样采集和贮存采集血样时间一般不限定，关键是注意避免污染。采血时，劳动者必须离开工作场所，换下工作服。局部皮肤先用肥皂水或洗涤液擦洗，然后用去离子水冲洗干净，酒精消毒。有条件时，最好在淋浴后采样。采血所用针头、针管、容器和抗凝剂必须无铅（在使用前应做空白检测）。将所采静脉血置于事先加入肝素钠(如需较长期保存，需用K-EDTA抗凝剂)的具塞试管中，混匀。在4C冰箱可保存2周。在20C低温冰箱可保存2个月。检测方法首选石墨炉原子吸收光谱法，如无条件时，亦可用微分电位溶出法测定。为使检测结果具有溯源性，血样检测中必须同时测定国家标准物质（如GBW0913109133或GBW0913909140等），并进行质量控制。卫医发200610号血铅临床检验技术规范(二OO六年一月九日)卫生部关于印发卫生部关于印发血铅临血铅临床检验技术规范床检验技术规范的通知的通知-卫医发200610号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导、规范血铅临床检验技术，为合理治疗提供科学依据，我部组织制定了血铅临床检验技术规范。现下发给你们，请遵照执行。二OO六年一月九日尿 铅为反映近期铅吸收量的指标。因受液体摄入量和肾功能等因素的影响，尿铅浓度比血铅波动范围要大。尿样采集方便，且在群体基础上尿铅与血铅有较密切的相关性，仍为我国常用的生物标志物之一。尿样采集和贮存采集尿样的时间一般不限定，国内多收集晨起第一次尿。采样时必须避免来自作业环境、工作服和接触容器部位的污染。一般用广口聚乙烯瓶收集一次尿样50ml以上，尽快分装测定比重（尿比重1.030应弃去，重新留尿)，余下尿样按每50 ml加硝酸0.5 ml防腐，混匀后在4C冰箱可保存2周。在20C低温冰箱可保存2个月。检测方法优选用石墨炉或火焰原子吸收光谱法亦可用微分电位溶出法或双硫腙分光光度法测定 铅中毒实验室检查的质量保证在在检检测测铅铅中中毒毒各各项项实实验验室室指指标标时时，必必须须伴伴有有一一套套严严格格的的、切切实实可可行行的的质质量量保保证证措措施施，以以保保证证检检测测结结果果的的准确性和可靠性。准确性和可靠性。质质量量保保证证应应贯贯穿穿于于检检测测的的全全过过程程，从从样样品品的的选选择择、采采集集、运运输输、保保存存、分分析析前前的的预预处处理理、分分析析测测试试、实实验验记记录录、结结果果的的计计算算和和报报告告等等环环节节都都要要有有质质量量把把关关。仅仅有有分分析析检检验验的的质质量量控控制制，并并不不能能保保证证获获得得准准确确可可信信的测定结果。的测定结果。在在检检测测血血铅铅和和尿尿铅铅时时，应应特特别别注注意意采采样样及及测测试试过过程程中中的的污污染染问问题题。如如收收集集标标本本的的容容器器未未清清洗洗干干净净，或或在在铅铅污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。污染的作业环境中采样，可使测定结果偏高。检检查查血血铅铅和和尿尿铅铅测测定定必必不不可可少少的的两两项项：测测定定过过程程中中是是否否用用了了质质控控样样或或标标样样？采采血血所所用用注注射射器器及及容容器器（包包括括抗凝剂）以及留尿容器是否进行过空白检测？抗凝剂）以及留尿容器是否进行过空白检测？各项检测指标的合理应用凭某一单项检测指标诊断铅中毒，往往有漏诊或误诊的可凭某一单项检测指标诊断铅中毒，往往有漏诊或误诊的可能，应该几项指标联合应用，以取长补短。如开展铅作业工能，应该几项指标联合应用，以取长补短。如开展铅作业工人健康检查时，一般可选用血铅和人健康检查时，一般可选用血铅和(或或)尿铅与尿铅与ZPPZPP指标进行指标进行筛检；在遇到疑似铅中毒所致腹绞痛病人时，筛检；在遇到疑似铅中毒所致腹绞痛病人时，可先进行尿粪可先进行尿粪卟啉半定量测定，卟啉半定量测定，并留尿和采血作尿铅和血铅等检查，并留尿和采血作尿铅和血铅等检查，以以很快协助诊断和全面分析病情。很快协助诊断和全面分析病情。特别需要强调指出的是，特别需要强调指出的是，千万不要以某项指标一次检测结千万不要以某项指标一次检测结果异常而轻易下结论，必须结合接触史、果异常而轻易下结论，必须结合接触史、现场调查资料、现场调查资料、临床表现和其他实验室检查，临床表现和其他实验室检查，综合分析后，方可作出结论综合分析后，方可作出结论。汞及其无机化合物上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查【目标疾病】职业禁忌证：(1)中枢神经系统器质性疾病(2)已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病；(3)慢性口腔炎(删除)(4)慢性肾脏疾病【检查内容】(1)症状询问重点询问神经精神、肾脏病史及相关症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、多汗等(2)体格检查a.内科常规检查b.口腔科常规检查重点检查口腔黏膜和牙龈c.神经系统常规检查及共济运动检查。(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目尿汞、尿2-微球蛋白、或尿1-微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白 汞及其无机化合物在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查目标疾病目标疾病(1)职业病：职业性慢性汞中毒(2)职业禁忌证：同上岗前检查内容检查内容(1)症状询问重点询问神经精神症状，如头痛、头晕、乏力、失眠、烦躁、多梦、记忆力减退、易激动、多汗等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常常规检查及共济运动检查、震颤（眼睑、舌、手指震颤手指震颤）c.口腔科常规检查重点检查口腔及牙龈炎症口腔及牙龈炎症(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、尿汞、尿尿汞、尿2-微球蛋白微球蛋白或尿1-微球蛋白b.选检项目尿视黄醇结合蛋白、尿浓缩试验健康检查周期健康检查周期a.作业场所有毒作业分级II级及以上：1年1次；b.作业场所有毒作业分级I级：2年1次。汞及其无机化合物应急职业健康检查应急职业健康检查目标疾病职业性急性汞中毒检查内容(1)症状询问重点询问短时间内吸入高浓度汞蒸气的职业接触史及发热发热、头晕、头痛、震颤，流涎、口腔溃疡、牙龈肿胀，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，咳嗽、气急、胸闷等症状(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查及运动功能、病理反射检查；c.口腔科常规检查重点检查口腔黏膜、牙龈口腔黏膜、牙龈(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规尿常规、尿汞尿汞、心电图、肾功能、心电图、肾功能、胸部胸部X射线射线摄片、血氧摄片、血氧饱和度、饱和度、尿汞；尿汞；b.选检项目尿2-微球蛋白、尿蛋白定量、脑电图、头颅CT或MRI离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查目标疾病职业性慢性汞中毒检查内容同在岗期间尿 汞可用作评价近期金属汞蒸气和无机汞化合物接触量的指标。在接触空气中汞浓度相对恒定条件下，1年后在群体基础上尿汞含量与接触量相关。脱离接触后，尿汞逐渐降低，清除半减期约为3590天。汞在体内的生物半减期较长，只有当接汞时间足够长并达到一个稳态，并在继续从事汞作业时尿汞才可作为良好的生物监测指标。长期职业性接触汞劳动者在脱离数天后，用二巯丁二酸驱汞前后尿汞排出量的差异主要反映肾脏中汞的蓄积量。尿样采集和贮存ACGIH规定在工作班前采集职业性接触无机汞劳动者的尿样。国内多用聚乙烯瓶采集晨起第一次尿。采样时要严防污染。采集的尿样在4C冰箱可保存1周，在20C低温冰箱可保存数周。根据选用的测定方法，可在收集的尿样中加入盐酸或氢氧化钠以酸化或碱化尿液，以防容器吸附。在尿样的运送和保存中，必须特别注意防止细菌生长造成某些汞化合物还原成元素汞，经挥发而损失。检测方法国内外最常用冷原子吸收光谱法测定。其又分为碱性和酸性氯化亚锡还原法。前者尿样不经消化、操作比后者简便，且控制不同条件，可分别测定尿中有机汞、无机汞和总汞。在无测汞仪时，尚可用原子荧光法。尿汞我国正常人尿汞正常参考值2.25mol/mol肌酐（4g/g肌酐），急性汞中毒时，尿汞往往明显高于正常参考值。长期从事汞作业劳动者尿汞增高是指尿汞生物接触限值20mol/mol肌酐（35g/g肌酐）。尿汞正常者经驱汞试验，用5%二巯丙磺钠5ml一次肌注，尿汞45g/d，提示有过量汞吸收存在，对诊断有参考意义。尿汞受影响的因素较多、个体变异较大，只有多次反复测定才能较好地评价接汞量和健康危险度。锰及其无机化合物上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查目标疾病目标疾病 职业禁忌证：职业禁忌证：(1)中枢神经系统器质性疾病(2)已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病。(3)严重自主神经功能紊乱性疾病（删除）检查内容检查内容(1)症状询问重点询问神经精神病史及症状，如头晕、疲乏、睡眠障碍、健忘、错觉、幻觉、抑郁或燥狂等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查及四肢肌力、肌张力检查(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目尿锰、脑电图、颅脑CT或MRI（删除）锰及其无机化合物在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查目标疾病(1)职业病：职业性慢性锰中毒(2)职业禁忌证：同上岗前检查内容(1)症状询问重点询问神经精神症状，如头晕、易疲乏、睡眠障碍、健忘、多汗、心悸、肢体震颤、感情淡漠、不自主哭笑、强迫观念、冲动行为等(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查及四肢肌力、肌张力、共济失调、肢体震颤、智力、定向力、语速、面部表情、反应能力(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、血清ALTb.选检项目脑电图、颅脑CT或MRI、尿锰健康检查周期1年锰及其无机化合物离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查目标疾病职业性慢性锰中毒检查内容同在岗期间离岗后离岗后职业健康检查（推荐性）职业健康检查（推荐性）检查检查对象：锰及其无机化合物作业人员目标疾病职业性慢性锰中毒检查内容同在岗期间检查检查时间接触锰及其无机化合物工龄在10年(含10年）以下者，随访6年；接触锰及其无机化合物工龄超过10年者，随访12年。检查检查周期为每3年1次。若接触锰工龄5mol/mol肌酐者目标疾病职业性慢性镉中毒检查内容同在岗期间检查时间尿镉5mol/mol肌酐者，随访3年；尿镉10mol/mol肌酐者，随访6年；随访周期均为每年1次。随访中尿镉降至5mol/mol肌酐以下，且未出现肾小管功能异常，可终止随访。血 镉主要反映近几个月的接触量。职业接触镉后，血镉上升较快。接触12个月后，血镉浓度可反映当时接触情况。停止接触后，血镉迅速下降。但由于镉在体内有蓄积作用，血镉并不会降至接触前的水平，血镉的半减期约为23个月。血样采集和贮存血样采集时间不限，关键是避免污染。采血时，劳动者必须脱离生产现场，换下工作服。经彻底清洗皮肤后，用不含镉的针头和注射器采集静脉血，置于事先加入肝素钠的具塞试管中，混匀。在4冰箱可保存2周，在20低温冰箱可保存2个月。检 测 方 法用石墨炉原子吸收光谱法测定。尿 镉主要反映体内镉的负荷量。在接触低浓度时，当体内与镉结合的部位(特别是肾脏)，尚未饱和时，尿镉排出量可用作衡量体内负荷量和肾镉含量的指标；当接触较高浓度或长期持续接触使体内结合部位饱和时，则部分尿镉反映体内负荷量，另一部分反映近期接触量，二者的比例取决于接触的程度；当肾小管功能异常时，尿镉常显著增高。尿镉排出量既与肾皮质镉含量有关，又与长期接触镉后肾功能异常的罹患率有关。尿镉不仅可用作长期接触镉的生物监测指标，也可用作慢性镉中毒的诊断指标。尿样采集和贮存尿样采集时间不限，但采样必须在无污染的环境中进行。尿样可收集在经硝酸清洗过的聚乙烯塑料瓶或玻璃瓶中。用部分尿样测定肌酐（肌酐浓度3g/L的尿样应弃去，不能用于检测），余下尿样按比例加入少量硝酸或盐酸，混匀。在4冰箱中可保存12周，在20低温冰箱可保存2个月。尿样在分析前要充分混匀。检 测 方 法根据条件，选用石墨炉原子吸收光谱法、火焰原子吸收光谱法或微分电位溶出法测定。铬及其无机化合物上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查目标疾病：职业禁忌证：(1)慢性皮肤溃疡；(2)萎缩性鼻炎。检查内容：(1)症状询问：重点询问鼻腔、皮肤疾病史。(2)体格检查：内科常规检查；鼻及咽部常规检查；皮肤科常规检查。(3)实验室和其他检查：a.必检项目：血常规、尿常规、心电图、血清ALT、胸部X射线摄片；b.选检项目：肺功能。铬及其无机化合物在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查目标疾病：(1)职业病：职业性铬鼻病；职业性铬溃疡；职业性铬所致皮炎；职业性铬酸盐制造业工人肺癌。(2)职业禁忌证：同上岗前检查内容：(1)症状询问：重点询问咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系统症状；耳鼻喉、皮肤疾病史及相关症状；(2)体格检查：同上岗前(3)实验室和其他检查：a.必检项目：血常规、尿常规、胸部X射线摄片；b.选检项目：心电图、抗原特异性IgE抗体、胸部CT、变应原皮肤斑贴试验、肺功能、尿铬尿铬。健康检查周期：1年。铬及其无机化合物离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查目标疾病：同上岗前。检查内容：同上岗前。离岗后职业健康检查（推荐性）离岗后职业健康检查（推荐性）检查对象：铬酸盐制造业工人。目标疾病：职业性铬酸盐制造业工人肺癌。检查内容：(1)症状询问：同上岗前；(2)体格检查：同上岗前；(3)实验室和其他检查：必检项目：血常规、心电图、肺功能、胸部X射线摄片；选检项目：胸部CT。检查时间：随访10年，每2年1次。尿 铬在接触水溶性六价铬化合物的金属弧焊工和电镀工中，尿铬排出量与空气中铬浓度密切相关。尿铬可用作反映近期接触量的指标。尿铬的清除分为三相，第一、二和三相的半减期分别为7小时、1530天和35年。尿样采集和贮存为更好地评价接触量，应收集工作班前和班末两份尿样。采集工作班前尿样的时间无严格限定，而班末的尿样应代表工作期间膀胱中至少已存留2小时以上的尿。采集班末尿样时，劳动者必须换下工作服，并经淋浴，以避免污染。采集在经硝酸清洗过的广口聚乙烯瓶中尿样，在4冰箱可保存1周，加硝酸酸化后可保存2周。检 测 方 法通常用石墨炉原子吸收光谱法测定。如无原子吸收分光光度仪，也可用二苯碳酰二肼分光光度法测定。砷上岗前职业健康检查上岗前职业健康检查目标疾病目标疾病职业禁忌证：(1)慢性肝炎(2)周围神经病(3)严重慢性皮肤病检查内容检查内容(1)症状询问重点询问乏力，头痛、头晕、失眠、四肢远端麻木、疼痛，双下肢沉重感、乏力、消化不良、肝区不适等症状(2)体格检查a.内科常规检查重点检查消化系统，如肝脏大小、硬度、肝区叩痛等b.神经系统常规检查及肌力、共济运动检查c.皮肤科检查重点检查皮炎、皮肤过度角化、皮肤色素沉着(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、肝功能；b.选检项目神经-肌电图、尿砷、肝脾B超。砷在岗期间职业健康检查在岗期间职业健康检查目标疾病(1)职业病：职业性慢性砷中毒；职业性砷所致肺癌、皮肤癌(2)职业禁忌证同上岗前检查内容(1)症状询问除询问上岗前检查所列症状外，重点询问呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰或痰中带血、咳血、胸闷、呼吸困难。(2)体格检查a.内科常规检查b.神经系统常规检查及肌力、共济运动检查c.皮肤科检查重点检查躯干部及四肢有无弥漫的黑色或棕褐色的色素沉着和色素脱失斑，指、趾甲Mees纹，手、足掌皮肤过度角化及脱屑等(3)实验室和其他检查a.必检项目血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超、尿砷或发砷、胸部X射线摄片；b.选检项目胸部CT、神经-肌电图健康检查周期(1)肝功能检查：每半年1次；(2)作业场所有毒作业分级II级及以上：1年1次；(3)作业场所有毒作业分级I级：2年1次。砷离岗时职业健康检查离岗时职业健康检查目标疾病 职业病：(1)职业性慢性砷中毒(2)职业性砷所致肺癌、皮肤癌检查内容 同在岗期间离岗后职业健康检查离岗后职业健康检查（推荐性）（推荐性）检查对象 砷作业人员目标疾病(1)职业性慢性砷中毒(2)职业性砷所致肺癌、皮肤癌检查内容 同在岗期间检查时间 接触砷工龄在10年(含10年）以下者，随访9年；接触砷工龄10年以上者，随访21年；随访周期均为每三3年一次。若接触砷工龄400g/L时，迅速进行医学评价，执行OSHA规定；但PbB1000g/L时，进行驱铅治疗。上述推荐表明：控制接触是最主要的措施。上述推荐表明：控制接触是最主要的措施。Thank you