国产药物洗脱支架%28Bridge%29在颅内前循环血管狭窄中的应用.pdf

中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8【摘要】目的探讨国产雷帕霉素药物洗脱支架（Bridge）在颅内前循环狭窄中的应用效果。方法 2022年1月至2022年9月前瞻性收治颅内前循环血管狭窄55例，按入院顺序给予Enterprise 支架（29例）或雷帕霉素药物洗脱支架（Bridge，26例）治疗。术后6个月DSA随访，评估再狭窄率和脑梗塞（脑血栓形成）等，术后6个月采用改良Rankin量表（mRS）评分评估预后。结果 55例手术成功率为100.0%，围手术期未发生颅内出血、支架内血栓形成、动脉夹层等。Enterprise组2例因大脑中动脉M1段狭窄致急性脑栓塞再次介入手术，术后6个月mRs评分4分，其余27例mRS评分01分；3例术后发现再狭窄。Bridge组1例双侧支架置入术后2个月出现一侧急性脑栓塞，术后6个月mRS评分5分，其余25例术后6个月mRS评分0分。两组术后并发症发生率、术后6个月mRS评分无统计学差异（P0.05）。结论 Bridge支架在颅内前循环血管狭窄中应用效果良好，但是需要充分评估病人的血管条件，在颈内动脉海绵窦段过度迂曲病人中可能需要使用长鞘及中间导管，增加手术难度与手术时间。【关键词】颅内动脉粥样硬化性狭窄；颅内前循环；支架置入术；Enterprise 支架；Bridge支架；药物洗脱支架；疗效【文章编号】1009-153X（2023）08-0497-03【文献标志码】A【中国图书资料分类号】R 743.9;R 815.2Application of domestic rapamycin eluting stents(Bridgein)in patients with anterior circulation intracranial stenosisYANG Song1,ZHOU Xu2,LIU Jing-yu2,WANG Li-hui2,CHEN Sen1,NIE Wen1,XU Zeng-liang1,JI De-feng1,SONG Hai-tao1.1.Department of Neurosurgery,Jiaozhou Branch,Dongfang Hospital,Tongji University,Qingdao 266100,China;2.Department ofIntervention,Jiaozhou Branch,Dongfang Hospital,Tongji University,Qingdao 266100,China【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of domestic rapamycin drug-eluting stents(Bridge)for patients withanterior circulation intracranial stenosis.Methods Fifty-five patients with anterior circulation intracranial stenosis were prospectivelyrecruited from January 2022 to September 2022.Twenty-nine patients received Enterprise stent implantation(Enterprise group)and26 patients received rapamycin drug-eluting stent(Bridgein group)implantation according to the order of admission.The rate ofrestenosis and cerebral infarction were evaluated by DSA follow-up 6 months after the operation.The prognosis was evaluated using themodified Rankin scale(mRS)score 6 months after the operation.Results The success rate of 55 patients was 100.0%.There was nointracranial hemorrhage,stent thrombosis or arterial dissection during the perioperative period.In the Enterprise group,2 patientssuffered from acute cerebral embolism due to middle cerebral artery M1 stenosis who received re-intervention treatment and had a mRSsore of 4 at 6 months after the operation,and the other 27 patients had a mRS score of 01 at 6 months after the operation;restenosisoccurred in 3 patients.In the Bridge group,1 patient had acute cerebral embolism 2 months after bilateral stent implantation and had amRS score of 5 at 6 months after the surgery,and the other 25 patients had a mRS score of 0 at 6 months after the surgery.ConclusionsBridge stent is effective in the treatment of patients with anterior circulation intracranial stenosis,but the patients vascular conditionsneed to be fully evaluated before the operation.Long sheath and intermediate catheter should be used in patients with excessivetortuosity of the cavernous(C4)segment of the internal carotid artery,which may increase the difficulty and time of surgery.【Key words】Anterior circulation intracranial stenosis;Enterprise stent;Rapamycin drug-eluting stent;Bridgein stent;Efficacy国产药物洗脱支架（Bridge）在颅内前循环血管狭窄中的应用杨松周旭刘敬禹王立辉陈森聂文徐增良纪德峰宋海涛论论著著颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 性 狭 窄（intracranialatherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性脑卒中的常见原因。在亚洲，近33%的缺血性脑卒中是由ICAS导致的13，现在常用的治疗方式为球囊扩张术及血管内支架成形术4，术中常用的支架有Enterprise支架、Solitaire支架等，也有采用球扩支架如Apollo支架等，但是这些支架均为金属裸支架，置入术后有较高的再狭窄率。近年来，随着药物洗脱支架在临床中推广与应用，其安全性和有效性需要进一步验证。2022年1doi:10.13798/j.issn.1009-153X.2023.08.006作者单位：266100 山东青岛，同济大学附属东方医院胶州医院神经外科（杨松、陈森、聂文、徐增良、纪德峰、宋海涛），介入科（周旭、刘敬禹、王立辉）通讯作者：宋海涛，E-mail：-497中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8月至2022年9月前瞻性收治颅内前循环血管狭窄55例，按入院顺序给予Enterprise 支架或雷帕霉素药物洗脱支架（Bridge）治疗，现报道如下。1 资料与方法1.1 病例选择标准纳入标准：CT未见颅内出血、较大面积脑梗塞；DSA评估狭窄率50%（无症状狭窄率70%）；术前临床表现与影像学评估显示狭窄血管为责任血管。排除标准：3个月内曾有颅内出血病史；半年内有手术史；血管狭窄率80岁。1.2 一般资料 55例中，男42例，女13例；年龄5272岁，平均62.3岁。急性脑梗塞颅内血管取栓术后即刻置入支架Enterprise 支架和Bridge支架各1例，48例因频发短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）DSA明确颅内动脉狭窄后行支架置入术，5例无症状。大脑中动脉M1段狭窄49例，颈内动脉末端狭窄6例。2例双侧狭窄行双侧支架置入术，53例为单侧狭窄；55例共置入支架57枚。按入院顺序给予Enterprise 支架（29例，Enterprise组）或Bridge支架治疗（26例，Bridge组），两组基线资料见表1。1.3 治疗方法 2例急性脑栓塞颅脑CT排除颅内出血后急诊行DSA，其余53例术前口服阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）至少3 d。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，造影导管到位后造影，并进行三维重建，测量狭窄动脉正常管径与狭窄部位管径，同时测量狭窄部位长度，根据正常管径以及狭窄长度选择支架。全身肝素化后，先行球囊扩张，根据正常血管管径选用球囊，压力在68标准大气压，维持1520 s后释放球囊。血管扩张满意后再行支架置入术，术中不应用远端栓塞保护装置。Enterprise 支架组使用Select Plus2.3F微导管在Presgo0.014微导丝指引下超至狭窄远端，到位后释放Enterprise 支架，其中26例（89.65%）术中使用Cordis Envoy 6F导引导管治疗，3例（10.34%）因血管条件较差，采用 6FCordis Envoy DA 导管治疗。Bridge支架组采用Bridge支架，其中14例（53.84%）术 中 使 用 Cordis Envoy 6F 导 引 导 管 治 疗，8 例（30.76%）因血管条件较差，采用6FCordis Envoy DA导管治疗，4例（15.38%）因颈内动脉海绵窦段迂曲，采用6F 90 cm长鞘+6F 115 cm中间导管完成治疗。术中使用Presgo0.014微导丝快速交换技术将Bridge支架跨越狭窄段，8个标准大气压下释放支架，透视下见支架释放良好，回抽压力泵泄压两次后回撤支架内球囊。支架释放后造影确认支架位置、贴壁良好，血管通畅，狭窄改善满意。术后24 h静脉泵入替罗非班0.1 g/（kg.min），结束前4 h桥接口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d），口服阿托伐他丁钙（20 mg/d）。1.4 观察指标 术后即刻评估手术操作难度，术后6个月DSA随访，评估再狭窄率和脑梗塞（脑血栓形成）等，术后 6 个月采用改良 Rankin 量表（modifiedRankin scale，mRS）评分评估预后。1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析；计数资料采用2检验；计量资料以xs表示，采用t检验；P0.05）。3 讨 论目前，球囊扩张后支架置入术是治疗颅内动脉狭窄的常用术式5，6，而影响病人预后的主要因素是支架内血栓形成造成的急性脑栓塞，还有支架置入后再狭窄5。在术后支架内再狭窄方面，有研究表明金属裸支架治疗后1年支架内再狭窄率为20%7，而药物支架可降低长期再狭窄率、症状复发率与再治表1 两组病人基线资料组别Enterprise组（n=29）Bridge组（n=26）性别（例，男/女）24/518/8年龄（岁）611621临床表现（例）急性脑栓塞11短暂性脑缺血发作2422无症状32狭窄部位（例）大脑中动脉M1段2623颈内动脉末端33-498中国临床神经外科杂志2023年8月第28卷第8期 Chin J Clin Neurosurg,August 2023,Vol.28,No.8疗率5。Enterprise支架属于金属裸支架，常应用于颅内动脉瘤辅助栓塞或者颅内动脉狭窄。Bridge支架属于球扩支架，目前主要用于颅内后循环血管狭窄，如椎动脉狭窄，但是因支架的设计与Apollo支架类似，所以也有学者将其应用于颅内前循环血管狭窄。雷帕霉素可以起到抑制细胞增生、降低管腔再狭窄率的作用5，高剂量雷帕霉素可能对中枢神经系统产生神经毒性5。有研究表明雷帕霉素药物洗脱支架应用于颅内动脉狭窄没有发现神经毒性并发症811。Bridge支架采用“靶向点灌”技术，将雷帕霉素通过“刻槽技术”镶嵌在支架表面，使药物仅向血管内膜面靶向释放，血管腔内无药物，避免了对管腔面的支架表面内皮化的影响，同时降低了支架置入后的炎症反应，保证了支架表面的光滑，从而减少晚期血栓事件。研究证实Bridge支架术后6个月内支架内血栓形成及再狭窄率优于自膨式裸支架5。但是自膨式裸支架一般通过微导管输送与释放，具有到位简单的优点，而Bridge支架因为属于球扩支架，较自膨式支架要硬，过弯能力较差，所以在血管过于迂曲，特别是颈内动脉海绵窦段迂曲严重时，可能无法到位，此时需要通过中间导管输送，并且要有良好的支撑力，甚至有无法完成手术的可能性，具有一定的局限性。与Enterprise支架相比，Bridge支架治疗颅内血管狭窄6个月内支架内血栓形成率、支架内再狭窄率较低，支架置入术后一般常规服用阿司匹林与氯吡格雷，但是国人单用氯吡格雷药物抵抗率为50%，而联用阿司匹林可明显降低抵抗率12。支架内血栓形成是否与药物抵抗相关，需要进一步研究。国产雷帕霉素药物洗脱支架的置入在颈内动脉海绵窦段过度迂曲病人中可能需要使用长鞘及中间导管，增加手术难度与手术时间。总之，Bridge支架在颅内前循环血管狭窄中应用效果良好，但是需要充分评估病人的血管条件。本文属于单中心研究，没有进行球扩裸支架对比，同时没有一年以上随访及复查，有待进一步增加样本量及随访数据。【参考文献】1JUNG JM,KANG DW,YU KH,et al.Predictors of recur-rent stroke in patients with symptomatic intracranial arterialstenosis J.Stroke,2012.43(10):2785-2787.2WANG 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