临床伦理分析201711-张新庆.pptx

临床伦理问题解析临床伦理问题解析张新庆 教授北京协和医学院人文学院Email: 医师专业自主性及限制因素医师专业自主性及限制因素医患共享决策医患共享决策课堂小组讨论课堂小组讨论内容提要2341引言：希波克拉底誓言浅析引言：希波克拉底誓言浅析 引言引言1 13我要遵守誓约，矢忠不渝。.，我要竭尽全力，采取我认为有利有利于病人的医疗措施医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害痛苦与危害。我不把不把毒药毒药给任何人，也决不授意决不授意别人使用它。尤其不为妇女施行堕胎堕胎手术杀害生命。.思考题：如何剖析誓言中的伦理蕴含？1.11.1重温重温“希波克拉底誓言希波克拉底誓言”直观判断直观判断医生如同家长一样提供最佳的医疗服务。这是由医生的专业职责决定的。风险-受益分析（有利/不伤害）竭尽全力救助病人不能给患者带来痛苦与伤害不能把毒药给任何人不允许堕胎1.2 1.2“希波克拉底誓言希波克拉底誓言”的伦理蕴含的伦理蕴含医师的职业责任专业自主性伦理学原则有利于患者不伤害患者保密阐述了医患关系医生主导？1.2 1.2“希波克拉底誓言希波克拉底誓言”的伦理蕴含的伦理蕴含世界医学会（World Medical Association）于1948年在日内瓦首次颁布，并于1968年、1983年、1994年、2005年、2006年和2017年进行了修订和完善。1.3 1.3 现代版希波克拉底誓言：现代版希波克拉底誓言：日内瓦日内瓦宣言宣言作为一名医疗工作者，我正式宣誓：把我的一生奉献奉献给人类;我将首先考虑病人的健康和幸福首先考虑病人的健康和幸福;我将尊重病人的自主权和尊严;我要保持对人类生命的最大尊重对人类生命的最大尊重;我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾不会考虑病人的年龄、疾病或残疾,信条，民族起源、信条，民族起源、性别、国籍、政治性别、国籍、政治 信仰、种族、性取向、社会地位信仰、种族、性取向、社会地位,或任何其他因素;我将保守病人的秘密保守病人的秘密，即使病人已经死亡;第八版，2017，WMA1.3 1.3 现代版希波克拉底誓言：现代版希波克拉底誓言：日内瓦宣言日内瓦宣言我将用良知和尊严良知和尊严，按照良好的医疗规范医疗规范来践行我的职业；我将继承医学职业的荣誉荣誉和崇高的传统传统;我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激之情之情;我将分享我的医学知识，造福患者和推动医疗进步医疗进步;我将重视自己的健康，生活和能力重视自己的健康，生活和能力，以提供最高水准的医疗;我不会用我的医学知识去违反人权人权和公民自由自由，即使受到威胁;我庄严地、自主地、光荣地做出这些承诺。第八版，2017，WMA1.3 1.3 现代版希波克拉底誓言：现代版希波克拉底誓言：日内瓦宣言日内瓦宣言医师将尊重患者的自主性和尊严“I WILL RESPECT the autonomy and dignity of my patient”医师间医学知识的共享以达到患者利益的最大化；“I WILL SHARE my medical knowledge for the benefit of the patient and the advancement of healthcare.”我将重视自己的健康，生活和能力，以提供最高水准的医疗“I WILL ATTEND TO my own health,well-being,and abilities in order to provide care of the highest standard”20172017版版日内瓦宣言日内瓦宣言新增内容新增内容旧版：“对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重，并作为终身的职业”。在中国的传统文化中，一直都是父为子纲，师为徒纲，一日为师即终身为父。不经“一番寒彻骨，难有梅花扑鼻香”成为所有医学生的内心诫词和处境。住培生的待遇也都不尽人意。此次将对医学生的礼遇写入誓言，是人性化的一大进步。强调学生对老师的尊重。新版突出了医师的现代承诺，使宣誓内容更加反映现代医疗行业的挑战和需求！临床工作中明显的上下级制度有利于保证患者安全，在不影响临床诊疗的情况下，一个师生互相尊重的环境会更好的培养学生的兴趣和责任感。但尊重不代表责任和义务的等同，老师能给予学生努力的肯定，满足学习的诉求，学生自己也得努力。“我将给予我的老师、同事和学生应有我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激之情的尊重和感激之情”。对医生的职业道德提出要求，对患者的权利予以了界定。多民族的统一国家，信仰各不相同。对于一个头发比生命还重要的民族宗教信仰，医生该如何去面对和处理？新版是否会打破了宗教桎梏，给予了医生最大的行医自由？唤醒医生内心的良知和对患者的责任，树立道德与伦理的神圣和尊严性，树立对人的权利与尊严的无比尊崇感。“我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾、信条、民族我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾、信条、民族我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾、信条、民族我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾、信条、民族起源、性别、国籍、政治信仰、种族、性取向、社起源、性别、国籍、政治信仰、种族、性取向、社起源、性别、国籍、政治信仰、种族、性取向、社起源、性别、国籍、政治信仰、种族、性取向、社会地位会地位会地位会地位,或任何其他因素或任何其他因素或任何其他因素或任何其他因素”。这一方面提示对医生的健康应作为社会问题来思考，从执业环境、工作压力、相关制度安排等方面入手减轻医生工作负荷，促进身心健康发展。另一方面，誓言是为医学生树立的从业信念，做医生不仅要医德高尚、医术精湛，同时要身体健康以来适应高度挑战性的救死扶伤工作。医生要对自己健康负责，增加体育锻炼，调整心理情绪，以健康身心来迎来职业挑战。健康报20171109关注医生健康关注医生健康1World Medical Association Declaration ofGenevaEB/OL.2017-10-05https:/ U,Parsa-Parsi R.The World Medical Association Launches A Revision of the Declaration of GenevaJ.Bioethics,2016,30(3):140.2Rheinsberg Z,Parsaparsi R,Kloiber O,et al.Medical oath:use and relevance of the Declaration of Geneva.A survey of member organizations of the World Medical Association(WMA)J.Medicine Health Care&Philosophy,2017(3):1-8.3Parsa-Parsi RW.The Revised Declaration of GenevaA Modern-Day Physicians PledgeJ.JAMA.Published online October 14,2017.DOI:10.1001/jama.2017.16230.4Aleksandrova S.Comparative analysis of the Code of Professional Ethics in Bulgaria and the Hippocratic Oath,Declaration of Geneva and International Code of Medical EthicsJ.Medicine&Law,2005,24(3):495.思考题思考题：结合文献资料、中国医疗实践和当代：结合文献资料、中国医疗实践和当代医学生的特点，自选角度来阐述自己对医学生的特点，自选角度来阐述自己对“日内日内瓦宣言瓦宣言”（第八版）的理解。（第八版）的理解。医师专业自主性及限制因素医师专业自主性及限制因素2 215有些患者会提出一些在医生看来并非必要，有时甚至是可能带来危害的检查要求。如果医生尊重患者的选择，不必要的检查可能会对患者健康带去伤害；如果直接拒绝，又违背了保护患者自主性的原则。面对患者不合理检查需求，应该如何回应和决定，才能在尊重患者自主性同最大限度地保护患者最佳利益之间取得平衡呢？2.1 2.1 尊重患者自主性及其困惑尊重患者自主性及其困惑当患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁共振时，医生会不会为患者开出检查单？16.4%不会69.6%会，但我会告诉他，自己并不愿意这样做14%会图一：医务人员（n=10597）对患者不必要检查要求的态度不同类型医务人员的态度不同类型医务人员的态度选项当患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁共振时，当患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁共振时，医生会不会为患者开出检查单？医生会不会为患者开出检查单？会会，但我会告诉他，自己并不愿这样做不会性别男14.870.514.7女13.569.616.9年龄2514.668.117.325-3413.371.215.535-4413.670.416.044-5415.965.618.5最高学历大专及以下18.864.017.2大本13.970.116.0研究生8.575.815.7不同类型医务人员的态度不同类型医务人员的态度医医务务人人员员类类型型当当患患者者坚坚持持要要做做在在医医生生看看来来没没有有必必要要的的核核磁磁共振时，医生会不会为患者开出检查单？共振时，医生会不会为患者开出检查单？会会，但我会告诉他，自己并不愿这样做不会医生医生9.975.115.0护士护士17.664.118.4医技人员医技人员15.671.313.1管理人员管理人员17.267.215.7图三：中美医生对患者不合理检查要求的态度比较85%85%15%中国会不会36%64%美国当问及患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁共振时，中美医生在是否为患者开出检查单问题上的回答差异显著，如何解释这一调查结果？中国医生=5316；美国医生=3504医患紧张状况与专业自主性医患紧张状况与专业自主性选项选项当当患患者者坚坚持持要要做做在在医医生生看看来来没没有有必必要要的的核核磁磁共共振时，医生会不会为患者开出检查单？振时，医生会不会为患者开出检查单？会会会会，但但我我会会告告诉诉他他，自自己并不愿这样做己并不愿这样做不会不会医医 患患关系关系紧张紧张13.970.315.8一般一般14.068.317.6和谐和谐11.568.020.4患患 者者的的 信信任任 程程度度不不 信信任任18.666.514.9一般一般14.170.914.9信任信任11.769.419.0选项选项当当患患者者坚坚持持要要做做在在医医生生看看来来没没有有必必要要的的核核磁磁共共振振时时，医医生生会会不不会会为为患患者者开开出出检检查查单单？会会会会，但但我我会会告告诉诉他他，自己并不愿这样做自己并不愿这样做不会不会执业环境执业环境差差13.872.114.1一般一般13.867.918.3好好15.162.522.3大大众众媒媒体体报报道道医医疗疗纠纠纷纷事事件件时时偏偏袒袒患患方的程度方的程度偶尔偶尔19.360.320.4有时有时13.967.618.5总是总是12.872.814.4职业环境与专业自主性职业环境与专业自主性合法权益保障状况与专业自主性合法权益保障状况与专业自主性选项选项当患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁当患者坚持要做在医生看来没有必要的核磁共振时，医生会不会为患者开出检查单？共振时，医生会不会为患者开出检查单？会会会，但会，但我会告诉他，我会告诉他，自己并不愿这样做自己并不愿这样做不会不会在执业中在执业中，合法权益合法权益得到保障得到保障的状况的状况差差14.970.714.4一般一般13.570.016.5好好13.265.421.4图二：病人群体（n=2944）对患者不必要检查要求的态度72.5%不应该27.5%应该当患者坚持要求医生开不必要的检查时，医生该不该这样做？思考题：如何解读来自病人群体的调查结果？我国医患双方的回答为何差异显著？主要的影响因素有哪些？医患共享决策医患共享决策张新庆，医患共享决策之概念分析J，医学与哲学，2017，582（10A）：12-153 325“医生可以扮演家长”的假设医生只要充分告知患者诊疗方案的风险、受益、治疗程序等信息，再由患者自主决定是否接受即可，而无需询问患者的选择偏好、价值、目标、其他需求。家长主义（paternalism）：像具有责任心和爱心的父亲那样行为，或对待他人像家长对待孩子一样。“父亲知道的最多或最好”（Father knows best）19801980年年1212月月2525日：根据自身患癌症的经验，日：根据自身患癌症的经验，NEJMNEJM的编辑兼胃肠的编辑兼胃肠病专家病专家Franz IngelfingerFranz Ingelfinger提出：提出：医生应着力建设与患者之间独断且医生应着力建设与患者之间独断且家长制的关系家长制的关系。医生应当对患者负起责任，而不是把决策重任让患。医生应当对患者负起责任，而不是把决策重任让患者承担。者承担。3.1 3.1 患者该不该参与临床决策？患者该不该参与临床决策？甲甲在不知情的情况下要过一座被毁坏、有危险的桥，知情人乙乙抓住甲的手强行把他拉回来，尽管甲甲表示不理解甚至抗争。乙采取了一种带有家长主义的行动。乙并没有不真正侵害甲甲的自由，因为乙判断甲也不想堕入水中”。在甲不知道关于桥安全与否的情况下，无法做出自主的明智的决定。小知识：为小知识：为家长主义家长主义的辩护理由的辩护理由一青年女性患者4年前被诊断为胰腺肿物，手术治疗，术后病理提示胰腺实性假乳头状瘤，系良性或低度恶性肿瘤，一般不需要化疗。曾有国内胰腺专家研究提示化疗对实性假乳头状瘤无效。但患者考虑有恶性可能，患者到肿瘤内科强烈要求进行化疗。一位年轻的女性患者患有甲状腺癌，为了防止颈部留下疤痕而强烈要求医生行机器人腔镜手术而避开颈部开口。医生慎重考虑患者的意愿后，同意了该患者的请求。3.13.1 患者该不该参与临床决策？患者该不该参与临床决策？执业医师具备行医权和处方权；诊疗方案的制定是医学范畴，医生有专业自主性，诊疗行为不受患者的影响。执业医师法第21条：医生在注册执业范围内进行医学诊断，医学处置和选择合理的医疗方案；处方管理法第8条：执业医师在执业地点取得相应处方权。患者有知情同意权。患者在充分知情基础上进行自主选择权。患者可以在医生提供的备选方案中进行选择，也可以接受或拒绝医生建议的治疗方案我国现有相关法律文件和医学伦理学教科书中均没有明确规定患者是否具有参与临床决策的权利。3.1 3.1 患者该不该参与临床决策？患者该不该参与临床决策？患者没有制定诊疗方案的权利，患者提供的信息会影响到医生的临床决策，但患者本人并没有直接参与决策过程。医生凭借专业知识和技能，结合病情，解决医学问题，承担决策组织和服务职能。医生是医学信息的提供者、解释者和建议者，协商决策，职责分工明确。3.1 3.1 患者该不该参与临床决策？患者该不该参与临床决策？患患 者者 主主导导患患者者或或家家属主导属主导医生建议医生建议平平等等伙伙伴伴关系关系医医 生生 告告知患者知患者医生主导医生主导患 者 对决 策 负责医生提供信息、不做建议、病人决定、承担健康责任医生解释各种选择、提出建议、病人选择医生依患者价值、偏好提建议，病人知情选择医 生 告知，患者 没 有反对医生做出决定，承担责任，对决策负责3.2 3.2 临床决策临床决策是一个是一个连续的过程连续的过程类类型型决策主体和决策主体和参与度参与度临床决策类型举例I I医医生生独独立立作作出出决决定定，而患者不参与而患者不参与医医生生为为突突发发心心脏脏骤骤停停患患者者行行胸胸外外按按压压；医医生生为为无无主主大出血患者止血和输血大出血患者止血和输血IIII医医生生主主导导，患患者者认认可可(acknowledgement）医医生生让让术术前前病病人人做做胸胸片片和和心心电电图图检检查查；门门诊诊医医生生让让患者做血常规检查患者做血常规检查IIIIII医生主导，患者医生主导，患者同意同意医生为医生为术前血钾结果低的患者药物补钾治疗术前血钾结果低的患者药物补钾治疗;IVIV医生主导，参考患者意见和观点急急性性肠肠梗梗阻阻患患者者放放弃弃内内科科微微创创手手术术;绝绝症症晚晚期期患患者者放弃有创手术放弃有创手术V V共享信息、平等参与长长期期化化疗疗患患者者与与医医生生协协商商治治疗疗方方案案;糖糖尿尿病病患患者者与与医生商议医生商议血糖控制血糖控制。慢性病慢性病人人与与医生商议血压控制医生商议血压控制VIVI患者主导，参考医生意见和观点结结肠肠息息肉肉患患者者出出院院时时，询询问问医医生生饮饮食食注注意意事事项项;；糖糖尿病患者尿病患者在家打胰岛素在家打胰岛素控制控制血糖血糖VIIVII患者主导，医生同意患者主导，医生同意 之之前前做做过过冠冠脉脉支支架架的的患患者者，此此次次入入院院要要求求做做心心脏脏造造影影；家庭家庭贫寒，放弃花销大的手术贫寒，放弃花销大的手术VIIVIII I患者主导，医生认可患者主导，医生认可 患者自测量血压，患者自测量血压，求开求开降压药降压药；患者要求自动出院患者要求自动出院IXIX患患者者独独立立作作出出决决定定，而医生不参与而医生不参与患者自杀患者自杀；患者锯腿；患者锯腿；患者到药店购买患者到药店购买非非处方药处方药医生和患者共同参与，双方对诊疗的各种结局进行充分讨论，最后得出互相均可以接受的适合患者个体化治疗方案的过程。它要求医患双方有对等信息、平等权力参与临床决策。共享决策要求医生告知患者治疗方案的疗效、益处以及风险，而患者告诉医生他对疾病以及相关风险的看法和疑虑，甚至个人的价值观、经济状况等。在医生的启发下，医患共同对诊治问题做出更加合理的选择。3.3 3.3“医患共享决策医患共享决策”的含义的含义医疗决医疗决策活动策活动医医患患患患者者医医生生共同参与、平共同参与、平权、共同决策权、共同决策患者决定患者决定医生决定医生决定决策主体：医生主导、患者主导和医患共同决策要素要素提供备选方案选择偏好信息共享共享决策的三要素疾病、诊疗和其他信息、观点的相互分享和采纳患者参与对多种诊疗方案的利弊分析和选择医生告知患者治疗方案的疗效、益处及风险，而患者告诉医生他对疾病以及相关风险的看法和疑虑，甚至个人的价值观、经济状况等。共同参与，充分比较各种备选诊疗方案的结局，让花饭充分表达选择偏好和价值取向、树立信任关系、平等权力参与“共享决策”的基本含义当患者及家属的选择偏好与患者最佳治疗利当患者及家属的选择偏好与患者最佳治疗利益冲突时，医生可以不考虑患者的主观偏好。益冲突时，医生可以不考虑患者的主观偏好。【案例】一对年轻夫妇抱着白喉病患儿去医院求治，患儿呼吸困难，医生决定作气管切开，但患儿父母坚决不同意。此时患儿面部紫绀，生命垂危。急诊医生看到病情危急，将患儿抱到手术室，实施手术。衡量最佳利益的标准有哪些？最重要的指标是什么？治愈疾病、安全无痛苦，无后遗症、花费少，风险可控、可以预知，不影响生活品质。症状在短期内得到有效缓解，迅速康复。治疗过程党法得当，没有过度医疗，服务态度好。按照临床指南，医生建议：针对一名45岁的早期乳腺癌患者的治疗方案有两种：该患者期望寿命基本相同，医生需要征求患者意见；那么，患者该如何选择？医生和家人如何引导患者参与临床决策？如果你是医生，你会告知患者哪些信息，又希望从如果你是医生，你会告知患者哪些信息，又希望从如果你是医生，你会告知患者哪些信息，又希望从如果你是医生，你会告知患者哪些信息，又希望从患者那里获得哪些信息？如果你是患者，你会如何患者那里获得哪些信息？如果你是患者，你会如何患者那里获得哪些信息？如果你是患者，你会如何患者那里获得哪些信息？如果你是患者，你会如何选择？依据是什么？选择？依据是什么？选择？依据是什么？选择？依据是什么？方案一：行乳腺部分切除术方案二：乳腺根治术 +术后放疗三种可能的选择有些患者十分在意体态变化和生活质量改变，难以接受放疗和整个乳房完全切除的现实，因而选择方案一一些女性则希望尽可能切除乳房以彻底消除内心的担忧，因而选择方案二有些患者对术后生命质量并不特别在意，而更多地从自身经济能力角度来考虑治疗方案的选择评论医生不能代替患者做决定，患者也难以单独决策，因而需要共同决策共同决策医患需要共享决策共享决策信息，医生提供医学知识和专业判断，患者向医生表达自身价值观、主观愿望和选择偏好差异化选择：患者参与的必要性差异化选择：患者参与的必要性记得关于生命伦理的课堂上，张老师讲了一个45岁早期乳腺癌患者多种治疗方案选择困难的案例，并提出“医患共同参与决策”的观点，对于这个观点，我们组很赞同，理由主要归纳为以下几点：医生具备专业知识，对病情治疗能客观给出专业意见。医学具有局限性，临床病例很复杂，并不是所有的治疗都能给出最佳方案，很多时候只能提供多种各有风险的方案，必须要结合患者本人特定的情况做出最终的选择。患者是对自己生命直接负责的人，在充分知情的前提下，患者有权根据自己的需求、价值观、经济情况等选择治疗与否以及治疗方案，并承担不同治疗方案可能带来利弊。医患双方很难做到真正的信息对等。医生所掌握和传达的专业技能由于知识水平差异并不能被患者全面的理解，这就要求医生充分提供相关信息，并以尽量通俗的语言讲解，充分知情。而患者应该充分向医生表达自身价值观、主观愿望和选择偏好，结合医生提供的医学知识和专业判断，做出抉择。对于案例本身，我小组有浓厚的兴趣。本着老师所要求的实证精神和求真精神，我们查阅了专业书籍和文献并请教了乳腺外科教授，得到以下信息：乳腺部分切除术，也称保乳术，适用于早期、且乳房体积较大并有美容形体愿望的患者，但术后一定要进行放疗。乳腺癌根治术，其中又有很多分类，这里就不详述，根治术后是否进行放疗，多数专家认为对于I期患者无益，对于II期以后患者可以降低局部复发率。所以，我们建议张老师将第6讲生命伦理问题与分析框架PPT第20页治疗方案更改为：方案一：行乳腺部分切除术+术后放疗；方案二：乳腺癌根治术。史文册史文册 和和晏露晏露，阜外医院阜外医院20172017硕硕同学同学对临床多种治疗方案选择的思考对临床多种治疗方案选择的思考研究发现12000多例被诊断为低危前列腺癌患者中，仅20%接受了观察。7680岁和80岁以上的男性，70%和55%使用了放疗，但治疗获益不确定。研究结论许多男性早期前列腺癌患者的局部治疗的使用比观察多，具体的局部治疗方式也存在差异。16%的治疗差异归因于泌尿科医师。讨论：泌尿科医师的临床决策是否存在着怎样的疑点？3.4 3.4 医患双方做不到医患双方做不到“共享决策共享决策”的表的表现（举例）现（举例）医患之间没有做到信息共享泌尿外科医生没有充分告知患者泌尿外科医生没有充分告知患者低危前列腺癌男性患者局部治疗的生存获益不太明确，而潜在的不良作用(包括泌尿和性功能障碍)可能依旧明显。手术和放疗有可能是对部分有低级别肿瘤男性的过度治疗。患者没有向医生传递下列信息，医生也没有理解患者偏好患者没有向医生传递下列信息，医生也没有理解患者偏好泌尿功能障碍对自己生命质量的影响性功能障碍对自己生活质量的影响风险感知和风险接受程度做不到共享决策的表现（举例）做不到共享决策的表现（举例）医生没有向患者提供最佳的治疗方案对于年迈的有低危疾病的患者而言，最初应观察在经济利益驱使下，医生影响了患者的选择偏好，不少相对低危疾病的患者也在接受医疗咨询后，继续进行选定的局部治疗。问题：如果一名年迈的患者得知下列信息“对于年迈的有低危疾病的患者而言，最初应观察”，那么，他还会选择局部治疗吗？有的医生为何不愿意提供备选的方案，也不愿意倾听患者的选择偏好？非共享决策的表现（举例）非共享决策的表现（举例）选项 患者对治疗方案中所指“风险”的了解程度？医务人员患者及家属人数构成比（%）人数构成比（%）不了解517.221017.3有些了解51573.069757.6很了解很了解13913919.719.730430425.125.1合计7051001211100多数患者不了解治疗风险多数患者不了解治疗风险医学目的、最佳利益、生命质量、生活品质病人需求、患病体验、选择偏好、患病期望风险感知、医疗无效、不确定性、医疗差错生前预嘱、临终关怀、家庭支持、哀伤教育 3.5 3.5 共享决策共享决策相关相关概念概念患者偏好：患者对一种医疗产品或服务的喜好程度，或在诊疗方案种选择自己喜欢的方式。假如存在着最佳的治疗方案，医生需要充分地向患者解释这种方案的效果及潜在的风险、治疗费用等，让患者在充分知情的情况下做出自主选择。假如在现有医疗条件下，只有一种可行的治疗方案，而患者又不愿意或无法转院，则医生也要充分告知患者及家属。医生医生需要提供各种备选方案并尊重患者需要提供各种备选方案并尊重患者的选择偏好的选择偏好中医诊疗活动的临床决策类型有哪些？举例说明中医诊疗活动是否存在“医患共享决策”的情形？限定中医诊疗活动中“医患共享决策”的因素主要有哪些？举例说明其他思考题思考题课堂小组讨论课堂小组讨论4 448