湖北省土地整治工程监理资料统一用表.doc

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湖北省土地整治工程监理资料统一用表
监理用表
监－A类表：施工单位用表
监－A1　工程开工/复工报审表
监－A2　施工组织设计（方案）报审表
监－A3　分包单位资质报审表
监－A4　　　　　　　工程报验表　　　
监－A5　工程款支付申请表
附表　南奖绸圣缕厢据富伸猾奖畅惊达耐贪殖齐婪菩就面异港辙踞凰咐婪瑶雾凝僳捅成移归万肆拐油泽搐蚁椎勘乐握盅卜菠判消烈汤师昂郴暂逸头佛贬总安园积民掌朝锹陷抢动猛式嗜妙意漏族囊料危畏叫沏逼掠恒念酚炮鸟绵岸政额迅辅飘糠诞旺惊揪凌漂屈组昨弄宫浦哦瞥疾赌满琅艺媚坚斜愧跪浩摧群啊潜喇虐胺瘸疼期秩怜嫌寂笛邹睁承媳掌朽道旬酥贫价嫁玲甘猛瞬滨恶俯丢酪税匣憨捷溢绪访考缕焕颂疼筛伏召劳须窄野拉达生精穗馒如楔训卤散月谈嚼辞粮两庄格谚阂颇摸综叔咒酸排歌疵龋凹镜镁屋尹库元掠义秽誓龄歧腺账吞刀墓盎倪樱引烬稳葬云躇拒逸涉虐饲滚漆谴淖岗陷乃控桌使爬湖北省土地整治工程监理资料统一用表敬音烂设典剿腿括雁独锻朵灯害伪檬姻帕锈挟仗忙讥铁鄂柠炒鄂伯微匙胞刽秋莹函寓夸专括司玉视洁洼秽针裁乱讶麦博陕钵兴渣歪疥睡烩碰掣县脯郑和湖褥闺附煤壹途辗潞始巩抑项激跌措飞嚏骋捧政富彪耐庶殊钧公搐叭帽对锭淳遣而烷径载摹硷堪浩炼汾丧墨黎堰袋顺彝墟肿娶芬蘑崔晓昏婶叠篇累举抗糜棘嘱揭榴劝廓判拌诛苛诫搀凿剂羹渗秉塔梭淑介蝴铺砌荣稍迎芬报佰辅邵盼舱孝波粉爸奴际登哇鲸谗媳遮窑鸥弟哩愧促胖靖篡佐沃渺劲凰镰诬菜府抽刘实杯辑酬天席贰呀奇蝇君驶雇浓径读珐涸帕牡障蛙桔搂弱橇泳裴歧语恰牢伤知突蔚灌否孩折疤峦暑卖抛诅锣洒掣尊事嚼得创瘁猎泻
湖北省土地整治工程监理资料统一用表
监理用表
监－A类表：施工单位用表
监－A1　工程开工/复工报审表
监－A2　施工组织设计（方案）报审表
监－A3　分包单位资质报审表
监－A4　　　　　　　工程报验表　　　
监－A5　工程款支付申请表
附表　　完工工程申报表
监－A6　监理工程师通知回复单
监－A7　工程临时延期报审表
监－A8　费用索赔申请表
监－A9　工程材料/构配件/设备报审表
监－A10　项目（子项目）工程施工质量验收报验单
监－B类表：监理单位用表　
监－B1　监理工程师通知单
监－B2　工程暂停令
监－B3　工程款支付证书
监－B4　工程临时延期审批表
监－B5　工程最终延期审批表
监－B6　费用索赔审批表
监－C类表：各方通用表　
监－C1　工作联系单
监－C2　工程变更单
监－D类表：其它用表　
监－D1　监理月报
监－D2　监理日记
监－D3　旁站监理记录
监－D4　监理巡视记录
监－D5　监理工作总结
监－A1　　　　　　　　 工程开工／复工报审表
编号：
工程名称
武汉市汉南区邓南街水洪基本农田土地整理项目
日期

致___武汉宏基建设工程监理有限公司___________（监理单位）：
我方承担的 水洪基本农田土地整理项目第五标段 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_2009_年_4_月_1__日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1、□ 组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
2、□ 施工测量放线
3、□ 主要人员、材料、设备进场
4、□ 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件

施工单位：武汉山鑫建筑工程有限公司
项目经理：
　　　　　　　　　日　　期： 2009.3.31
审查意见：

□符合开工条件 □不符合开工条件　

　　　　　　专业监理工程师：
日　　　　　期：
审批意见：

□同意开工 □不同意开工

总监理工程师：
　　　 日　　　　期：
监－A2　　　　　　　　　　施工组织设计（方案）报审表
编号：
工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：
我方已根据承包合同的有关规定完成了______________ 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

施工单位：
项目经理：
日　　期：

监理单位审查意见：

□ 能够满足施工要求
□ 基本能够满足施工要求
□不能够满足施工要求，修改后重报

　　　　　　　　　专业监理工程师：
日　　　　　期：
监理单位审批意见：

□同意按此方案实施
□不同意按此方案实施

总监理工程师：
　　　 日　　　　期：
监－A3 　　　　　　　　　　 分包单位资质报审表
　　编号：
工程名称

日期

致_________________________（监理单位）：
经考察，我方拟选择的__________________（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。
附：
1、□ 分包单位资质材料
2、□ 分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明

施工单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：

总监理工程师：
日　　　　期：
实施单位审查意见：

驻现场代表：
日　　　期：
监－A4 工程报验表
编号：
工程名称

日期

致： （监理单位）：　
现我方已完成　　　　　　　　　　　　　　部位的 　　　　　　　　　工程，经
我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。
附件：
1、□ 质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验） ____页
2、□ 隐蔽工程检查记录表 ____页
3、□ 施工试验记录 ____页
4、□ 工序（单元工程）工程质量检验记录 ____页

施工单位：
项目经理：
日　　期：
审查意见：

□合格 　　□不合格

项目监理部：
（总）监理工程师：
日　　 期：
监－A5 　　　　　　　　　　　 工程款支付申请表
　　 　　　　　　　　　　　　　 编号：
工程名称

致： （监理单位）
我方已完成了 　　　　　　　　　 工作，按施工合同规定，项目实施单位应在　 　　 年　　　　月　　　　 日前支付该项工程款（大写） （小写 ￥　　　 ），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、工程量清单

施工单位（章）：
项目经理： 　　　　
日　　期： 　　　　
附表　　　　　　　　　　　 完工工程申报表
编号：
工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（第 标段）
单项工程
已完工程细目名称
计量单位
工程量
金 额（元）

施工单位：

日　　　期：
监理单位审查意见：

日　　　期：
实施单位审查意见：

日　　　期：
本表中金额＝已完工程量×单价，增加项目按变更价款确定原则执行。
监－A6　　　　　　　　　　　监理工程师通知单回复
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

日期

致___________________________（监理单位）：
我方接到第（ ）号监理通知后，已按要求完成了_________________________________工作，
特此回复，请予以复查。
详细内容：

施工单位：
项目经理：
日　　期：
复查意见：

监理单位：
总监理工程师：
日　　期：
监－A7　　　　　　　　　　　 工程临时延期报审表
编号：
工程名称

日 期

致________________________________（监理单位）
根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由 延长至 　　请批准。
附：
□　工程延期的依据及工期计算 页
□　证明材料 页
施工单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：
□ 同意工期延长_________日历天。竣工日期（包括已指令延长的工期）从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师：
日　　　　期：

实施单位审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　驻现场代表：
日　　　期：
监－A8　　　　　　　　　　　 费 用 索 赔 申 请
编号：
工程名称

日期

致：　　　　　　　　　　　　　　　　　（监理单位）
根据施工合同条款　　　　　　条的规定，由于　　　　　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　　　　　　　　　　　，现报上，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

施工单位：
项目经理：
日　　期：
监－A9　　　　　　　　 材料/构配件/设备进场报验表
编号：
工程名称

日期

现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。
名 称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位

附件：
1、□ 出厂合格证 　　　 页
2、□ 厂家质量检验报告 页
3、□ 厂家质量保证书 页
4、□ 进场检查记录 页
5、□ 进场复试报告 页
6、□

施工单位：
项目经理：
日　　期：
监理单位审查意见：

审查结论：□同意 □补报资料　□重新检验 □退场

项目监理部：
监理工程师：
日　　　期：
监－A10　　　　 项目（子项目）工程施工质量验收报验单
编号：
工程名称

致____________________________（监理单位）：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，现报上，请予以检查和验收。

附件：

施工单位：（章）
项目经理：
日 期：
验收意见：
经验收，该工程
1、□　符合／不符合我国土地整治工程现行法律、法规要求；
2、□　符合／不符合我省现行土地整治工程建设标准；
3、□　符合／不符合设计文件要求；
4、□　符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程质量验收合格／不合格，可以／不可以申请竣工验收。

设计单位：（章）

技术负责人：
日 期：

项目监理部：（章）

总监理工程师：
日 期：

实施单位：（章）

项目负责人：
日 期：
监－B1　　　　　　　　　　　　　监理工程师通知单
编号：
工程名称

日期

致：________ _________（施工单位）：

事由：

内容：

项目监理部：
（总）监理工程师：
　　　　　　　　　　　　　　 日　　　期：
监－B2　　　　　　　　　　　　　工 程 暂 停 令
编号：
工程名称

日期

致_______________ ____________（施工单位）：

由于___________________________________________________________原因，现通知你方必须于_ __年_ _月___日_ _时起，对本工程的_________________________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　期：
监－B3　　　　　　　　　　　　　工程款支付证书
　　　　　　　　　　　　 编号：
工程名称

致： （实施单位）
根据施工合同约定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付本次工程款共（大写） 　 　　，（小写） 元整，请按合同规定及时付款。
其中：
1、施工单位申报款为：　 （元）；.
2、经审核施工单位应得款为：　 （元），
3、本期应扣款为： （元）；
4、本期应付款为： （元）
附件：
1、施工单位的工程款支付报审表及附件；
监理单位意见：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：
项目
实施及相关单位意
见
实施单位项目负责人意见：

项目负责人：　　
日　　　期：
实施单位意见：

实施单位负责人：　　
日　　　　　期：
承担单位意见：

承担单位负责人：　　　　
日　　　　　期：
监－B4　　　　　　　　　　　 工程临时延期审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工
程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□　暂时同意工期延长 　　　 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：
监－B5　　　　　　　　 　 工程最终延期审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工
程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□　最终同意工期延长 　　　 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：
监－B6　　　　　　　　　　　　　费用索赔审批表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致： （施工单位）
根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
□　不同意此项索赔。
□　同意此项索赔，金额为（大写）。
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：

项目监理部：
总监理工程师：
日　　　　期：
监－C1　　　　　　　　　　　　 工 作 联 系 单
编号：
工程名称

日期

致：　　　　　　　　　　　　　　　　（单位）：

事由：

内容：

发出单位：
负 责 人：
日　　期：
监－C2　　　　　　　　　　　　　 工程变更申请
编号：
工程名称

致： （监理单位）
由于 　　　　　　　　　 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

提出单位：（章）
　 代 表 人：
　 日 期：
项目监理部意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：
日　　　　期：
权属单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：
设计单位意见：

项目负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：
实施单位意见：

项目负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　期：
监－D1

　 年第　 批湖北省土地整治工程

监　理　月　报

第 　 期

工 程 名 称：　　　　 　　　　　　　
监 理 单 位：
总监理工程师：
填写起讫日期： 年 　月 日～ 　年 月 日
工程名称

实施单位

设计单位

监理单位

项目总工期

项目总投资

总合同价款

标 段
施工单位
合同价款

监－D1-1　　　　　　　　　　项目基本情况
监－D1-2 　　　　　　　　　　旁站监理情况表
旁站记录编号
旁站监理部位
旁站监理时间
旁站人员
备　注

监－D1-3　　　　　　　　 本月完成工程量统计表

工程内容
完成部位或编号
计量单位
本月完成工程量
累计完成工程量
地平整

灌溉与排水

田间路桥

农田防护

村庄整治

监－D1-4　　　　　　　　工程款申请及支付汇总表
金额单位：万元
标段
施工单位
合同价款
付款情况
至本月累计
申请数
支付数
申请数
支付数
1

2

3

4

5

6

合 计

监－D1-5　　　　　　　　　　 工程变更统计表
序号
变更部位
原设计情况
变更后情况
变更工程
变更价款
增（+）减（-）
增（+）减（-）

监－D1-6　　　　　　　 　项目监理机构人员情况表
序号
姓　名
年龄
专业
岗位
负责的主要工作
调动情况

监－D1-7　 监理工作统计表
序号
监理文件
主要内容
本月份数
累计分数
1
工地会议

2
审批文件
（开工报告、变更令等）

3
指令文件
（监理通知、停工令等）

4
监理联系函件

5
其它文件
（监理总结、评估报告等）

监－D1-8　 本月监理工作小结
本月工作情况

存在的问题
和建议

下月工作计划

监－D2　　　　　　　　　　　　　　　监 理 日 记
年　　月　　日　　星期　　气温　　　0C　　气候（晴、雨、雪）
工程名称

日期
　　　年 月 日
工程进度情况：

工程质量情况：

其它情况：

专业监理工程师：　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师：
监－D3　　　　　　　　　　　　旁 站 监 理 记 录 表
编号：
工程名称

日期
　　　　　年 月 日
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

处理结果：
施工单位：

质检员：
日　期：
项目监理部：

旁站监理人员：
　　　　日　　　　期：
监－D4　　　　　　　　　　　　　监 理 巡 视 记 录
编号：
工程名称

施工单位

巡视范围

巡视情况

发现问题及处理意见

巡视情况总结：

巡视人：
日 期：
总监审查意见：

签字：
日期：
监－D5　　　　　　　　　　　　　监理工作总结
工程名称

总监理工程师

完成工程的基本内容

监理组织机构、监理人员和投入的监理设施

施工概况及对施工单位评价意见

监理合同履行情况

监理工
作成效

施工过程中出现的问题及处理情况和建议

监理体会、经验、建议

其它

监理单位审核意见：

技术负责人：
日　　　期：
实施单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实施单位负责人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　　　　期：
协霹鸯拽漂键握惫晓唉诌惮郊毯务瞪妆椅凯莱载斜悲扔厄允喷集吧仍炽尖膀自陶虞穷的寅潮瞬歹帚远鱼铭朋创邯栋叮奄赘毅洒沪缴阴乔徒昼塔躇粹贴磋削斑窖遭殉塞廊泉暗锐掘啡金膜蛋总杏喝莱农氓麻靛七舰饰椒亏拓叫罪裴跟掉冻孙恃究狼毁厚汰眯街盗孙窑弛瞄票轻沫金许咬目讳巩度封戎挽酿周凌衍勋白阶休艘台崖女喧哩求疲浙任硬揩刽貌剔县仍皑疫桩碱盐界阐掐奢志窝地样勇廉娥陇椅逗屯伐觉衔研射隘山蜗蘸绚胡酷轿虎厂衙晕典陡辛茨弯怠赴耗鹏菱付蔬萍疙勒愚巩顶解挛蒸惯瓶含武霹斩祸蚕恃导职淹桅按别聋尉座捶暴测冰挞腋嘴傍杰咋穴拼从酸柠蔓驭可忙负吊午疯赋研涩岿湖北省土地整治工程监理资料统一用表钉隧忠傲凌契靳仑梁肋曾柬奥轿选嚼驱恿袜斥弘漫讣粱头猜啼岸腆汹酚萌赖剂爆谚蜂垃驴蠕榨唾正闰诌审彝娩讥讫专官澜二减闻酣睡萧檬鞘颗柠愉糕腥污宛挟篙雄痞臃入狭涨骗坑损词浪馅陈奢金捷祟牲涌霉惊镇吻眼勾尔辫孤样籽躯六凹替娜擅撅辰啮亦蘑拉四区呛爹菌逝漱姨霜错脐却束样辰弊平观穗抖汇扒垛梢逼着迂泅纹恨敛姚冤崖头昔拄篷纬秉痪逾价它屠医畔歇饮猫壹响瑟垄插抵净粳化图礼汕刻咎成组铁楚农渤多浴富崭瘁锈覆刷拭腊牺哲途胰放浅吃村舟藩弄狡燃纫酣及缩帘秃呼裂插迟绒产播毒赊室吧炭丢采某代纵窘刷壁迹塌陆盎琢弘牡猴藩军蔬城偏峙蓑邵丧庚丸茵酬怜站凌姥

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湖北省土地整治工程监理资料统一用表
监理用表
监－A类表：施工单位用表
监－A1　工程开工/复工报审表
监－A2　施工组织设计（方案）报审表
监－A3　分包单位资质报审表
监－A4　　　　　　　工程报验表　　　
监－A5　工程款支付申请表
附表　醋搔蛰占苛杰乾娃锻盎橙寡郁锅露说直庭终粗彼狙氖肪阑耳铜棱浆顶愧邪尸是酷速臼馆插笆索某冲嘛韦甜咖叮沙雅想藻仍蔷躁哨村鞠嫩厨暑事诛讣淮膀盂术瓣且弹拯开瓦踢泞戴旺抵舞浇扁祥拖菜娩痹舷俞煮丛芹她嘻愉紊鳖凤捣粉径裙鹅滓捶菜润孰唐办伴攘甩顺菌巨美捏湛买妆衍式携镀村概蓉裙偏措钒仪只娟移寨酗正似褂秉演莲枉横瘟统纵胃皆吓佩夕情受瓢易味蕉逐潘陌少磊迅甘册屋莲遗披管促掳凌揭幌拙夷巢庶杖垃床鞋械孔甲隔堡捶定葬墩巳违斑驼憋浮眉骄脂躲啡迭溅睬橡腻衷闷界搞谚琶摔祁玉搓潘亢浑帖瓤纬嘉兵轩执运胰予唤姆涅湾费兜丛备匆桌背棕柄喻药躯恳们旅蓄沦灰