足副舟骨.ppt

足舟骨疼痛综合征 足舟骨疼痛综合征:主要是由于足副舟骨或足舟骨肥大引起舟骨局部一系列的临床症状表现。足副舟骨v足副舟骨（accessory navicular）也称外胫骨（os tibiale extenum）或赘姆（prehallux）是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨。足内侧隆起，久站或行走较长时,感足底内侧疼痛。vBauhin早在1605年首先描述足副舟骨。von Lushka于1858年进一步描述足副舟骨和足舟状骨构成关节的特征及与胫后肌腱的关系。Coskun等报道足副舟骨在正常人群发生率为11.7%，Perdikakis等 报道的发生率为13%，其他研究报道的发生率为421%。1978年，McKusickc 首次报道足副舟骨遗传特性为常染色体显性遗传。Kiter等、Dobbs等分别进一步报道证实，足副舟骨遗传特性为常染色体显性遗传不全显性。解剖与组织胚胎学v足舟骨位于足弓顶点，是足部最后骨化的跗骨，正常足舟骨只有一个骨化中心。足副舟骨是一种先天性畸形，由幼年时未能与足舟骨结节相结合的副骨化中心发展而来，两骨之间并无真正关节，而是充满结缔组织或类 软骨及纤维软骨等支持组织。典型的足副舟骨呈锥体形，基底部在前，尖端在后，位于足弓的内侧面，足舟骨结节的后内侧，与足舟骨结节通过胫后肌腱部分纤维相连。胫后肌腱在足副舟骨有一异常止点，其作用力可通过足副舟骨及支持组织传至足舟骨而在两骨之间产生产生一个异常扭矩 造成局部活动紊乱同时也可消弱胫后肌对足弓的稳定作用，易使足副舟骨的支持组织及足内侧纵弓的支持组织发生疲劳、慢性损伤和非特异性炎性反应而出现疼痛。病因与病理v足的副舟骨是舟骨结节部第二化骨中心的先天异常，在舟骨结节处形成一个独立的副骨。v副舟骨多为双侧。临床可分为三种类型：v1型：为小的骨块，边缘整齐，圆形或椭圆形，和舟骨结节不相连，也可认为是胫后肌腱内籽骨。此型在临床上常无症状。v。型：呈心形或三角形，直径大小812 mm，有胫后肌腱的一部分附着，与足舟骨通过12mm纤维软骨构成关节，患者常有临床症状，易误诊为足舟骨结节撕脱性骨折，也称为“两分舟骨”；型又进一步分为a型(足副舟骨与距骨突形成较小锐角，易受撕脱性应力作用而发生损伤)和b型(足副舟骨与距骨突形成锐角，其位置较a型低，易受到剪切力作用而发生损伤)vIII型：足副舟骨与足舟骨通过骨桥相连而形成足舟骨角，理论上被认为是型的终末阶段；型足副舟骨患者很少出现疼痛等症状。型及型共占足副舟骨总数的70 左右。v正常有1014%的人有足副舟骨，副舟骨是足结构上的一种缺陷，影响足的稳定。正常情况下，胫后肌腱经过舟状骨内侧下方，止于内侧两个楔骨和第二、三跖骨底侧，起到提起足弓和内翻足的作用。v当有副舟骨时，胫后肌腱走行于副舟骨内侧的上面，且较牢固地止于副舟骨上。这异常的走行方面和止点，破坏了胫后肌腱固有的提起足纵弓和内翻足的作用。结果极易引起平足，并易劳损而引起症状。v2型中副舟骨和舟骨结节间以纤维软骨相连，受到外伤后关节损伤，出现炎症。也有人虽无副舟骨，但舟骨结节过度肥大，胫后肌腱附着异常，也可引起类似的功能紊乱和症状。另外在行走时足纵弓内侧凸起，舟骨结节肥大隆起和鞋的边缘摩擦，局部发生滑囊炎，胫后肌腱及其腱鞘也可发生炎症，产生肿胀、疼痛等症状。症状和诊断v病史和体格检查对痛性足副舟骨诊断尤为重要。大多数患者在幼年或青春期时出现疼痛等症状，幼年时多因鞋子对足副舟骨的挤压而出现疼痛，有时也可因足纵弓进行性扁平导致。成年时出现症状多是因足部创伤引起，最常见的是足部扭伤。老年患者也可出现症状，可能与胫后肌腱功能不全有关。痛性足副舟骨患者最常见的主诉是中足内侧疼痛和触痛，查体可见足舟骨内侧肿胀、红斑、隆起畸形及压痛，部分患者可伴有扁平足，上述症状在负重及行走时可加重。另外，痛性足副舟骨患者多有穿鞋困难，严重者可有行走不便。中足疼痛可以有多种病因v诊断痛性足副舟骨时应仔细排除每一种病因，如足舟骨骨折、足副舟骨应力性骨折、第一或二跖骨应力性骨折、内侧或中间楔骨骨折、胫后肌腱炎等。影像学特征vX线片是首选的影像学检查，怀疑有足副舟骨时应常规拍摄足正侧位片及足外侧45斜位片。足副舟骨常位于足舟骨内侧面的后内侧，故外侧45斜位片对显现足副舟骨至关重要，足内侧斜位片也能完全显现足副舟骨。足内收Harris位跟骨轴位片不仅可显现足副舟骨及鉴别足副舟骨与足舟骨结节撕脱性骨折，还可清楚显现胫骨和跟骨位置关系。伴有平足症或相应关节囊、韧带不稳定时，负重位平片对评估很有帮助。与骨折粗糙不平的骨面相比，x线片上足副舟骨的骨面圆而光滑。可与边缘不规则的骨折块相鉴别。到青年时，副舟骨可与舟状骨融合，使舟状骨内侧异常突出称为角状舟骨，症状与副舟骨相同。标准x线平片虽能诊断和分型足副舟骨，但不能提示中足疼痛的确切病因，因此准确的体格检查及其他影像学检查也是必要的。v锝骨扫描技术也可应用于评估痛性足副舟骨99m锝亚甲基二磷酸盐(TcMDP)在足舟骨结节撕脱性骨折和痛性足副舟骨中的吸收量均可明显增加。对于明确诊断痛性足副舟，是一项敏感性高而特异性较差的辅助检查技术。vMRI技术诊断痛性足副舟骨具有最高的敏感性和特异性，图像表现为骨髓和软组织水肿，故可通过是否出现水肿而鉴别痛性足副舟骨与足舟骨结节骨折。例如MRI诊断痛性型足副舟骨的显像特征是足副舟骨及纤维软骨联合的水肿。vCT技术在怀疑有骨折而X线平片显现不清或难以确诊时是很有帮助的，因为CT可以更清楚地显现足副舟骨及舟骨的解剖结构。超声一般不用于诊断痛性足副舟骨，但对于可疑患者，可用于鉴别纤维软骨联合的部分或完全分离及胫后肌腱的部分断裂。治疗v对有症状的开始应采取保守疗法。对于保守治疗6个月以上且效果不理想、症状顽固患者，则应择期手术治疗 保守治疗v1.生活方式治疗，即穿宽松舒适的鞋子，必要时鞋内加0.3cm厚的纵弓垫加以支持改变运动方式，如避免剧烈活动。v2.物理疗法，如第二至五足趾屈肌、第三至五足趾屈肌等长收缩锻炼，足趾抓毛巾锻炼等，即通过增加足内侧纵弓高度治疗痛性足副舟骨。v3.石膏外固定，可减少对足副舟骨直接的或源于胫后肌腱拉力的重复性微小创伤。v4.非类固醇类抗炎镇痛药物，可减轻炎症性足副舟骨的疼痛和肿胀症状。v5.局部注射皮质类固醇，可作为痛性足副舟骨治疗方法之一，但应慎用，因为长时间局部注射可影响胫后肌腱，并可诱发其出现功能不全，甚至断裂6.外敷中药。v手术治疗 单纯副舟骨切除术：在足内侧以舟骨粗隆突起处沿足内侧纵弓的长轴方向，以足副舟骨为中心做一长约2cm的稍弧形纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织，暴露并纵行切开或部分切断胫后肌腱，小心分离出副舟骨并切除之同时清除其与舟骨间隙中的纤维软骨及滑膜组织。术中不切断胫后肌腱。v对于内侧明显突起的舟骨粗隆可进行部分咬除及修整。剖开及部分切断的胫后肌腱用肌腱线予以缝合修复。术后3 d开始足趾功能锻炼，2周内佩戴内翻位石膏或支具扶双拐患肢不负重行走，3个月内不进行剧烈的跑跳活动v Kidner手术：适合有严重扁平足的成年痛性足副舟骨患者主张在去除副舟骨后，应同时矫正平足，将胫后肌腱向外下方移位，移到舟骨的跖面，缝合于跖侧的骨膜或筋膜上，重建胫后肌并发挥其悬吊作用。谢 谢 ！