内科胸腔镜谢兰品.ppt

可弯曲电子内科胸腔镜的可弯曲电子内科胸腔镜的临床应用临床应用河北省胸科医院河北省胸科医院 谢兰品谢兰品 2011-9-10 2011-9-10l2009年申报河北省科技厅科技支撑计划-可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊治中的应用l 课题组：谢兰品 李幸彬 董雅坤 l同年送李幸彬、董雅坤两位医师到北京朝阳医院进修学习 课题背景l 胸腔积液是呼吸、结核科的常见病，临床上多采用胸腔积液常规、生化、微生物学及细胞学等实验室检查结合经皮胸膜活检进行病因学诊断。即使经过上述全面检查仍有约25%。课题背景l近几年出现的新型设备-可弯曲电子内科胸腔镜正逐渐应用于临床诊断。这种内科胸腔镜是一项侵入性操作技术，能在直视下全面观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检，对于肺、胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义。课题背景l本课题筛选常规检查仍不能明确病因的胸腔积液患者，进行可弯曲电子内科胸腔镜检查，可多方向直视下观察胸膜病变，进行胸膜各层活检，送检组织病理及免疫组织化学、结核菌培养及药敏、结核菌DNA测定等，以提高不明原因胸腔积液的诊断阳性率。l截至目前，已完成近50例。内容提要一、胸腔镜概述；二、可弯曲电子内科胸腔镜在不明原 因胸腔积液诊治中的应用；三、可弯曲电子内科胸腔镜镜下所见一、胸腔镜概述一、胸腔镜概述历史背景历史背景-1 1910年瑞典一位内科医生Jacobaeus局麻下，利用其自行设计的套管针及Nitze膀胱镜对2例胸腔积液患者进行了检查，最后诊断为结核性胸膜炎。继之报道了40例采用内镜分离粘连的病例,主要针对结核病。1925年他应用胸腔镜术诊断120例胸膜肿瘤。历史背景历史背景-2 在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较为满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被广泛应用。后来由于对结核病有了有效的化疗方法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸腔镜的应用曾一度减少。历史背景历史背景-3 70年代末80年代初，在减少有创性检查趋势的推动下，胸腔镜的各种配套设备不断改进和更新，胸腔镜术应用范围也不断扩大，发展形成了一门独立学科电视胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用于镜术再次引起人们的兴趣。随着科技的发展，胸腔胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗两方面。胸腔镜概述胸腔镜概述-Thoracoscopy 胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插入胸膜腔，为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和（或）治疗，包括内科胸腔镜及外科胸腔镜。单穿剌硬质胸腔镜单穿剌硬质胸腔镜单穿剌硬质胸腔镜单穿剌硬质胸腔镜 硬质胸腔镜硬质胸腔镜 内科胸腔镜内科胸腔镜 可曲性胸腔镜可曲性胸腔镜双穿剌硬质胸腔镜双穿剌硬质胸腔镜硬质内科胸腔镜硬质内科胸腔镜从左到右为：00和700目镜、活检钳、带旁工作道的内鞘管、套管鞘、套管针芯、直内鞘管硬质内科胸腔镜硬质内科胸腔镜a胸腔镜冷光源；b冷光源连接目镜处；c通过直内鞘的吸引管；d直内鞘管的连接注射器处；e插有目镜的活检钳操作柄单穿剌硬质胸腔镜单穿剌硬质胸腔镜l新型的可弯曲电子内科胸腔镜新型的可弯曲电子内科胸腔镜OLYMPUS LFT240型电子胸腔窥镜型电子胸腔窥镜OLYMPUS LFT240型电子胸腔窥镜内科胸腔镜Medical Thoracoscopy内、外科胸腔镜的区别内、外科胸腔镜的区别内科胸腔镜内科胸腔镜(medical thoracoscopy)外科胸腔镜外科胸腔镜(video-assisted thoracic surgery)l手术室或内镜室 手术室l局麻或局麻/镇静 全麻l呼吸内科医生 麻醉与胸外科医生l1厘米切口 3个切口l创伤相对较小 创伤相对较大l电子胸腔镜、简单 硬质胸腔镜、复杂l非一次性耗材 一次性耗材 l价格便宜 相对昂贵内、外科胸腔镜的区别内科胸腔镜内科胸腔镜 外科胸腔镜外科胸腔镜胸膜炎病因的诊断 主要用于微创外科手术胸膜固定术（喷洒滑石粉）肺大疱气胸的诊断与治疗 周围型肺癌切除脓胸治疗 胸膜剥脱肺癌分期 纵隔淋巴结活检、间质 性肺疾病的活检等 VATS与内科胸腔镜的区别 操作人员 操作器械 操作条件 麻醉方法 操作目的内科胸腔镜禁忌证内科胸腔镜禁忌证 内科胸腔镜是一项安全的检查，胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证。内科胸腔镜相对禁忌证内科胸腔镜相对禁忌证内科胸腔镜相对禁忌证，包括：l凝血功能障碍或抗凝治疗期间患者血小板低于4010/L者。l呼吸衰竭患者。l心功能不全及严重的心律失常、急性心肌梗塞者。l严重肺动脉高压者 （平均肺动脉压大于35mmHg）。l持续不能控制的咳嗽。l极度虚弱。胸腔镜检查方法胸腔镜检查方法 术前准备术前准备 选择好病例，术前进行出凝血时间、肺功能、血气分析、血压、心电图等检查。非气胸患者进行胸腔穿刺注气300800ml，形成人工气胸后进行胸部X线透视检查，观察有无胸膜粘连确定进镜部位。胸腔内存在积液情况下人工气胸的制作l行胸穿，抽出液体，注入等量的空气，空气经过无菌纱布过滤，800ml以上为理想，但不要少于300ml。拍片确诊人工气胸制作成功。胸腔内存在积液情况下人工气胸的制作l行胸穿，抽出液体，注入等量的空气，空气经过无菌纱布过滤，800ml以上为理想，但不要少于300ml。拍片确诊人工气胸制作成功。操作步骤操作步骤 术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线（或腋中线、腋后线）第46肋间局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分离肋间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定无胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜，检查肺及胸膜、进行治疗等。注注 意意 事事 项项 术中注意止血，操作要仔细、轻柔、准确，以免不必要的损伤；所注空气要以无菌纱布过滤；进入胸腔前要在确定无胸膜粘连后方可插入套管；可先抽去胸腔积液再行检查；术中要进行脉搏、呼吸、血压及氧饱合度监测，以预防术中意外。术中及术后并发症术中及术后并发症-山东胸科医院山东胸科医院112例胸腔镜检查例胸腔镜检查l心律失常和肺水肿 ：无 l出血（切口、胸腔）：无l术后高热3例，均于2-3天后降至正常l皮下气肿：6例，1周内吸收l伤口感染：无l支气管胸膜瘘：无二、可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊治中的应用 胸膜肿瘤诊断与治疗气胸诊断与治疗 肺癌的诊断与分期结核性胸水的诊治顽固性良性胸水治疗其他胸腔镜在结核性胸膜炎的诊断价值胸腔镜在结核性胸膜炎的诊断价值 作者 病例数 诊断准确率 作者 病例数 诊断准确率Loddenkeper 84 96%Boutin 18 94%Bergqvist 59 98%Fleishman 25 88%Enk 48 75%徐树德 51 94%张敦华 11 91陈正贤.内科胸腔镜.人民卫生出版社.2008结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断l结核性胸膜炎除局部治疗外，还要全身抗痨治疗，选择敏感药物亦是治疗及预后的关键。l胸水抗酸染色阳性率10%l胸水结核菌培养的阳性率28%l而胸腔镜活检标本作结核菌培养的阳性率可达78l含纤维渗出物的活检标本结核菌培养的阳性率更高87结核性胸膜炎结核性胸膜炎 胸腔镜检查活检可提供多块、有选胸腔镜检查活检可提供多块、有选择性的标本，确诊率可显著增高，达择性的标本，确诊率可显著增高，达9494，胸腔镜活检标本（包括所取纤维粘，胸腔镜活检标本（包括所取纤维粘连组织）的结核培养阳性率可达连组织）的结核培养阳性率可达7878。比胸水和穿刺活检联合应用的培养阳性比胸水和穿刺活检联合应用的培养阳性率（率（3939）增加一倍。）增加一倍。胸膜肿瘤诊断与治疗胸膜肿瘤诊断与治疗 在经其他各种检查后，仍有2030%胸腔积液病例不能明确诊断。对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确诊非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表皮细胞脱落常使分类鉴别困难，通过闭合性技术，通常诊断正确率小于50，而且对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和转移的腺癌混淆。胸腔镜检查可以在直视下在异常部位活检，并能将诊断准确率提高至大约90或更高。如Amergod对原发性肺癌合并胸腔积液的患者进行检查，发现有18的患者无肿瘤胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转移的患者中，有90的病例属于局部转移，这类局部转移的病灶仍可经手术切除。对于复发性气胸、吸收缓慢的气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可查明其原因。Weissberg等对200例气胸患者进行检查，发现65为胸膜下肺大疱所致，15为胸膜粘连阻止了肺复张所致，10因肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增厚导致肺不能复张，10未发现病灶，原因不明。三、可弯曲电子内科胸腔镜镜下所见肝性胸水奇静脉曲张肝性胸水奇静脉曲张肝性胸水奇静脉曲张肝性胸水奇静脉曲张结核性胸膜炎的镜下表现l如同肺结核病变的形态，结核性胸膜炎镜下亦表现为渗出、增殖、干酪坏死、纤维化包裹、钙化等多种形态。单发、多发结核球，可有干酪坏死单发、多发结核球，可有干酪坏死胸膜表面大小不等结节胸膜表面大小不等结节胸膜充血、水肿、纤维素渗出胸膜表面粗糙，增厚、粘连胸膜腔粘连带胸膜腔粘连带恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤多发结节、恶性胸膜间皮瘤