【医学ppt课件】临床输血指南.ppt

学习目的学习目的熟悉血液成分的应用熟悉血液成分的应用了解内外科的输血指征了解内外科的输血指征 输血史输血史BlundellDenis Landsteiner 临床输血发展方向临床输血发展方向基因工程制品输注基因工程制品输注人血制品输注人血制品输注治疗性输注治疗性输注替代性输注替代性输注成分血输注成分血输注异体血输注异体血输注自体血输注自体血输注全血输注全血输注临床输血存在的问题临床输血存在的问题 输血相关法律法规输血相关法律法规成分输血与自身输血成分输血与自身输血输血指南输血指南4123输血新进展输血新进展5指征偏宽指征偏宽术前随意备血术前随意备血滥用血浆滥用血浆搭配性输血搭配性输血临床输血存在的问题临床输血存在的问题临床输血存在的问题临床输血存在的问题冷链不完整冷链不完整血液储存不当血液储存不当要求输亲属的血要求输亲属的血输血相关病程记录不完整输血相关病程记录不完整临床输血存在的问题临床输血存在的问题 病例首页未填血型或填写错误病例首页未填血型或填写错误输血指征不符合输血指征不符合临床输血技术规范临床输血技术规范无输血治疗同意书或填写不全无输血治疗同意书或填写不全 输血申请单内容缺项或填写错误输血申请单内容缺项或填写错误 临床输血存在的问题临床输血存在的问题病例中无血型报告单、输血前检测报告单病例中无血型报告单、输血前检测报告单病例中无抗体筛选报告单、配发血报告单病例中无抗体筛选报告单、配发血报告单病程无输血记录、记录与输注量不符病程无输血记录、记录与输注量不符病程无输血反应记录、输血治疗评估病程无输血反应记录、输血治疗评估临床输血法律法规临床输血法律法规 第三条第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。临床输血技术规范临床输血技术规范 第五条第五条 申请输血应由经治医师逐项填写申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单临床输血申请单，由主治医师核准签字，连，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。库）备血。第六条第六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治输血治疗同意书疗同意书上签字。上签字。输血治疗同意书输血治疗同意书入病历。无入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。第七条第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。醉科医师负责实施。第八条第八条 亲友互相献血由经治医师等对患者家属亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。第九条第九条 患者治疗性血液成分去除、血浆置患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。和经治医师负责患者治疗过程和监护。第十条第十条 对于对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第十一条第十一条 凡患者血红蛋白低于凡患者血红蛋白低于100g/L和血球和血球压积低于压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科（血库）。由上级医师核准签字后报输血科（血库）。第三十三条第三十三条 输血过程中应先慢后快，再根输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；脉通路；2.2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第三十五条第三十五条 输血完毕，医护人员对有输血输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。上报医务处（科）。第三十六条第三十六条 输血完毕后，医护人员将输输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。血袋送回输血科（血库）至少保存一天。成成 分分 输输 血血成分输血的概念：成分输血的概念：将供者血液的不同成分用科学方法分开，将供者血液的不同成分用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分。液成分。成分输血的优越性成分输血的优越性提高安全性提高安全性合理使用资源合理使用资源制剂效能高制剂效能高利于储存使用利于储存使用成分输血的种类成分输血的种类粒细胞粒细胞血小板血小板血浆血浆红细胞红细胞保养液的成分及保存期限保养液的成分及保存期限 ACD-A CPD CPDA-1 枸橼酸三钠枸橼酸三钠 22 26.3 26.3 枸橼酸枸橼酸 8 3.27 3.27 葡萄糖葡萄糖 24.5 25.5 31.9 磷酸二氢钠磷酸二氢钠 2.22 2.22 腺嘌呤腺嘌呤 0.275 保存期限保存期限 21天天 21 天天 35天天悬浮红细胞制备悬浮红细胞制备200ml或或400ml全全血离心后除去血浆，加入血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三适量红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。联袋内进行。悬浮红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞适应症悬浮红细胞适应症各种慢性贫血各种慢性贫血各种急性失血各种急性失血高血钾、肝、肾、高血钾、肝、肾、心功障碍者输血心功障碍者输血老幼输血老幼输血悬浮红细胞悬浮红细胞作用：提高携氧能力作用：提高携氧能力用量用量：2u提升提升Hb 10g/L以上以上 (1u为为100150ml)少白红细胞制备少白红细胞制备过滤法过滤法手工洗涤法手工洗涤法机器洗涤法机器洗涤法WBC去除率去除率96.399.6%，RBC 回收率回收率90%WBC去除率去除率79+1.2%，RBC 回收率回收率74+3.3%WBC去除率去除率93%，RBC 回收率回收率87%用用 量量适应症适应症引起发热等输血不良反应者引起发热等输血不良反应者防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植）2u提升提升Hb 10g/L少白红细胞少白红细胞洗涤红细胞制备洗涤红细胞制备离离心心血浆血浆白细胞白细胞无菌生无菌生理盐水理盐水全全 血血 红细胞红细胞洗洗 涤涤悬悬浮浮洗涤红细胞洗涤红细胞去除去除80%以上的白细胞和以上的白细胞和90%的血浆的血浆保留至少保留至少70%的红细胞的红细胞 洗涤中去除了洗涤中去除了K+、氨、乳酸、抗凝剂氨、乳酸、抗凝剂可明显减少输血不良反应的发生率可明显减少输血不良反应的发生率洗涤红细胞适应症洗涤红细胞适应症自身免自身免疫性溶疫性溶血性贫血性贫血患者血患者发生过发生过敏反应敏反应的受血的受血者者阵发性阵发性睡眠性睡眠性血红蛋血红蛋白尿症白尿症高钾血高钾血症及肝症及肝肾功能肾功能障碍者障碍者1234洗涤红细胞洗涤红细胞作用：增强运氧能力作用：增强运氧能力用量：用量：2u提升提升Hb 7g/L冰冻红细胞冰冻红细胞冷冻保护剂冷冻保护剂（甘油）（甘油）保存时间长保存时间长（1010年）年）复复 温温24h24h内输注内输注冰冻红细胞冰冻红细胞适应症：适应症：稀有血型患者输血稀有血型患者输血 新生儿溶血症换血新生儿溶血症换血 自身输血自身输血用量用量：2u提升提升Hb 7g/L左右左右辐照红细胞辐照红细胞红细胞经红细胞经15-35Gry照射照射辐照红细胞的优点辐照红细胞的优点照射损伤小，照射损伤小，灭活淋巴细胞灭活淋巴细胞不具有放射性不具有放射性对人体无危险对人体无危险 免疫缺免疫缺免疫缺免疫缺陷患者陷患者陷患者陷患者免疫抑免疫抑免疫抑免疫抑制患者制患者制患者制患者辐照红细胞的使用辐照红细胞的使用移移 植植患患 者者辐照红细胞的适应症辐照红细胞的适应症血小板血小板 人工分离人工分离 制备：由全血经白膜法或富含血小板血浆法制备制备：由全血经白膜法或富含血小板血浆法制备从从200ml全血分离的血小板为全血分离的血小板为1u约含血小板约含血小板2.01010(2535ml)单单 采采制备：由血细胞分离机采集制备：由血细胞分离机采集单个供者采集一次可获得单个供者采集一次可获得1个治疗量个治疗量含血小板含血小板2.51011(125200ml)PLT功能障碍所致的出血功能障碍所致的出血新鲜冰冻血浆制备新鲜冰冻血浆制备采血采血6-8小时内小时内,离心分离速冻制成离心分离速冻制成新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 血浆蛋白血浆蛋白 60-80g/L.纤维蛋白原纤维蛋白原 2-4g/L其它凝血因子其它凝血因子0.7-1.0IU/ml100ml FFP100ml FFP新鲜冰冻血浆适应症新鲜冰冻血浆适应症适应症适应症补充全部凝血因子补充全部凝血因子 大面积创伤、烧伤大面积创伤、烧伤作用作用补充凝血因子，扩充血容量补充凝血因子，扩充血容量普通冰冻血浆的制备普通冰冻血浆的制备采血采血6-8小时小时后后,离心分离离心分离速冻制成速冻制成新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆保存一年后保存一年后普通冰冻血浆普通冰冻血浆-20保存保存5年年 用于凝血因用于凝血因子子和和以以外缺乏者外缺乏者普通冰冻血浆普通冰冻血浆冷沉淀制备冷沉淀制备将新鲜冰冻血浆将新鲜冰冻血浆0溶解后，溶解后，离心所得白色沉淀物。离心所得白色沉淀物。冷沉淀冷沉淀 n200ml血浆制备的冷沉淀量为血浆制备的冷沉淀量为20-30 mln含有因子含有因子80IUn含纤维蛋白原含纤维蛋白原200-300mg 冷沉淀适应症冷沉淀适应症123甲型血友病甲型血友病血管性血友病血管性血友病纤维蛋白原缺乏纤维蛋白原缺乏粒粒细细胞胞输输注注趋化反应趋化反应吞噬作用吞噬作用杀菌作用杀菌作用已经很少使用已经很少使用粒细胞制备粒细胞制备用细胞分离机单采技术由单个供血者循环用细胞分离机单采技术由单个供血者循环 血液中采集血液中采集每袋内含粒细胞每袋内含粒细胞 11010粒细胞适应症粒细胞适应症2341严重粒细胞减少严重粒细胞减少和功能缺乏患者和功能缺乏患者粒细胞绝对值粒细胞绝对值低于低于0.5109/L有明确的细菌有明确的细菌感染感染用强有力的抗菌用强有力的抗菌治疗治疗48h内内无效者无效者自自 身身 输输 血血 自身输血的概念自身输血的概念 采集患者体内血液或回收自体丢失血液成采集患者体内血液或回收自体丢失血液成 份，再回输给同一病人，以满足本人失血时份，再回输给同一病人，以满足本人失血时需要的一种输血疗法。需要的一种输血疗法。自身输血的优点自身输血的优点 节省费用节省费用避免交叉感染避免交叉感染无异体免疫作用无异体免疫作用无异体血型配型失误无异体血型配型失误刺激骨髓造刺激骨髓造血干细胞分化血干细胞分化1 1贮存式自身输血贮存式自身输血2 2稀释式自体输血稀释式自体输血3 3回收式自体输血回收式自体输血自身输血的方式自身输血的方式通常于手术当日术前，采集通常于手术当日术前，采集自体血液自体血液500-1000ml，同时以，同时以采血量的采血量的2倍快速输入平衡液倍快速输入平衡液和胶体液以维持正常血容量。和胶体液以维持正常血容量。指利用负压收集手术野或体指利用负压收集手术野或体腔内的失血或积血，经过抗凝、腔内的失血或积血，经过抗凝、过滤，离心分离出红细胞并洗过滤，离心分离出红细胞并洗涤后再回输给病人自身。涤后再回输给病人自身。在择期手术前一定时间采集在择期手术前一定时间采集病人适量血液贮存于血库备用，病人适量血液贮存于血库备用，待手术时给患者自己输。待手术时给患者自己输。自身输血的临床应用自身输血的临床应用 病人属罕见血型病人属罕见血型 红细胞增多症病人红细胞增多症病人 严重内出血严重内出血,术中意外大量失血者术中意外大量失血者 若预计术中失血在若预计术中失血在1000ml以上、又以上、又 无禁忌证病人均可考虑采集自身血无禁忌证病人均可考虑采集自身血严重贫血严重贫血Hb100g/L、Hct30%低蛋白血症低蛋白血症 如有严重心、肺、肝肾等重要器官功如有严重心、肺、肝肾等重要器官功能不全者不宜采集，能不全者不宜采集，老幼应慎用老幼应慎用 自体输血的禁忌证和不良影响自体输血的禁忌证和不良影响输输 血血 指指 南南 1 1、手术创伤输血指南、手术创伤输血指南F红细胞红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白血红蛋白100g/L，可以不输。，可以不输。血红蛋白血红蛋白70g/L，应考虑输。，应考虑输。血红蛋白在血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定高以及年龄等因素决定。F红细胞红细胞F 血小板血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。出血倾向或表现。血小板计数血小板计数100109/L，可以不输。，可以不输。血小板计数血小板计数50109/L，应考虑输。，应考虑输。血小板计数血小板计数50100109/L之间，应根据是否有之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制输血小板不受上述限制。F血小板血小板F新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 用于凝血因子缺乏的患者。用于凝血因子缺乏的患者。PT或或APTT正常正常1.5倍，创面倍，创面弥漫性渗血。弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红 细胞后细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量出血量或输血量相当于患者自身血容量)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血 功能障碍。功能障碍。2 2、内科输血指南、内科输血指南红红细细胞胞红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白血红蛋白60g/L或红细胞压积或红细胞压积0.2时可时可考考虑输注虑输注血血小小板板PLT计数计数50109/L一般不需输注一般不需输注PLT计数计数10-50109/L视出血情况考虑输注视出血情况考虑输注PLT计数计数5109/L应立即输血小板防止出血应立即输血小板防止出血新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆 用用于于各各种种原原因因（先先天天性性、后后天天获获得得性性、输输入入大大量量陈陈旧旧库库血血等等）引引起起的的多多种种凝凝血血因因子子、或或抗抗凝凝血血酶酶缺缺乏乏，并并伴伴有有出出血血表表现现时时输输注注。一一般般需需输输入入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。体重新鲜冰冻血浆。全全血血 用用于于内内科科急急性性出出血血引引起起的的血血红红蛋蛋白白和和血血容容量量的的迅迅速速下下降降并并伴伴有有缺缺氧氧症症状状。血血红红蛋蛋白白70g/L或或红红细细胞胞压压积积0.22，或或出出现现失失血血性性休休克克时时考考虑虑输输注注，但但晶晶体体或或并并用用胶胶体体扩扩容容仍仍是是治治疗疗失失血血性性休休克克的主要输血方案。的主要输血方案。输输 血血 新新 进进 展展(一一)血型及血型系统的研究血型及血型系统的研究白细胞白细胞血小板血小板血清蛋白血清蛋白 30个红细胞血型系统个红细胞血型系统 400多种抗原决定簇多种抗原决定簇相相继继目目前前(二二)血液保存的研究血液保存的研究v 目前美国海军输血研究所对保存冰冻红细胞研目前美国海军输血研究所对保存冰冻红细胞研究达数十年，有效地解决了稀有血型的保存和究达数十年，有效地解决了稀有血型的保存和大量用血问题大量用血问题.v目前冻干保存血细胞的研究正在进行中目前冻干保存血细胞的研究正在进行中.v国内红细胞和血小板冷冻保存技术已应用到临国内红细胞和血小板冷冻保存技术已应用到临床，解决了稀有血型和血小板应用的问题床，解决了稀有血型和血小板应用的问题。(三三)血型转换血型转换A型型B型型红细胞表面糖链红细胞表面糖链(切除）切除）O型型避免抗原接触避免抗原接触特殊物质包裹特殊物质包裹手工盐水配血手工盐水配血不完全抗体的全面筛选不完全抗体的全面筛选和检测的自动化和检测的自动化(四四)交叉配血的进展交叉配血的进展替替 代代(五五)血浆病毒灭活血浆病毒灭活 输血相关病毒性疾病的流行使血液及输血相关病毒性疾病的流行使血液及 血液制品的灭活成为热点领域血液制品的灭活成为热点领域。(六六)脐血库、干细胞资料库及血液银行脐血库、干细胞资料库及血液银行 美国等一些医学技术先进的国家近年来美国等一些医学技术先进的国家近年来纷纷建立、完善保存脐血和血液的脐血库及纷纷建立、完善保存脐血和血液的脐血库及血液银行。血液银行。保存或保存或培养后培养后输注输注(七七)干细胞的移植和免疫治疗干细胞的移植和免疫治疗重建机体造血系统重建机体造血系统对肿瘤和感染性对肿瘤和感染性免疫进行治疗免疫进行治疗自体或异体自体或异体 的干细胞的干细胞(八八)白细胞滤除技术的应用白细胞滤除技术的应用床旁床旁滤除滤除血库血库滤除滤除血站血站滤除滤除胃肠系统疾病胃肠系统疾病住院天数住院天数/医疗费用比较医疗费用比较输非过滤压积红组输非过滤压积红组（1/1/98-9/30/981/1/98-9/30/98）输保存前过滤压积红组输保存前过滤压积红组（10/12/98-/28/9910/12/98-/28/99）患者数患者数住院天数住院天数平均费用平均费用患者数患者数住院天数住院天数平均费用平均费用输血患者输血患者343419.219.2$83,045$83,0454 415.015.0$56,281$56,281非输血患者非输血患者1061069.519.51$40,057$40,05713139.629.62$39,532$39,532肌与骨骼疾病肌与骨骼疾病住院天数住院天数/医疗费用比较医疗费用比较输非过滤压积红组输非过滤压积红组（1/1/98-9/30/981/1/98-9/30/98）输保存前过滤压积红组输保存前过滤压积红组（10/12/98-/28/9910/12/98-/28/99）患者数患者数住院天数住院天数平均费用平均费用患者数患者数住院天数住院天数平均费用平均费用输血患者输血患者44447.027.02$26,298$26,29811115.05.0$22,941$22,941非输血患者非输血患者62625.165.16$23,991$23,99111115.075.07$22,501$22,501建立建立O Rh(-)iPSCs及其向通用型红细胞分化的研究及其向通用型红细胞分化的研究建立建立24型型HPA iPSCs及其向血小板分化的研究及其向血小板分化的研究建立个体特异的治疗型人建立个体特异的治疗型人iPSCs库库(九九)iPSCs在输血医学中的应用前景在输血医学中的应用前景郑重提示：郑重提示：血液是一把双刃剑，要保护利用血液是一把双刃剑，要保护利用好血液资源，科学合理的使用血液好血液资源，科学合理的使用血液复习思考题复习思考题为什么开展成分输血？临床常用的成分血种类及应用？谢谢 谢！谢！