绝经综合征menopausalsyndromeMPS复旦大学附属妇.ppt

绝经综合征绝经综合征 (menopausal syndrome,MPS)复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院朱朱 瑾瑾 定义：定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。的一系列躯体和精神心理症状。几个容易混淆的概念围绝经期（围绝经期（perimenopause）40岁以后，从任何时候岁以后，从任何时候开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年绝经前期（绝经前期（premenopause）绝经前整个生殖期）绝经前整个生殖期绝经后期（绝经后期（postmenopause）绝经后的时期，其终点）绝经后的时期，其终点无明确规定无明确规定绝经过渡期（绝经过渡期（menopause transition）即绝经前的一）即绝经前的一段月经紊乱时期，直到绝经段月经紊乱时期，直到绝经绝经（绝经（menopause）40岁以上的妇女停经一年以上，岁以上的妇女停经一年以上，且且FSH30IU/L,E230pg/ml分类分类(Types)1、自然绝经、自然绝经(natural menopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对卵泡对GnRH丧失反应丧失反应 2、人工绝经、人工绝经(induced menopause)双卵巢经手术切除或放疗双卵巢经手术切除或放疗 女性一生卵泡消耗过程女性一生卵泡消耗过程 出生时有出生时有952,000个卵泡，个卵泡，511(SE）岁时）岁时 剩大约剩大约1000个卵泡（绝经阈值数）个卵泡（绝经阈值数）511(SE）岁是西方人绝经年龄中位数（）岁是西方人绝经年龄中位数（Gosden,1985）一生中初一生中初40年，卵泡数量呈稳定下降年，卵泡数量呈稳定下降 37.51.2岁时岁时 卵泡数卵泡数25,000个（临界值）个（临界值）此后至绝经，卵泡耗损率升高此后至绝经，卵泡耗损率升高2倍以上。倍以上。生殖内分泌变化生殖内分泌变化(Endocrine Factors)雌激素雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵巢功能衰退的最早征象是卵泡卵泡对对FSH敏感性降低敏感性降低,FSH水平升高水平升高绝经过渡早期绝经过渡早期雌激素水平波动很大（雌激素水平波动很大（E2 40 400Pg/ml）,FSH升升高高对卵泡过渡刺激可至对卵泡过渡刺激可至E2过多过多分分 泌。卵泡生长发育停止时泌。卵泡生长发育停止时E 2 绝经后期：绝经后期：E2 1020Pg/ml,E1 3070Pg/ml 芳香化酶芳香化酶 肾上腺皮质肾上腺皮质 卵巢卵巢 雄烯二酮雄烯二酮 雌酮雌酮 雌二醇雌二醇 脂肪脂肪（肝、肾、脑）（肝、肾、脑）E1/E21 E2下降下降 -绝经的信号绝经的信号2、孕酮孕酮(Progesterone)绝经过渡期绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能：卵泡期延长，黄体功能不全不全孕酮水平下降孕酮水平下降 绝经后：绝经后：丧失排卵功能时，无孕酮分丧失排卵功能时，无孕酮分泌泌 3、雄激素、雄激素(Androgen)绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺肾上腺,总体水平下降总体水平下降雄烯二酮雄烯二酮 1/2,主要来源肾上腺主要来源肾上腺卵巢主要产生睾酮卵巢主要产生睾酮,由于升高由于升高 的的LH对对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高经前增高4、促性腺激素、促性腺激素GnH绝经过渡期绝经过渡期 FSH/LH1 FSH波动波动,LH正常正常 绝经后期绝经后期 FSH/LH15、促性腺激素释放激素、促性腺激素释放激素GnRH 6、抑制素、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素卵巢产生抑制素 FSH抑制素抑制素下降下降较较E2早且明显，早且明显，可能成为反映卵可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的巢功能衰退更敏感的 指标指标卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、FSH水平升高，是绝经的主要信号水平升高，是绝经的主要信号“围绝经期围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态应该被看成是一种激素缺乏状态”Kim W.Endocninolgy of menopauseEditor Ratnam SS,Campana A.Medical Forum Intermational(1998)33-36Klinga K et al.Matioitas 4(1982)9-17Notelovitz M.Gynecol Endocrinol 12(1998)249-2581401301201008060402032282420161284444650485254565860FSH,FSH,FSH,FSH,雌二醇雌二醇雌二醇雌二醇+雌酮不同年龄的变化雌酮不同年龄的变化雌酮不同年龄的变化雌酮不同年龄的变化 (n=257)(n=257)(n=257)(n=257)(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮绝经前后激素水平的对比Burger HG.Medicin 2006;34(1):Burger HG.Medicin 2006;34(1):27-30 27-30 FSHFSHFSHFSHLHLHLHLH雌二醇雌二醇雌二醇雌二醇雌酮雌酮雌酮雌酮孕酮孕酮孕酮孕酮绝经前绝经前绝经前绝经前绝经后绝经后绝经后绝经后症状（早期）40潮热失眠易激惹心境不稳躯体变化（中期）50阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩疾病（晚期）60骨质疏松症心血管疾病Alzheimer痴呆围绝经期及绝经后期的可能症状围绝经期及绝经后期的可能症状脑眼睛 牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠泌尿生殖道骨质 临床表现临床表现（clinical caracteristics)月经紊乱月经紊乱 绝经类型绝经类型 1)渐进渐进 2)突然突然 3)绝经过渡期功血绝经过渡期功血血管舒缩症状血管舒缩症状(vasomotor symptoms)潮热、心悸、眩晕、耳鸣等潮热、心悸、眩晕、耳鸣等 持续持续15年或更长年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内手术绝经发生率更高，发生于术后一周内精神神经症状精神神经症状(psychosomatic manifestations)烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集中中泌尿生殖道萎缩症状泌尿生殖道萎缩症状(Urogenital Atrophy)性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁 骨质疏松症骨质疏松症(Osteoporosis)骨痛、驼背、骨折骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丢失绝经后骨矿含量丢失35/年年 持续持续 1015年年，骨量降低，脆性改变，微结骨量降低，脆性改变，微结构变化构变化骨质疏松症骨质疏松症 骨折骨折 100%35骨密度(%)男性女性骨量峰值骨量峰值男性和女性骨丢失的模式男性和女性骨丢失的模式(年龄)绝经的影响绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失常见骨折部位图示常见骨折部位图示绝经后妇女骨质疏松绝经后妇女骨质疏松骨折风险骨折风险流行病学调查流行病学调查约约 1/3的的50 岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松;约约 1/3的的50岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折。折。如发生髋部骨折则有如发生髋部骨折则有约约30的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡亡;约约30的患者可能致残。的患者可能致残。Ho et al.Maturitas 1999:32;171-8 Li NH et al,Chin Med J 2002;115（5）:773-5 阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimers disease)绝经后妇女患病率高于男性绝经后妇女患病率高于男性,与内源性与内源性雌激素水平下降有关雌激素水平下降有关心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因Kramarow E et al.Health and Aging Chartbook.Health,United States 1999.National Center for Health Statistics,1999心脏病乳腺癌髋骨骨折年龄（岁）死亡数/100，000 心血管疾病的发生心血管疾病的发生Menopause and coronary heart disease:the Framingham study.Ann Intern Med 1978;89:157(R)61 心血管疾病心血管疾病(cardiovascular disease)绝经前妇女冠心病发病率明显低于同绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性龄男性 绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雄激素活性增强有关 雌激素对脂代谢良性作用雌激素对脂代谢良性作用 抑制动脉粥样斑块的形成抑制动脉粥样斑块的形成 诊断（诊断（diagnosis)病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查 除外相关症状的除外相关症状的器质性疾病器质性疾病心血管疾病心血管疾病抑郁症抑郁症甲亢甲亢 诊断（诊断（diagnosis)卵巢功能卵巢功能评价试验评价试验 1、FSH、E2测定测定 绝经过渡期绝经过渡期 FSH 10U/L，提示卵巢储备功能提示卵巢储备功能下降下降闭经闭经 FSH 40U/L E212U/L,提示卵巢储备功能下降提示卵巢储备功能下降 治疗（治疗（Management)一般治疗一般治疗积极乐观心态，良好生活方式积极乐观心态，良好生活方式睡眠障碍：安定、谷维素睡眠障碍：安定、谷维素潮热、情绪：选择性潮热、情绪：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂 骨松防治骨松防治 运动、日晒、蛋白质、运动、日晒、蛋白质、钙钙 剂：辅助或基础用药剂：辅助或基础用药 1000mg/d -1500mg/d 65岁岁 1500mg/d 维生素维生素D 400 IU500IU/日日 性激素治疗性激素治疗（hormone therapy,HT）1、适应适应证证2、禁忌证、禁忌证3、药物制剂、药物制剂4、用药途径及方案、用药途径及方案5、用药时间、用药时间6、副作用与风险、副作用与风险 性激素治疗性激素治疗 适应适应证证(indication):绝经相关症状、绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症低骨量与绝经后骨质疏松症 禁忌证禁忌证(Contraindication)：绝对禁忌证绝对禁忌证(1)已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌、子宫内膜癌(2)已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3)原因不明的生殖道异常出血原因不明的生殖道异常出血(4)6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(5)严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍(6)脑膜瘤禁用孕激素脑膜瘤禁用孕激素 相对禁忌证相对禁忌证(1)子宫肌瘤子宫肌瘤(2)子宫内膜异位症子宫内膜异位症(3)尚未控制的糖尿病及严重高血压尚未控制的糖尿病及严重高血压(4)血栓栓塞史或血栓形成倾向血栓栓塞史或血栓形成倾向(5)胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL血症血症(6)乳腺良性疾病乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史乳腺癌家族史 药物制剂药物制剂(drug)雌激素雌激素微粒化微粒化17雌二醇或戊酸雌二醇雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol valerate)1-2mg/d孕马雌酮（结合雌激素孕马雌酮（结合雌激素)(conjugated estrogen)0.3-0.625mg/d17雌二醇皮贴雌二醇皮贴 1-2次次/w 尼尔雌醇（尼尔雌醇（nylestriol）1-2mg/2w 药物制剂药物制剂(drug)孕激素孕激素 天然孕酮天然孕酮 微粒化孕酮微粒化孕酮(micronized progesterone)100-300mg/d17羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d19去甲基睾酮衍生物去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮如炔诺酮 药物制剂药物制剂(drug)组织选择性雌激素活性调节剂组织选择性雌激素活性调节剂(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR)7甲基异炔诺酮甲基异炔诺酮 替勃龙替勃龙(tibolone)1.5-2.5mg/d 3种代谢产物种代谢产物,3种激素活性种激素活性 用药途径用药途径(Route)口服用药口服用药 简便简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子 用药途径用药途径(Route)胃肠道外途径胃肠道外途径 避免肝脏首过效应避免肝脏首过效应,对血脂影响较小对血脂影响较小经皮途径经皮途径 贴膜贴膜 E2释放量释放量25g50 g/日日 涂胶涂胶 E2凝胶凝胶经阴道给药经阴道给药 倍美力软膏倍美力软膏 E2硅胶环硅胶环 E3软膏软膏 普罗雌醚普罗雌醚 用药方案用药方案(scheme)方案方案 单用雌激素单用雌激素 雌、孕激素周期序贯法雌、孕激素周期序贯法 雌、孕激素连续联合法雌、孕激素连续联合法HTHT方案选择方案选择单用雌激素（无子宫）单用雌激素（无子宫）E雌雌+孕周期续贯（过渡期和绝经早期）孕周期续贯（过渡期和绝经早期）EP雌雌+孕连续联合（绝经后期）孕连续联合（绝经后期）EP用药时间与剂量用药时间与剂量最小有效剂量最小有效剂量,短期用药短期用药卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用即开始应用（窗口期）（窗口期）3-53-5年为宜年为宜,每年评估利弊与风险每年评估利弊与风险逐步停药逐步停药副作用与风险副作用与风险(adverse effects and risks)子宫出血子宫出血:突破性出血多见，突破性出血多见，B超了解内膜，必要时诊刮超了解内膜，必要时诊刮 与与E有关：有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 减少剂量或停药或改用雌三醇减少剂量或停药或改用雌三醇 与与P有关：有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿抑郁、易怒、乳房痛、浮肿 改变剂型和剂量改变剂型和剂量 与与T有关：有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、多毛及痤疮、肝功能影响毛及痤疮、肝功能影响子宫内膜癌：子宫内膜癌：长期单用长期单用E 风险风险 612倍孕激素保护内膜倍孕激素保护内膜 乳腺癌：乳腺癌：WHI研究研究 雌孕联合组风险雌孕联合组风险26 年龄大，年龄大，4年后趋势明显年后趋势明显内容提要内容提要定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状系列躯体和精神心理症状生殖内分泌变化特点生殖内分泌变化特点:FSH E2临床特点临床特点:血管舒缩症状血管舒缩症状 精神神经症状精神神经症状 泌尿生殖道萎泌尿生殖道萎缩症状缩症状 骨质疏松症骨质疏松症 心血管疾病心血管疾病 阿尔茨海默病阿尔茨海默病综合治疗策略：综合治疗策略：生活方式生活方式 非激素治疗非激素治疗 性激素治疗性激素治疗复习思考题复习思考题 围绝经期围绝经期生殖内分泌激素变化生殖内分泌激素变化？围绝经期综合征的临床表现与处理围绝经期综合征的临床表现与处理？谢谢 谢谢