不慎导尿管脱出.ppt

朝阳区护理不良事件汇总分析2017朝阳区护理不良事件管理组 2017-09北京市朝阳区护理不良事件报表医院名称：序号压 疮管路滑脱跌倒坠床给药错误意外院内发生院外带入胃管尿管深静脉其他 跌倒 坠床给错患者给错时间给错剂量其他 走失 自杀 烫伤其他总数转 归程度（分期：度）痊愈好转未发展发展 上报人：上报时间：联系电话：不良事件上报汇总（2016年下半年 2017年上半年）上报总数压疮管路滑脱跌倒坠床给药错误意外环节事件2957 1922306185146204194一 上报例数及分类二 医院上报情况医院分类数量上报上报率三级161062.5%二级301756.67%社区一级222016、2017年度上报总数对比项目总数压疮管路滑脱 跌倒坠床 给药错误意外环节事件2017295719223061851462041942016105068211593598813增长率(%)181.62 181.82 166.0998.92147.46 131.82 1392.31上报压疮数量与2016比较项目压疮总数院内发生院外带入2017192274411432016682277455增长率(%)181.82168.59151.21上报压疮分析（1922）(744)(1143)管路滑脱（306）项目胃管尿管深静脉 其他201712331527720164291054增长率(%)192.85 244.4442042.59与与16年数据比较年数据比较滑脱管路分类跌倒坠床（168例）项目跌倒坠床20171442420167122增长率(%)102.82 9.09 与与16年数据比较年数据比较跌倒坠床分类给药错误（146）项目患者时间剂量其他20173781586201675839增长率(%)428.57 60.00 87.50 120.51与与16年数据比较年数据比较给药错误类型分类意外（204）项目走失 自杀烫伤其他201722191782016001573增长率26.67%143.84%与与16年数据比较年数据比较环节事件（194例）项目医疗相关药事相关护理相关其他2017911987620162182增长率（%）350100011253700与与16年数据比较年数据比较环节事件分类上报的医院数量与16年比较11.11%25.81%2017年各医院护理不良事件上报情况（三级医院）序号医院名称1地坛医院地坛医院2航空总医院航空总医院 3中科院望京医院中科院望京医院4红十字会急诊抢救中心红十字会急诊抢救中心 5民航总医院民航总医院6煤炭总医院煤炭总医院7朝阳区中西医结合医院8朝阳区中西医结合急救抢救中心朝阳区中西医结合急救抢救中心9朝阳医院朝阳医院10安贞医院2017年各医院护理不良事件上报情况（二级医院）序号医院名称序号医院名称1朝阳急诊抢救中心11北京新世纪妇儿医院2朝阳第三医院12北京和美妇儿医院3北京朝阳区中医院13北京和睦家医院4北京市朝阳区桓兴肿瘤医院14北京麦瑞骨科医院5北京市朝阳区双桥医院15北京俪婴妇产医院6北京首都国际机场16北京凤凰妇科医院7北京北亚中医医院 17北京亚运村美中宜和医院8北京市朝阳区三环肿瘤医院18北京老年病医院9北京精诚博爱康复医院1910 朝阳妇幼保健院202017年各医院护理不良事件上报情况（一级社区）序号医院名称序号医院名称1北京北亚中医医院北京北亚中医医院 12北京方舟中医医院北京方舟中医医院2北京凌和望京医院北京凌和望京医院13朝阳区小红门社区卫生服务中朝阳区小红门社区卫生服务中心心3北京东方博大医院北京东方博大医院14北京明德医院北京明德医院 4东湖社区卫生服务中心东湖社区卫生服务中心15王四营卫生服务中心王四营卫生服务中心5北京英智康复医院北京英智康复医院16北京瑞程医院管理有限瑞泰口北京瑞程医院管理有限瑞泰口腔医院腔医院6北京东大肛肠医院北京东大肛肠医院17管庄第二社区卫生服务中心管庄第二社区卫生服务中心7北京爱尔英智眼科医院北京爱尔英智眼科医院18 呼家楼第二社区卫生服务中心呼家楼第二社区卫生服务中心8北京山海中医院北京山海中医院19大柳树医院大柳树医院9北京同仁福康眼科医院北京同仁福康眼科医院20颐康中医院颐康中医院10北京建国医院北京建国医院2121北京华德眼科北京华德眼科11北京长虹医院北京长虹医院2222圣马克医院圣马克医院2323民众体检中心民众体检中心不良事件有效预防的环节上报分析针对性措施效果评价护理不良事件概念护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 护理不良事件特点与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件与护理相关的伤害，它是在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、延迟治疗时间、并可能引发医疗纠纷和医疗事故的事件上报中需持续改进的事项上报时一定要注明上报单位三级医院也要求上报朝阳区三级医院可将北京市内容汇总上报上报内容缺失院内发生压疮分期与上报例数不符按照统一格式上报上 报不良事件的持续改进典型案例展示根本原因分析护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）上报日期：发生日期时间：医疗机构名称：不良事件类别：事件经过（详细描述）：原因分析（5M）人 任何相关人员 方法 环节、政策、指南规范 材料 材料用品、耗材、形式、培训手册 机器 技术、设备、系统 环境 温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染 其他改进措施与方法：评价：后果的严重程度级别分 级 标 准0级事件在执行前被制止级事件发生并已执行，但未造成伤害级轻微伤害，生命体征未改变，须进行临床观察及轻微处理级中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理级重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理级永久性功能丧失级死亡科室发生时间当事人相关负责人备注治疗室2016.7.28xxxxxx患者姓名性别床号年龄住院号（处方号）诊断xx女28霉菌性阴道炎护护士士再再给给冲冲洗洗床床更更换换垫垫单单（整整卷卷）后后，给给患患者者冲冲洗洗，患患者者上上冲冲洗洗床床刚刚刚刚躺躺平平，椅椅躺躺部部分分突突然然掉掉落落（？），导导致致患患者者枕部碰枕部碰创创到后面的墙上到后面的墙上（描述后果）（描述后果）。上报时间：2016.7.28主动上报：是（）否（）不良事件处理情况：1.1.本人及护士长给患者道歉。本人及护士长给患者道歉。2.2.全科通报批评。吸取教训全科通报批评。吸取教训。上报日期：2016.7.28发生时间：2016.7.28医疗机构名称：不良事件类别：跌倒事件经过（详细描述）：原因分析人（任何相关人员）粗心大意，不细心粗心大意，不细心方法（环节、政策、指南规范）没有认真执行操作规范没有认真执行操作规范材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）无机器（技术、设备、系统）无环境（温度、湿度、噪声干扰、照明、净化污染）无其它无改进措施与方法：1.1.每每天天早早班班要要认认真真检检查查各各种种仪仪器器、设设备备，冲冲洗洗床床是是否否处处于于完完好好备备用用状状态态。运转是否正常。运转是否正常。2.2.强调安全意识定期进行安全大检查，对故障隐患进行排查。强调安全意识定期进行安全大检查，对故障隐患进行排查。3.3.加强管理，提高服务意识，用心服务患者。加强管理，提高服务意识，用心服务患者。评价：能认真做好开工前的各项检查。设备运行良好。医疗机构名称：不良事件类别：药事件经过（详细描述）：患者在做胃镜时出现呛咳症状，停止患者胃镜操：患者在做胃镜时出现呛咳症状，停止患者胃镜操作给予地塞米松作给予地塞米松10mg10mg静推，静推，当时抽药时地塞米松与肾上腺素混放入地当时抽药时地塞米松与肾上腺素混放入地塞米松盒内（？），塞米松盒内（？），取药时未发现，在操作抽药中发现药名不对，已取药时未发现，在操作抽药中发现药名不对，已及时更换。及时更换。原因分析人（任何相关人员）当时取药未查对当时取药未查对方法（环节、政策、指南规范）有待各岗位医务人员培训，重点落实在查对工有待各岗位医务人员培训，重点落实在查对工作作材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）机器（技术、设备、系统）环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）其他改进措施与方法：改进措施与方法：12/1212/12根据临床中发生的事例和有关资料，组织护士学根据临床中发生的事例和有关资料，组织护士学习，实际抽查护士三查七对落实情况，向护士灌输查对习，实际抽查护士三查七对落实情况，向护士灌输查对工作的重要性。在护理操作中不放过每一次核对机会，工作的重要性。在护理操作中不放过每一次核对机会，让护士们借鉴案例，牢固掌握使之操作中运用让护士们借鉴案例，牢固掌握使之操作中运用评价：评价：抽查护士三查七对理论说的很好，操作中还有做的不够抽查护士三查七对理论说的很好，操作中还有做的不够细致，当时指出检查中出现的问题帮助护士掌握要领细致，当时指出检查中出现的问题帮助护士掌握要领护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）上报日期：上报日期：2017.4.11 2017.4.11 发生时间：发生时间：2017.4.11 2017.4.11 医疗机构名称：医疗机构名称：不良事件类别：管路滑脱不良事件类别：管路滑脱 事件经过（详细描述）：入院时事件经过（详细描述）：入院时ADLADL得分得分0 0分，外出检查回到病房，家属分，外出检查回到病房，家属在协助其上病床时，在协助其上病床时，不慎导尿管脱出不慎导尿管脱出（？）（？），护士观察脱出导尿管完整，护士观察脱出导尿管完整，外阴部无出血，红肿，经过评估后，遵医嘱重新置管外阴部无出血，红肿，经过评估后，遵医嘱重新置管 原因分析原因分析 人（任何相关人员）人（任何相关人员）患者自身，护工，家属，护士患者自身，护工，家属，护士 方法方法（环节、政策、指南规范（环节、政策、指南规范）1.1.进行预防导管滑脱的健康宣进行预防导管滑脱的健康宣教教2.2.主动告导管滑脱的注意事项主动告导管滑脱的注意事项3.3.固定导管保持通畅，并有导管标识固定导管保持通畅，并有导管标识 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）重新置管（尿管重新置管（尿管 机器机器（技术、设备、系统（技术、设备、系统）环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）病房要温湿度病房要温湿度适宜，确保患者舒适适宜，确保患者舒适 其他其他 护士加强巡视护士加强巡视 改进措施与方法：改进措施与方法：1.1.严格落实分级护理制度，按时巡视严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。密切观察病情变化。2.2.责任护士加强对置管患者及其家属预责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，防管道滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识悬挂防管道滑脱标识3 3.正确评估病正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁的患者进行肢体约束人管道滑脱的危险因素，对烦躁的患者进行肢体约束4.4.针对针对患者及家属还有护工的文化层次，提供个性化的健康宣教，患者及家属还有护工的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果提高宣教效果5.5.合理有效放置管道，合理有效放置管道，妥善固定管道妥善固定管道，与医生，与医生共同探讨更好的固定方式共同探讨更好的固定方式6.6.护士长组织学习并考核管道的风护士长组织学习并考核管道的风险评估及护理，险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物颜色、性状、量识培训，观察引流物颜色、性状、量评价：评价：意外脱管是临床护理不容忽视的重点问题之一，意外脱管是临床护理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难等，因此要积极预防，直接关系到患者再插管，插管困难等，因此要积极预防，通通过对家属，护工进行健康宣教，护士做好交接班，做好管路过对家属，护工进行健康宣教，护士做好交接班，做好管路评估，搬动患者时注意保护好尿管，患者尿管固定良好，未评估，搬动患者时注意保护好尿管，患者尿管固定良好，未再次脱出。再次脱出。护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）上报日期：2017年6月30日 发生时间：2017年6月5日 医疗机构名称：医疗机构名称：不良事件类别：跌倒不良事件类别：跌倒事件经过：患者，女性，事件经过：患者，女性，5353岁，主因宫颈癌于岁，主因宫颈癌于20172017年年5 5月月3131日收住我病区，评估患者一般状况良好，生活日收住我病区，评估患者一般状况良好，生活能力评分能力评分9595分，危险因素评分分，危险因素评分0 0分。于分。于6 6月月5 5日日18:0018:00在在卫生间洗完澡穿衣服时，不小心滑倒用左手支撑地面，卫生间洗完澡穿衣服时，不小心滑倒用左手支撑地面，起来后发现手腕部肿胀，疼痛，回床后立即按呼叫器起来后发现手腕部肿胀，疼痛，回床后立即按呼叫器呼叫护士，责任护士到病床进行跌倒评估，观察和和呼叫护士，责任护士到病床进行跌倒评估，观察和和询问患者，左手腕部肿胀，疼痛厉害，活动受限，立询问患者，左手腕部肿胀，疼痛厉害，活动受限，立即报告医生，进行了即报告医生，进行了X X光检查，显示左侧桡骨骨折，光检查，显示左侧桡骨骨折，立即前往外院就诊治疗。立即前往外院就诊治疗。护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）原因分析人（任何相关人员）患者：对防跌倒的意识薄弱，无家属陪伴，警惕性不够 医护人员：夜班护士查看病房，没与患者沟通，了解有洗澡需求，未给予关注，未及时发现有跌倒风险的存在。方法（环节、政策、指南规范）科室没有制定洗澡时的防跌倒的具体措施；护理部没有进一步规范指南材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）对病人入院防跌倒培训资料针对性不足；对护士跌倒风险控制定期培训内容缺乏机器（技术、设备、系统）卫生间无呼叫器装置，病人洗浴后更换衣服无座椅环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）卫生间未配置防滑垫，其他卫生间防跌倒提示不醒目护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）改进措施与方法：1.每个科室建立完善卫生间沐浴时防跌倒的具体的告知内容同时做好宣教 2.对在病房洗澡的病人，责任护士加强巡视，关注，沐浴前要查看告知 3.加强入院患者防跌倒因素评估，特别注意对洗澡项目的关注。4.护理部与护士长共同进行防跌倒风险督导查看 5.增加防滑垫，对卫生间无呼叫器的情况向院级反应，给予改进。6.护士长夜查房重点查看风险隐患，并做好记录。评价：1.病室建立了防跌倒洗澡时的具体要求，并加强了培训。2.对责任护士进行防跌倒风险的培训，应知应会掌握较好。3.对有跌倒风险的患者，护士长每周进行风险查看并有记录和改进。4.防滑垫和配的穿衣的坐凳（补充）上报日期：上报日期：2017 2017年年6 6月月6 6日日 发生时间：发生时间：20172017年年6 6月月6 6日日医医疗疗机机构构名名称称：不不良良事事件件类类别别：院内压疮院内压疮事事件件经经过过（详详细细描描述述）：患患者者 男男 7676岁岁 肺肺恶恶性性肿肿瘤瘤 于于5 5月月3030日日入入院院，入入院院时时时时神神志志清清、精精神神可可，行行动动不不便便，由由轮轮椅椅推推入入病病房房。生生活活能能力力评评定定表表为为4040分分，BradenBraden评评分分为为1313分分，疼疼痛痛评评分分为为6 6分分。给给予予患患者者压压疮疮宣宣教教，保保持持床床单单位位清清洁洁干干燥燥平平整整，按按摩摩受受压压皮皮肤肤。由由于于患患者者左左侧侧下下肢肢重重度度水水肿肿、疼疼痛痛，无无法法进进行行有有效效翻翻身身，遵遵医医行行为为差差。6 6月月4 4日日患患者者病病情情加加重重，双双下下肢肢水水肿肿不不能能站站立立，排排尿尿困困难难，遵遵医医嘱嘱给给予予导导尿尿一一次次，置置管管宣宣教教一一次次。但但未未再再次次及及时时对对患患者者进进行行受受压压部部位位皮皮肤肤情情况况的的评评估估。6 6月月6 6日日晨晨起起查查房房观观察察患患者者尿尿管管固固定定完完好好，引引流流通通畅畅，协协助助患患者者翻翻身身时时发发现现右右髋髋部部皮皮肤肤破破溃溃，面面积积约约为为4 44cm4cm度度压压疮疮，立立即即通知护士长给予患者压疮处理。并立即上报护理部。通知护士长给予患者压疮处理。并立即上报护理部。原因分析原因分析人（任何相关人员）人（任何相关人员）患者因素：卧床、制动患者因素：卧床、制动家属因素：家属因素：护理不当护理不当护士因素：护士因素：对患者评估不到位对患者评估不到位方方法法（环环节节、政政策策、指指南南规规范范）未再次进行未再次进行Braden评分评分材材料料（材材料料用用品品、耗耗材材、形形式、培训手册式、培训手册）未未及及时时使使用用康康惠惠尔尔泡泡沫沫敷敷料料保保护护受受压压部部位位，未及时建议患者使用气垫床。未及时建议患者使用气垫床。机器机器（技术、设备、系统（技术、设备、系统）护士对患者压疮的发生未引起高度重视护士对患者压疮的发生未引起高度重视环环境境（温温度度，湿湿度度，噪噪声声干干扰，照明，净化污染）扰，照明，净化污染）其他其他病情因素：低蛋白血症，左下肢重度水肿病情因素：低蛋白血症，左下肢重度水肿改改进进措措施施与与方方法法：科科室室组组织织全全体体医医护护人人员员共共同同讨讨论论，同同时时护护理理部部组组织织全全体护士长在护士长会上分析此事件，总结此事件发生的所有因素。体护士长在护士长会上分析此事件，总结此事件发生的所有因素。评评价价：科科室室对对患患者者及及家家属属的的宣宣教教内内容容缺缺乏乏针针对对性性，无无效效果果评评价价，高高危危患患者者重重视视不不够够，措措施施未未全全面面落落实实，评评估估不不准准确确，再再次次评评估估不不及及时时，应应加加强强科室管理，防止此类事件再次发生。科室管理，防止此类事件再次发生。上报日期：上报日期：2016.9.12016.9.1下午电话上报下午电话上报 发发生时间：生时间：2016.9.1 2016.9.1 医疗机构名称：医疗机构名称：不良事件类别：不良事件类别：给药错误给药错误事件经过（详细描述）：事件经过（详细描述）：9.19.1下午门诊患者陈红艳、女、下午门诊患者陈红艳、女、2828岁，外院带药皮下注射岁，外院带药皮下注射“重组人生生长激素重组人生生长激素2IU2IU”经本院门经本院门诊医师转抄处方后，到输液室进行皮下注射，当班护士误诊医师转抄处方后，到输液室进行皮下注射，当班护士误将将2IU2IU看成是看成是2ml2ml，给患者注射后，患者本人发现（患者未，给患者注射后，患者本人发现（患者未发现有身体不适）。其实际注射剂量达发现有身体不适）。其实际注射剂量达20IU20IU，相当于，相当于1010倍倍的剂量。的剂量。（重组人生生长激素（重组人生生长激素30IU/3ml/30IU/3ml/支支)原因分析原因分析人（任何相关人员）人（任何相关人员）当班护士为入职半年的新护士，业务知识与技能当班护士为入职半年的新护士，业务知识与技能较低较低方法方法 （环节、政策、（环节、政策、指南规范指南规范 ）未认真执行护士查对制度，违反未认真执行护士查对制度，违反皮下注射技术皮下注射技术操作规范操作规范，未经过双人核对及三查八对就给患，未经过双人核对及三查八对就给患者进行皮下注射操作。者进行皮下注射操作。材料（材料用品、材料（材料用品、耗材、形式、培训耗材、形式、培训手册手册 ）护士长平时对护士的业务知识培训及考核不到位，护士长平时对护士的业务知识培训及考核不到位，疏于管理与指导疏于管理与指导机器机器 （技术、设备、（技术、设备、系统系统 ）该药品是外院带药品，护士不熟悉该药品，对药该药品是外院带药品，护士不熟悉该药品，对药品的作用及用量不清楚，在此情况下，未及时请品的作用及用量不清楚，在此情况下，未及时请示门诊医师和护士长。示门诊医师和护士长。环境（温度，湿度，环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，噪声干扰，照明，净化污染）净化污染）对于不熟悉的药品或看不清楚的患者姓名、药品对于不熟悉的药品或看不清楚的患者姓名、药品名称、剂量、用法、时间、浓度、有效期等，没名称、剂量、用法、时间、浓度、有效期等，没有与其他护士核对或与患者核对沟通，如果沟通有与其他护士核对或与患者核对沟通，如果沟通后，也可避免发生给药错误。后，也可避免发生给药错误。其他其他改进措施与方法：改进措施与方法：1 1、护理部与该科护士长共同对该不良事件的发生原因进行、护理部与该科护士长共同对该不良事件的发生原因进行分析，及时与责任护士了解情况，制定相关的整改措施与分析，及时与责任护士了解情况，制定相关的整改措施与工作流程，组织落实与检查。并进行全院护理系统通报；工作流程，组织落实与检查。并进行全院护理系统通报；总结经验教训，认识其危害性，引以为戒，杜绝此类不良总结经验教训，认识其危害性，引以为戒，杜绝此类不良事件的再次发生。事件的再次发生。2 2、加强对年资低的护士进行有效的管理，定期组织学习与、加强对年资低的护士进行有效的管理，定期组织学习与考核。护理部每月组织一次业务知识培训，每月组织护理考核。护理部每月组织一次业务知识培训，每月组织护理技术操作岗位练兵技术操作岗位练兵1-21-2次；科室每周组织一次业务知识及技次；科室每周组织一次业务知识及技能培训与考核，考核与绩效挂钩，如屡次发生不良事件者能培训与考核，考核与绩效挂钩，如屡次发生不良事件者将给予严肃处理。以此促进护士的业务技能和责任心的提将给予严肃处理。以此促进护士的业务技能和责任心的提升。升。3 3、加强法律法规与职业道德的学习，让护士树立爱岗敬业、加强法律法规与职业道德的学习，让护士树立爱岗敬业的思想，想病人所想，急病人所急。提高责任心，认真落的思想，想病人所想，急病人所急。提高责任心，认真落实各项护理规章制度及护理工作流程，护士长定期或适时实各项护理规章制度及护理工作流程，护士长定期或适时督导检查，完善各项护理流程。督导检查，完善各项护理流程。改进措施与方法：改进措施与方法：1 1、4 4、科室每周召开一次护理质控小组会，查找本科室存在的、科室每周召开一次护理质控小组会，查找本科室存在的问题或潜在的护理风险，及时进行整改和制定防范措施。护问题或潜在的护理风险，及时进行整改和制定防范措施。护士长定期检查落实情况，做好记录。士长定期检查落实情况，做好记录。评价：通过护理部质控会议制定的整改措施及防范措施的落评价：通过护理部质控会议制定的整改措施及防范措施的落实与检查，同时对我院护士进行了风险防范意识的教育，使实与检查，同时对我院护士进行了风险防范意识的教育，使大家认识到不管工作有多忙、什么时间段，必须认真执行护大家认识到不管工作有多忙、什么时间段，必须认真执行护理核心制度，必须做到执行医嘱时需经双人核对无误后，方理核心制度，必须做到执行医嘱时需经双人核对无误后，方可执行的原则。可执行的原则。医疗机构名称：不良事件类别：用药错误事件经过（详细描述）：患者因“体检发现卵巢囊肿2个月”，于2017年02月18日 9时步行收入院，入院第三日给予中药热敷疗法每日一次，电蜡疗每日一次，中药灌肠汤剂7剂；2017年2月17日11:20医生开医嘱中药灌肠7付，临瞩中药煎药机用法处空项，主班护士未核对用法，导致汤药贴用法处空项。2、护士于2017年2月18日15时接收草药房送回的中药汤药外包装无用法标识，根据处方核对每个病人信息时未看处方上用法将汤药及中药方放入药筐中，将四名病人床号姓名写清贴于药筐外，未登记口服药本，由于此时中药温度过高未放置于冰箱内，将四位患者的中药放置在治疗车上，并与夜班交班由夜班护士放入冰箱内。医疗机构名称：北京市第一中西医结合医院 不良事件类别：用药错误事件经过（详细描述）：。3.四名护士分别于2017年2月18日15时35分、2017年2月19日6时40分、2017年2月19日15时、2017年2月19日6时40分发口服汤药，汤药外包装无用法标识，口服药本无记录，未执行三查八对及二人核对，未与处方进行核对，只核对药袋上的床号，姓名，便予患者发药。4.患者住院期间已经口服汤药4袋，2017年2月20日要求提前出院，当天值班护士核对治疗筐贴的的床号、姓名、用法将汤方及剩余汤药打包带回家里，未发现汤药贴用法处是空项，患者回家后口服2袋后，发现汤方用药途径不是口服，于2月21日13时30分电话咨询口服药物问题，经护士长查询医嘱发现给药途径错误后向患者道歉，并立即上报王主任事情经过，王主任电话联系患者，说明原因及给予积极处理，于2017年2月22日8am给患者抽血检查。2017年2月22日12:00结果回报经王主任查看示结果正常。护士长电话告知患者抽血结果情况。原因分析原因分析人（任何相人（任何相关人员）关人员）1.主班护士未核对出此条医嘱空项，导致打印出的汤药贴用法处时空项。2.接药护士与药房交接汤药时未核对药物用法，将药物放入药框内，其余4名护士在发药时也未认真核对汤药用法，就将汤药发给病人，工作中违反三查八对核心制度。3.护士长对中药汤剂存在问题发现不及时，管理检查力度不够。虽然经常强调工作中三查八对制度的重要性，但未引起护士们的高度重视。方法方法 （环（环节、政策、节、政策、指南规范指南规范 ）1.医生开汤药医嘱不严谨，临瞩中药煎药用法处未开，空项，导致打印出的汤药贴用法处也是空项，草药房不能根据用法处：外用加盖醒目外用红章。改进措施与方法：1、科主任要求医生开出的医嘱要严谨、认真、不空项。2、护士对医生开出的医嘱不合理、空项等，核对清楚再执行。3、与药房主任沟通，要求草药房人员看到汤药用法处是外用，必须加盖专用红章区分。4、科室口服与外用中药严格分开放置。5、对发药流程进行优化，不转抄医嘱及用药，要根据医嘱打出发药执行单，核对后护士发给病人。6、护士长加强对核心制度落实的监管与考核，对存在问题及时给予改正。评价：1.此次给药途径错误，确实由于医护人员因素对病人及家属造成不良影响，应及时安抚病人及家属，将不良影响降到最低2.事件发生，牵扯护理人员7名，科室应进行查找管理上的漏洞，认真整改，防止类似事件再次发生3.处罚不是目的，应吸取经验教训，培养大家自律性 4.科室明确各班工作流程、职责，重点交接班内容等5.护士长管理应关注细节，能够发现隐患，及时整改CYZCY14320126.COMCYZCY14320126.COM丰田生产制度期望成为无缺陷的制度，其目的并不是要找出问题的归咎者，而是要找出制度失败之处。尽管如此，人们仍然有隐藏问题的倾向，因为他们觉得必须自我保护，他们收到畏惧与自负的驱使，害怕失败的后果，他们的自负使他们不愿承认有改善的必要。在任何组织，这都是最大的挑战之一感谢您的聆听！