人工气道管理icu.ppt

蓬勃发展的蓬勃发展的ICUICU 随着医学的发展，随着医学的发展，ICU，特别是综合特别是综合ICU,正在正在逐渐建立。逐渐建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。疗技术密集、人才密集的地方。对对ICU人员的要求较高，它要求既有广泛的基人员的要求较高，它要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要掌握多种操作技能。在的临床经验，又要掌握多种操作技能。在ICU监护是手段，治疗是目的。监护是手段，治疗是目的。概述ICU的基本概念的基本概念ICU 它是加强治疗中心？是重症监护病房？还它是加强治疗中心？是重症监护病房？还是加强监护病房？是加强监护病房？需要统一的中文命名重症医学科。需要统一的中文命名重症医学科。一、监护的定义一、监护的定义 监护监护：为了判断某项治疗的效果和决定为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。的功能。测定测定：间断进行间断进行 分有创和无创分有创和无创二、二、ICU的功能的功能（病人、仪器、人员）（病人、仪器、人员）监护是手段，治疗是目的监护是手段，治疗是目的监控监控 1.危重病人集中收住于危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察内，便于监护和观察 病情变化。病情变化。2.集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法 及一流的护理。及一流的护理。3.ICU的医生和护士均须接受严格特殊的训练，对的医生和护士均须接受严格特殊的训练，对 严重疾病的紧急处理有特定的技术，严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充能充 分发挥他们的作用。分发挥他们的作用。ICU是一个具有生命支持的环境、地点和设备，组是一个具有生命支持的环境、地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。成了一个特异的生理功能单元。三、危重病人的定义三、危重病人的定义 包括两个方面包括两个方面:1.生理功能处于不稳定的病人，体内重要生理功能处于不稳定的病人，体内重要器器 官功能任何微小改变，既可导致机体器官功能任何微小改变，既可导致机体器官官 系统的不可逆的功能损害或死亡。系统的不可逆的功能损害或死亡。2.需要进行某种特殊治疗的病人。如需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、CRRT、IABP等。等。四、危重病医学的定义四、危重病医学的定义 对因创伤或疾病而导致危及生命或处对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多种学科和多种功衰竭的患者，进行多种学科和多种功能医护监护的医学领域。能医护监护的医学领域。五、五、ICU的监护系统的监护系统 （一）基本结构：床旁监护仪、中心监（一）基本结构：床旁监护仪、中心监护护 仪（系统控制、中心显示、记录）仪（系统控制、中心显示、记录）（二）各部分的作用及功能：（二）各部分的作用及功能：直接测量、监视患者生命指征参数。直接测量、监视患者生命指征参数。现在有学者认为，去除中央站，把工现在有学者认为，去除中央站，把工作人员作人员“赶赶”到病人床旁。到病人床旁。ICU的功能的功能 (1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各各 种严重有生命威胁的患者均集中于种严重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察病情变化和监护。便于严密观察病情变化和监护。(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗应用先进的医学诊断技术和生命支持疗 法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气气 管插管、机械通气、心导管、腹膜透析管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血和血 液透析等。液透析等。ICU的功能的功能 (3)ICU的医师和护士均受过特殊的训练，的医师和护士均受过特殊的训练，对严对严 重疾病的紧急处理有特定的技术。重疾病的紧急处理有特定的技术。(4)ICU具有生命支持的环境，包括床旁监具有生命支持的环境，包括床旁监护、护、生命支持设备和机械通气机等，组成了生命支持设备和机械通气机等，组成了一一 个特异的生理功能单元个特异的生理功能单元 ICU为什么实行全封闭管理为什么实行全封闭管理 ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；另外，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的ICU必须实行全封闭管理。必须实行全封闭管理。一、一、ICU人员配备及素质人员配备及素质 ICU的任务是在的任务是在“时间窗时间窗”内，对功能衰内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能。改善其功能。“多米诺骨牌效应多米诺骨牌效应”。要求：思想、服务态度、爱护伤病员、细要求：思想、服务态度、爱护伤病员、细心耐心温柔、洞察力强、应急措施的心耐心温柔、洞察力强、应急措施的训练，情绪稳定。医生、护士需一年训练，情绪稳定。医生、护士需一年时间的正规训练，方能进入时间的正规训练，方能进入ICU工作。工作。繁重紧张。繁重紧张。护士在危重症医学护士在危重症医学中的角色中的角色护士在危重症医疗中的位置护士在危重症医疗中的位置由于由于ICU护士护士掌握更为广泛、深入的掌握更为广泛、深入的专业知识专业知识具体工作内容更为技术具体工作内容更为技术化、专业化化、专业化是连续监测、治疗的主是连续监测、治疗的主要实施者要实施者是是ICU中稳定的医疗队中稳定的医疗队伍伍因此因此ICU护士护士1较传统护士发生根较传统护士发生根本变化本变化n工作质量更为直接工作质量更为直接地影响患者预后地影响患者预后n强化了与医生的合强化了与医生的合作关系作关系2工作的自主性大为工作的自主性大为加强加强三、三、ICU的院内感染管理的院内感染管理 1.ICU的很多感染是可以防止的的很多感染是可以防止的 2.ICU内感染的致病因素、致病菌株的种内感染的致病因素、致病菌株的种类和耐药性，抗生素的合理选择和配类和耐药性，抗生素的合理选择和配伍的重要性伍的重要性 3.护士有责任对护士有责任对ICU内的院内感染进行管内的院内感染进行管理理 4护士要把护士要把ICU的院内感染作为的院内感染作为ICU的质量的质量管理的指标之一管理的指标之一 手术室化管理手术室化管理 分房标准：无感染者、潜在感染者、感分房标准：无感染者、潜在感染者、感染者、免疫力低下者。染者、免疫力低下者。四、患者的转运五、五、ICU收治范围收治范围 1 1收治范围：已经或很可能发生严重并收治范围：已经或很可能发生严重并发症，但可望通过加强治疗治愈或好发症，但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人。对于虽然危重，但在转的危重病人。对于虽然危重，但在目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤目前无救治可能的病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡等及传染病、精神病人晚期、脑死亡等及传染病、精神病人不宜收入不宜收入ICUICU。特殊情况例外。特殊情况例外。2 2收治途径：门、急诊及各病区的危重收治途径：门、急诊及各病区的危重病人，全麻后、重大手术后及生命体病人，全麻后、重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人。征不稳定的各种术后病人。人工气道护理人工气道护理 什么是人工气道？什么是人工气道？人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或 直接置入气管所建立的气体通道。直接置入气管所建立的气体通道。人工气道是为保证气道通畅而在生理气道人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口、最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开。经鼻）和气管切开。紧急人工气道的范畴包括紧急人工气道的范畴包括(1)识别引起气识别引起气道急症的原因。道急症的原因。(2)在建立确定性人工气在建立确定性人工气道前处理气道急症。道前处理气道急症。(3)运用各种辅助设运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。紧急人工气道技术大致可分为确通气。紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但往往非确定性人而非确定性则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握。工气道技术操作简便，易于被广泛掌握。一、呼吸道解剖生理一、呼吸道解剖生理二、人工气道建立对呼吸道的影响二、人工气道建立对呼吸道的影响三、人工气道的维护与管理三、人工气道的维护与管理呼吸道解剖生理呼吸道解剖生理 呼吸系统组成：呼吸系统组成：呼吸道呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管包括鼻、咽、喉、气管和支气管 肺肺包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡 上呼吸道上呼吸道鼻腔、咽腔、喉腔鼻腔、咽腔、喉腔 下呼吸道下呼吸道气管、支气管、各级分支的支气管气管、支气管、各级分支的支气管 上呼吸道对呼吸功能的作用上呼吸道对呼吸功能的作用 1.正常上呼吸道粘膜对吸入气体有加湿、加温、滤过和清除正常上呼吸道粘膜对吸入气体有加湿、加温、滤过和清除 呼吸道内异物的功能呼吸道内异物的功能 2.呼吸道只有保持湿润、维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道只有保持湿润、维持分泌物的适当粘度，才能保持 呼吸道粘液呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御机能纤毛系统的正常生理功能和防御机能 3.使吸入至下呼吸道的空气经常保持在饱和湿度的状态使吸入至下呼吸道的空气经常保持在饱和湿度的状态 4.呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的 呼吸系统的主要功能是进行气体交换呼吸系统的主要功能是进行气体交换：即吸入氧气，排出二氧化碳即吸入氧气，排出二氧化碳 机体在进行新陈代谢过程中，经呼吸系统不断地从机体在进行新陈代谢过程中，经呼吸系统不断地从外界吸入氧气，由循环系统将氧运送到全身的外界吸入氧气，由循环系统将氧运送到全身的组织和细胞，经过氧化，产生组织细胞活动所组织和细胞，经过氧化，产生组织细胞活动所需的能量，同时在氧化过程中所产生的二氧化需的能量，同时在氧化过程中所产生的二氧化碳，再通过循环系统运送至呼吸系统，排出体碳，再通过循环系统运送至呼吸系统，排出体外。外。人工气道建立对人工气道建立对呼吸道的影响呼吸道的影响 1.通过气管插管或气管套管进行呼吸通过气管插管或气管套管进行呼吸 2.上呼吸道对吸入气体的加湿、加温功能完全丧失上呼吸道对吸入气体的加湿、加温功能完全丧失 3.吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化 4.下呼吸道分泌物中水分的丢失增加下呼吸道分泌物中水分的丢失增加 5.纤毛运动功能减弱纤毛运动功能减弱 6.咳嗽能力减弱咳嗽能力减弱 7.分泌物排出不畅分泌物排出不畅 引起一系列湿化不良的并发症引起一系列湿化不良的并发症人工气道维护与管理人工气道维护与管理一、人工气道的建立一、人工气道的建立 1.人工气道的种类人工气道的种类气管插管气管插管经口气管插管、经鼻气管插管经口气管插管、经鼻气管插管气管切开气管切开常规气管切开、经皮气管切开常规气管切开、经皮气管切开咽通气管法咽通气管法鼻咽通气管法、口咽通气管法鼻咽通气管法、口咽通气管法喉罩通气管法（喉罩通气管法（LMA）食管气管联合导气管（食管气管联合导气管（ETC）食管阻塞式通气管法（食管阻塞式通气管法（EOA）咽气管通气管法（咽气管通气管法（PLTA）咽通气管法鼻咽通气管法咽通气管法鼻咽通气管法咽通气管法口咽通气管法咽通气管法口咽通气管法 2.气管插管物品准备与配合气管插管物品准备与配合1物品准备：物品准备：7.5号气管插管、牙垫、喉镜或气管镜、润号气管插管、牙垫、喉镜或气管镜、润滑油、导丝、宽胶布、滑油、导丝、宽胶布、20ml空针空针1个、生理盐水、酒精、个、生理盐水、酒精、纱布、吸痰管、吸引器、气管护理盘、呼吸机、蒸馏纱布、吸痰管、吸引器、气管护理盘、呼吸机、蒸馏水等水等2医护人员准备：医护人员准备：3护理记录准备：护理记录准备：4病人病人卧位卧位准备：平卧位、头后仰、去掉床头、肩部垫准备：平卧位、头后仰、去掉床头、肩部垫高高(注意：在气管插管动作准备就绪前请勿使病人平卧，注意：在气管插管动作准备就绪前请勿使病人平卧，否则病人可能发生呼吸停止，增加气管插管的难度否则病人可能发生呼吸停止，增加气管插管的难度)5其它准备：病床、陪伴、家属等其它准备：病床、陪伴、家属等1物品准备：气管切开包、物品准备：气管切开包、8号号 气管套管、寸带、气管套管、寸带、气管护理用物、润滑油、导丝、剪口纱布气管护理用物、润滑油、导丝、剪口纱布2其他准备：其他准备：3配合：配合：3.气管切开的物品准备与配合气管切开的物品准备与配合二、人工气道护理二、人工气道护理固定固定湿化湿化排痰排痰人工气道护理目的人工气道护理目的 1.固定：防止管道扭曲、防止脱管固定：防止管道扭曲、防止脱管 2.湿化：痰液稀释、促进排痰，防止痰堵湿化：痰液稀释、促进排痰，防止痰堵 3.排痰：排出分泌物，控制感染、促进康排痰：排出分泌物，控制感染、促进康复复人工气道的并发症与危害人工气道的并发症与危害 并发症：气管导管扭曲、堵塞、脱出、痰堵、感染、出 血、气囊破裂、气管粘膜损伤 危 害：主要有通气不足、呼吸道梗阻，严重时发生 窒息，危及生命人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定一、气管插管的固定一、气管插管的固定 经口气管插管的固定经口气管插管的固定 胶布固定胶布固定（1）长约长约25cm、宽宽2cm的胶布的胶布2条，胶布一头缠绕气管导管后分条，胶布一头缠绕气管导管后分别固定于两侧脸颊部。别固定于两侧脸颊部。（2）长约）长约4045cm、宽宽2cm的胶布的胶布2条，胶布中间缠绕气管导管后条，胶布中间缠绕气管导管后两头分别固定于两侧脸颊部。两头分别固定于两侧脸颊部。寸带固定寸带固定专用固定带固定专用固定带固定二、气管切开套管的固定二、气管切开套管的固定寸带固定寸带固定 长度分别为长度分别为20cm、30cm40cm、宽宽1cm的寸带各一条，两条分别的寸带各一条，两条分别在套管固定翼部打结在套管固定翼部打结(红领巾结红领巾结)，长的一条绕过颈部到另长的一条绕过颈部到另一侧打一侧打死结死结固定，松紧适度，一般固定，松紧适度，一般以寸带下可伸入两指为以寸带下可伸入两指为宜。宜。专用固定带固定专用固定带固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定三、人工气道的固定不当易发生的问题三、人工气道的固定不当易发生的问题 1.1.导管脱出导管脱出 原因：牙垫固定不牢：原因：牙垫固定不牢：脱出口外或进入口内。脱出口外或进入口内。导管插入过浅：导管插入过浅：头部过度前屈，有可能使导管斜头部过度前屈，有可能使导管斜 口脱出声门外造成呼吸道不畅。口脱出声门外造成呼吸道不畅。导管固定不牢：导管固定不牢：剧烈咳嗽、剧烈咳嗽、分泌物浸湿固定胶布、寸分泌物浸湿固定胶布、寸 带松开。带松开。病人躁动：病人躁动：头颈部过度移动、未约束双手自行拔管。头颈部过度移动、未约束双手自行拔管。机械牵拉：机械牵拉：翻身、调整体位时未脱开呼吸机管道或管翻身、调整体位时未脱开呼吸机管道或管 路重力牵拉。路重力牵拉。处理：处理：气管切开患者发生导管脱出时将备用的气管套管气管切开患者发生导管脱出时将备用的气管套管经窦道重新置入。经窦道重新置入。气管插管患者导管脱出后，可根据患者情况严密气管插管患者导管脱出后，可根据患者情况严密监测监测 生命体征及氧饱和度变化，病情较平稳并能维持自主呼生命体征及氧饱和度变化，病情较平稳并能维持自主呼吸者，可继续观察，给予氧疗，不能维持有效呼吸者，可继续观察，给予氧疗，不能维持有效呼吸者，立即行气管插管术以保证通气。吸者，立即行气管插管术以保证通气。人工气道的固定人工气道的固定 2.2.导管误入单侧支气管：导管误入单侧支气管：原因：导管插入过深：原因：导管插入过深：造成对侧肺叶不能通气。造成对侧肺叶不能通气。判断：判断：如导管误入右主支气管如导管误入右主支气管(常见常见)，左侧呼吸音听不到，而左侧呼吸音听不到，而 且由于导管将右上叶支气管口堵塞，右肺上叶呼吸音减且由于导管将右上叶支气管口堵塞，右肺上叶呼吸音减 弱。弱。处理：处理：放气囊后将气管导管轻轻往外拔出少许，气囊注气，同放气囊后将气管导管轻轻往外拔出少许，气囊注气，同 时听诊肺部呼吸音，观察呼吸机运转情况，记录导管外时听诊肺部呼吸音，观察呼吸机运转情况，记录导管外 露长度。露长度。人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定 3.3.导管扭曲、梗阻导管扭曲、梗阻 原因：原因：（1）固定不良或）固定不良或固定带过松：固定带过松：如如气管切开者使用的气管套气管切开者使用的气管套 管较短，管壁较软，固定于颈部的系带较松使套管扭管较短，管壁较软，固定于颈部的系带较松使套管扭 曲、旋转、移位。曲、旋转、移位。（2）带管翻身、机械牵拉：）带管翻身、机械牵拉：在翻身、更换体位、头颈部活在翻身、更换体位、头颈部活 动动 时受牵拉、时受牵拉、呼吸机管道或管路重力牵拉致扭曲。呼吸机管道或管路重力牵拉致扭曲。（3）对接错位：）对接错位：接上或脱开通气机时习惯性的接上或脱开通气机时习惯性的“旋扭旋扭”动动作。作。判断：判断：发生导管扭曲后患者憋气明显，颜面紫绀，吸痰管插入困发生导管扭曲后患者憋气明显，颜面紫绀，吸痰管插入困难，气道压力可高达难，气道压力可高达60mmHg以上，导致通气不足，以上，导致通气不足，严重时可发生窒息。严重时可发生窒息。处理：处理：立即恢复气管导管立即恢复气管导管/套管的正确位置套管的正确位置 应立即调整导管位置和体位，使气管导管恢复正常位应立即调整导管位置和体位，使气管导管恢复正常位 置。置。调整后吸痰管如能顺利经导管口进入气管深部吸痰，调整后吸痰管如能顺利经导管口进入气管深部吸痰，可证实导管扭曲已纠正。可证实导管扭曲已纠正。人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定人工气道的固定四、人工气道固定注意事项四、人工气道固定注意事项1.1.根据病人情况采用适宜的固定方法。根据病人情况采用适宜的固定方法。2.2.约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取得他约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取得他们理解与主动配合。们理解与主动配合。3.3.病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂。病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂。4.剧烈咳嗽时剧烈咳嗽时及时扶持气管导管与呼吸机管路。及时扶持气管导管与呼吸机管路。5.5.翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时避免避免“旋扭旋扭”动作。动作。6.6.每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换。每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换。人工气道的固定注意事项7.每班评估并记录导管外露长度每班评估并记录导管外露长度(经鼻气管插管外露长度经鼻气管插管外露长度3.543.54cmcm，经口气管插管管尖距门齿距离约经口气管插管管尖距门齿距离约222222cmcm)，并交，并交班。班。8.固定寸带松紧适宜(宜适当紧些)，并打死结，防止松脱。9.注意呼吸机管路重量过大时要予以适当支持与固定。10.注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。人工气道的湿化人工气道的湿化呼吸道湿化呼吸道湿化吸入气体的湿化吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。物中水分的丢失因此增加。人工气道的湿化人工气道的湿化 正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。正常人每天要吸入正常人每天要吸入1000012000L的空气，鼻腔及口咽部粘膜表的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温温度接近体温(37)，相对湿度百分之百，相对湿度百分之百(100%)。普通环境中，成年人静息时，普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗每日从呼出气中消耗250ml水分水分及及350cal热量。热量。吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多。吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多。呼呼吸吸道道湿湿化化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物毛的活动和体位引流排除分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性充分不足所以：加强人工气道湿化非常重要0.45%的盐水的盐水在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用，是临床上较常用的湿化剂人工气道的湿化人工气道的湿化生生 理理 盐盐 水水渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞人工气道的湿化人工气道的湿化蒸 馏 水低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，用量多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加人工气道的湿化高高 渗渗 盐盐 水水渗透压比呼吸道粘液细胞的渗透压大，有从粘液细胞内吸出液体的倾向，有刺激性人工气道的湿化人工气道的湿化减少粘液同支气管壁的粘着性减少粘液同支气管壁的粘着性湿化支气管分泌物增加吸入气体的湿度和润滑支气管壁促进痰液稀释和排出人工气道的湿化人工气道的湿化湿化液作用0.45%的盐水、生理盐水、蒸馏水、3%高渗盐水人工气道的湿化人工气道的湿化常用湿化液湿化目的稀释痰液、液化粘痰，利于痰液排出，避免痰痂形成堵塞支气管或气管插管人工气道的湿化蒸馏水：低渗液体，有渗透细胞膜和进入细胞内的特点，用量多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加。生理盐水：渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞。0.45%的盐水：在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用，是临床上较常用的湿化剂。3%高渗盐水：渗透压比呼吸道粘液细胞的渗透压大，有从粘液细胞内吸出液体的倾向，有刺激性。人工气道的湿化人工气道的湿化湿化方法生理盐水或0.45%盐水：用注射器向气管内滴入生理盐水或0.45%盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次23ml，如无其他湿化措施，24h滴入液量应达200400ml。2.5%碳酸氢钠：为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进粘蛋白解聚。每次25ml，34次/天。二、临床常用人工气道湿化法二、临床常用人工气道湿化法 1.1.呼吸机湿化法：呼吸机湿化法：适用于应用呼吸机的病人。适用于应用呼吸机的病人。应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气使吸入的气体加温、加湿。湿化罐可调节范围为体加温、加湿。湿化罐可调节范围为3137，一般一般313133，每日耗水量为，每日耗水量为500750ml，痰液粘稠的病人可将痰液粘稠的病人可将湿化罐湿化罐温度调高至温度调高至3335 ，吸入气体不得高于病人体温，吸入气体不得高于病人体温。人工气道的湿化 2.气管内滴入法：气管内滴入法：适于所有人工气道病人，适于所有人工气道病人，起稀释痰液和液化起稀释痰液和液化痰液的作用。痰液的作用。（1）持续滴入湿化液法：适用于未用呼吸机的病人。）持续滴入湿化液法：适用于未用呼吸机的病人。方法：方法：采用输液泵控制或闭式输液方法进行持续气道湿化，采用输液泵控制或闭式输液方法进行持续气道湿化，24h 内不间断地、均匀地人工气道内滴入内不间断地、均匀地人工气道内滴入0.45%的无菌盐水。的无菌盐水。滴注速度滴注速度68ml/h，不超过不超过10ml/h。湿化液量：湿化液量：150250ml/日。日。（2）间断滴入湿化液法：）间断滴入湿化液法：适于所有人工气道病人，适于所有人工气道病人，采用间断或定采用间断或定时气道湿化法，用无菌注射器抽取时气道湿化法，用无菌注射器抽取0.45%的无菌盐水的无菌盐水(生理盐生理盐水或水或2%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液)，每，每3060min气道内滴入湿化液气道内滴入湿化液35ml，吸痰前后再滴入吸痰前后再滴入35ml。人工气道的湿化人工气道的湿化人工气道的湿化 3.超声雾化吸入法：超声雾化吸入法：适用于停机期间的人工气道病人。适用于停机期间的人工气道病人。2030min次，次，1/2h。4.局部空气湿化法：局部空气湿化法：适用于停机期间的人工气道病人。适用于停机期间的人工气道病人。用无用无均纱布覆盖气管导管口，将湿化液滴在纱布上，使吸入气均纱布覆盖气管导管口，将湿化液滴在纱布上，使吸入气体湿化，可持续滴注或间断滴注。体湿化，可持续滴注或间断滴注。5.室内空气湿化法：室内空气湿化法：采用加湿器、水槽法、地面洒水等方法，采用加湿器、水槽法、地面洒水等方法，室内温度室内温度2426，地面洒水、暖气片上放置水槽、空气，地面洒水、暖气片上放置水槽、空气加湿器等方法使室内相对湿度达到加湿器等方法使室内相对湿度达到50%以上，设法使以上，设法使局部局部湿度湿度达到达到60%70%。三、人工气道的湿化不良易发生的问题三、人工气道的湿化不良易发生的问题痰液粘稠、排痰不畅、形成痰痂、肺不张痰液粘稠、排痰不畅、形成痰痂、肺不张痰堵窒息、导管堵塞痰堵窒息、导管堵塞危及生命危及生命通气不足通气不足纤毛运动功能减弱纤毛运动功能减弱 导致肺部感染加重导致肺部感染加重人工气道的湿化人工气道的湿化四、人工气道的湿化注意事项四、人工气道的湿化注意事项 1.重视人工气道的湿化：重视人工气道的湿化：气候干燥气候干燥或室内有或室内有空调、暖气空调、暖气时更要特时更要特别重视人工气道的湿化问题。别重视人工气道的湿化问题。2.吸痰前、后均要进行气道湿化：吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。化液并反复吸痰。3.保证充足的液体入量：保证充足的液体入量：25003000ml/日。日。4.严格无菌操作：严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。助排除痰液。人工气道的湿化人工气道的湿化人工气道的湿化注意事项 5.开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关：开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关：湿化罐中应湿化罐中应及时加入灭菌蒸馏水，加水量不能超过最高水位线，水及时加入灭菌蒸馏水，加水量不能超过最高水位线，水位不得低于最低水位线。位不得低于最低水位线。6.根据痰液性质增减湿化液量：根据痰液性质增减湿化液量：气管内滴注湿化时要根据痰液性质、粘稠度增减湿化液滴气管内滴注湿化时要根据痰液性质、粘稠度增减湿化液滴注速度和液量。注速度和液量。痰液稀薄，容易咳出，表示湿化满意；痰液稀薄，容易咳出，表示湿化满意；痰液过稀过多，频繁咳嗽，需要经常吸痰即表明湿化过痰液过稀过多，频繁咳嗽，需要经常吸痰即表明湿化过 度；度；痰液粘稠结痂，表明湿化不足。痰液粘稠结痂，表明湿化不足。7.及时评估气道湿化情况：及时评估气道湿化情况：每班要评估气道湿化情况和痰液每班要评估气道湿化情况和痰液性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次数、湿化量性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次数、湿化量及并加强交接班。及并加强交接班。8.及时发现气道湿化不良情况：及时发现气道湿化不良情况：如发现吸痰管插入有阻力或如发现吸痰管插入有阻力或插入不顺利时要及时进行处理，采用多种方法进行加强插入不顺利时要及时进行处理，采用多种方法进行加强气道湿化，脱机病人立即应用呼吸机并提高湿化温度，气道湿化，脱机病人立即应用呼吸机并提高湿化温度，必要时应用纤维支气管镜协助进行气道冲洗。必要时应用纤维支气管镜协助进行气道冲洗。吸不出痰吸不出痰液时必须高度重视有无湿化不良问题。液时必须高度重视有无湿化不良问题。人工气道的湿化注意事项气道分泌物的吸引气道分泌物的吸引1吸入空气中每升约含有数百万悬浮颗粒，因此肺必须有各种吸入空气中每升约含有数百万悬浮颗粒，因此肺必须有各种保护机制来清除吸入的尘粒及细菌。保护机制来清除吸入的尘粒及细菌。2呼吸道对吸入气体有滤过作用呼吸道对吸入气体有滤过作用，吸入气体中的颗粒随气流不，吸入气体中的颗粒随气流不断撞击以至沉积在呼吸道黏膜上。断撞击以至沉积在呼吸道黏膜上。3颗粒大小不同，沉积部位也不同。直径颗粒大小不同，沉积部位也不同。直径10微米微米被鼻腔清除，被鼻腔清除，直径直径210微米微米沉积在气管、支气管及细支气管壁上，沉积在气管、支气管及细支气管壁上，0.32微米可到达肺泡，微米可到达肺泡，10微米的颗粒微米的颗粒进入气管、支气管及肺泡，使细菌、颗粒在肺部引起感染损进入气管、支气管及肺泡，使细菌、颗粒在肺部引起感染损伤。伤。5人工气道建立导致呼吸道廓清能力减弱或消失人工气道建立导致呼吸道廓清能力减弱或消失清理呼吸道清理呼吸道无效。无效。气道分泌物的吸引气道分泌物的吸引一、一、清除气道分泌物方法：清除气道分泌物方法：传统的清除气道分泌物方法包括：传统的清除气道分泌物方法包括：1.1.廓清技术：体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练、负压吸引廓清技术：体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练、负压吸引 目的：清除过多的、潴留于呼吸道的分泌物，减少气道阻目的：清除过多的、潴留于呼吸道的分泌物，减少气道阻 力，改善肺通气功能，降低感染发生率。力，改善肺通气功能，降低感染发生率。2.2.胸部理疗：胸部理疗：3.3.支气管扩张剂及粘液促动剂应用：支气管扩张剂及粘液促动剂应用：气道分泌物的吸引气道分泌物的吸引气道分泌物的吸引 体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的引流排出。其原则是将病变部位放在高位，使引流支气管的开口方向向下。体位引流胸部叩拍气道分泌物的吸引 体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的分泌物松解排出v扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走向，频率1次/sv振动：1.双手掌交叉重叠(类似心肺复苏时)，间歇施 加一定压力振动频率1015次/s，呼气时振动 2.排痰仪：呼吸时连续应用咳嗽训练气道分泌物的吸引咳嗽是清除大气道分泌物的有效技术v有效咳嗽技术：坐位或立位，上身略前倾，缓慢深吸气，屏气，张口连咳3声(可用手按压上腹，帮助咳嗽)，停止咳嗽，余气呼出。v用力呼吸技术：由12次逐渐加深的用力呼气组成，接着咳痰或进行有效咳嗽，腹式呼吸。负压吸引术气道分泌物的吸引v人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，使肺部感染加重。所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引吸痰。v吸痰方法与步骤：解释-提高吸入气体氧浓度(吸纯氧)35min-气管内滴入湿化液-脱开呼吸机-吸痰-气管内滴入湿化液-接呼吸机吸纯氧3min5min-摆好病人体位-记录。气道分泌物的吸引二、有效吸痰方法二、有效吸痰方法 1.定时吸痰与随时吸痰：定时吸痰与随时吸痰：一般情况应一般情况应12h吸痰吸痰1次，次，如肺部感如肺部感染较重、痰液粘稠，分泌物多时应随时吸痰。病人如有染较重、痰液粘稠，分泌物多时应随时吸痰。病人如有痰鸣音，呼吸机压力增高，动脉血氧饱和度下降等，都痰鸣音，呼吸机压力增高，动脉血氧饱和度下降等，都提示呼吸道有分泌物，应随时清除。提示呼吸道有分泌物，应随时清除。2.吸痰管插入的深度：吸痰管插入的深度：吸痰管插入要足够深，一般主张吸痰管吸痰管插入要足够深，一般主张吸痰管至少要比插管长出至少要比插管长出2cm3cm(超过气管导管斜面至少超过气管导管斜面至少2cm)，或将吸痰管插入至导管外只留或将吸痰管插入至导管外只留12cm时吸痰时吸痰.吸痰管插入深度：气管切开病人吸痰管插入深度：气管切开病人2025cm，气管插管病人气管插管病人4045cm。3.吸痰要彻底:1次不能吸净时，间隔35min，待病人呼吸平稳时再次吸引，反复多次，直至彻底清除气道分泌物。4.气道冲洗：气道分泌物粘稠不易吸出时进行气道冲洗：每510min气道内滴注入2.5%碳酸氢钠和生理盐水1020ml，然后负压吸引，脱机病人同时可采用持续气道滴入湿化液的方法，1012ml/h，反复交替进行。5.支气管灌洗：痰液及粘液栓不能经吸引清除时，可经纤支镜行支气管灌洗，用生理盐水150ml，每次注入1020ml，反复多次吸引。6.吸痰顺序：先吸净气管内分泌物，再行口鼻腔吸引，痰液在人工气道外口时可先吸引，痰液量多时稍作停顿。气道分泌物的吸引有效吸痰方法气道分泌物的吸引三、吸痰注意事项v无菌操作：每吸痰1次，更换1根吸痰管。v吸痰动作：轻柔、准确、彻底，防止固定在一处或吸引力过大而损伤粘膜。v吸痰时间：进行间断吸引，避免持续吸引加重缺氧，每次吸痰时间不宜过长，一般不超过1015s，连续吸引的总时间不得超过3min。v吸痰管的直径：吸痰管应直径不应大于气管导管内径的1/2。v口、鼻腔分泌物吸引：加强口腔或鼻腔分泌物吸引，口腔或鼻腔用过的吸痰管，不可用于气管内吸痰。气道分泌物的吸引吸痰注意事项v密切观察生命体征：如吸痰过程中有血压或氧饱和度下降趋势者，可在吸痰前后提高氧浓度或升压药速度，平稳后再调至指定的浓度。v做好病情记录及交接班：保持护理连续性，每班评估气道护理情况，如吸痰时间、痰量多少、痰液性质、粘稠度、管道通畅情况，并认真交接班。v吸痰时防止误吸方法：餐前30min彻底吸痰，餐后3060min内尽量避免深吸痰。半卧位可部分防止胃内容物返流，减少误吸。v洗手：操作前后注意洗手。1痰痂形成、堵管痰痂形成、堵管n气管导管细而长，直径仅气管导管细而长，直径仅0.750.75cmcmn湿湿化化不不良良、吸吸痰痰不不及及时时、不不彻彻底底，痰痰液液粘粘稠稠结结痂痂，堵堵塞塞气气管管导导管管n在在停停机机锻锻炼炼时时，由由于于吸吸入入干干燥燥空空气气使使痰痰液液粘粘稠稠，气气道道湿湿化化差差，分泌物清除不彻底，易形成