病历复印申请表(简单).doc

病历复印申请表患者姓名性别年龄身份证号入院日期 出院日期住院号床号申请人姓名身份证号申请人与患者关系申请复印内容：申请人签字：申请日期： 科室意见：院部意见：科主任签字：负责人签字：审批时间：审批时间：复印承办人签字：复印时间：备注：依据侵权责任法及医疗事故处理条例等国家相关法律法规，规定如下：1、患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。 2、复印申请人需提供的身份证明材料： （1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。 （2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。 （3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。 （4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。3、患者复印病历需交纳相应的工本费.此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好最新可编辑word文档