抗生素合理使用-.ppt

抗菌药物的合理使用抗感染药物发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素1939HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素，用于动物试验。1942青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命1950s 大量抗生素用于临床。A poster from World War II,dramatically showing the virtues of the new miracle drug,and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.这些也只是冰山一角抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物。抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音。而滥用抗生素给人们的健康带来危害。据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人，占总体聋哑儿童的30%40%，而一些发达国家只有0.9%。滥用抗生素所致细菌耐药严重在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。我国抗菌药物的使用特点品种多用量大级别高耐药率高抗生素应用现状应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用(50%)综合医院20%20%-50%不需要 社区80%农业用(50%)治疗性20%40%-80%高度怀疑 预 防 或 促 生 长80%误区：抗生素对一切感染都有效许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效。尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。患者常常自行服用抗生素。大量使用抗生素的后果资源浪费患者的健康受影响输出耐药菌株耐药菌的变迁1920196019201960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌葡萄球菌1960197019601970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末年代末 今今 G+G+，G-G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESESLs Ls 超广谱超广谱 -内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）AmpCAmpCI I型型 -内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）NDM-1金属-内酰胺酶1举例：肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2检出率(%)产ESL大肠埃希菌MRSA产ESL肺炎克雷伯菌属不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面31.Rice L et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3293.oucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112新药数量1983-1987 1988-19921993-19971998-20022003-2007102011年世界卫生日主题：“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”合理使用抗生素的原则合理使用抗生素的原则1、认识抗生素，选对抗生素；、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据、根据PK/PD制定合理用药方案；制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察察/及时处理抗生素的不良反应。及时处理抗生素的不良反应。人体人体细菌细菌抗菌药物抗菌药物吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐耐药药抗抗 菌菌 作作 用用 吞吞噬噬免免疫疫感感染染人体、抗菌药物和细菌的相互关系人体、抗菌药物和细菌的相互关系临床常用的几类抗生素抗生素的作用机制1、阻断细胞壁的合成2、阻制核糖体蛋白的合成3、损伤细胞膜影响通透性4、影响叶酸代谢5、阻断DNA、RNA的合成2024/4/21 2024/4/21 周日周日1616抗菌药作用机制-内酰胺类（-lactam）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类-内酰胺类为什么称其为内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿阿莫莫西西林林：抗抗菌菌谱谱与与氨氨苄苄西西林林相相似似，抗抗菌菌活活性性是是氨氨苄苄西西林林的的2 2倍倍，主主要要用用于于呼呼吸吸道道、泌泌尿道及皮肤软组织感染。尿道及皮肤软组织感染。哌哌拉拉西西林林：对对绿绿脓脓杆杆菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌等等革革兰兰阴阴性性菌菌的的抗抗菌菌活活性性相相对对较较强强，主主要要用用于于临临床轻、中度感染，剂量床轻、中度感染，剂量8-16g/8-16g/天。天。替替卡卡西西林林：对对绿绿脓脓杆杆菌菌作作用用较较好好，对对其其它它G G-菌菌作作用强于阿莫西林。用强于阿莫西林。阿阿洛洛西西林林：对对G G+，G G-及及部部分分厌厌氧氧菌菌均均有有良良好好抗抗菌菌活活性性，尤尤其其对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有明明显显疗疗效效，成成人人每每日日4-4-6g6g。美美洛洛西西林林：抗抗菌菌谱谱与与阿阿洛洛西西林林相相似似，对对绿绿脓脓杆杆菌菌抗抗菌菌活活性性较较强强，常常用用于于需需氧氧及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染染的的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日2-4g2-4g。复合青霉素半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂哌拉西林他咗巴坦（特治星）哌拉西林他咗巴坦（特治星）各代头孢菌素特点G+菌菌G-菌菌绿脓绿脓肾毒性肾毒性 酶稳定酶稳定一代一代+二代二代+三代三代+/+四代四代+头孢菌素类Cephalosporins 第一代头孢菌素第一代头孢菌素特点特点对对G+G+（除肠球菌、（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好抗菌外）有良好抗菌 作用；对作用；对G-G-作用较差，少数大肠、肺杆、作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性等有活性对对-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进血半衰期大多较短，不易进CSFCSF对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性品种品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢烯第一代头孢菌素适应证头孢唑啉头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术外科手术的预防用药的预防用药头孢氨苄头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄抗菌谱及适应证同头孢氨苄第二代头孢菌素特特 点点对对G+G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对对-内酰胺内酰胺酶较稳定酶较稳定头孢呋辛等在头孢呋辛等在CSFCSF中达一定浓度中达一定浓度肾毒性轻肾毒性轻品品 种种头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多适应证适应证敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第三代头孢菌素特点特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性基本无肾毒性品种品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用菌亦有良好作用约约40%的药物自肝胆系统排泄的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期头孢曲松半衰期8h，每日用药，每日用药1-2次次国内近年国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主型为主适应证：适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染所致的呼吸道及中枢神经系统感染头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime对对G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮头孢哌酮对对-内酰胺酶稳定性较差内酰胺酶稳定性较差约约75%自胆汁排出自胆汁排出，胆汁中浓度高，胆汁中浓度高可致出血等不良反应可致出血等不良反应适应证适应证：肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝胆系统感染腔及肝胆系统感染第四代头孢菌素特特 点点与三代头孢相比抗菌谱更广与三代头孢相比抗菌谱更广 对对G菌作用强，菌作用强，对肠杆菌属等对肠杆菌属等G菌产生的菌产生的AmpC酶稳定酶稳定对铜绿假单胞菌有活性对铜绿假单胞菌有活性 对肺炎球菌、化脓性链球菌、对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强作用强 对细胞膜的通透性强对细胞膜的通透性强 几乎全部经肾脏排泄几乎全部经肾脏排泄适应证适应证 多重耐药菌所致的医院内感染多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染耐药肺链炎球菌感染品品 种种头孢吡肟头孢吡肟 Cefpirome、头孢匹罗、头孢克定、头孢匹罗、头孢克定3四价氮原子头霉素类Cephamycins品品 种种头孢西丁头孢西丁 Cefoxitin头孢美唑头孢美唑 Cefmetazole头孢替坦头孢替坦 Cefotetan抗菌活性抗菌活性较第二代头孢菌素略差较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7头霉素类Cephamycins抗菌特点抗菌特点对对ESBL稳定稳定对厌氧菌有效对厌氧菌有效适应证适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的腹腔或盆腔手术的预防用药预防用药碳青霉烯类Carbapenems品品 种种 亚胺培南亚胺培南 Imipenem、美罗培南美罗培南 Meropenem 帕尼培南帕尼培南 Panipenem、厄他培南、厄他培南 Ertapenem 比阿培南比阿培南 Biapenem抗菌谱抗菌谱 极广极广需氧需氧G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSSA等等肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBL稳定性高稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）厌氧菌厌氧菌1碳青霉烯类Carbapenems适应证适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗经验治疗不良反应不良反应亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染统感染单酰胺类Monobactams品种品种 氨曲南氨曲南AztreonamAztreonam抗菌谱抗菌谱 窄窄对肠杆菌科和绿脓具强大作用对肠杆菌科和绿脓具强大作用对对G G菌无抗菌活性菌无抗菌活性适应证适应证 适用于各类适用于各类G G菌感染菌感染不良反应不良反应 少少与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者-内酰胺酶抑制剂合剂lactam/lactamaseinhibitor酶抑制剂品种酶抑制剂品种舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam)克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性抗菌活性对多数质粒介导的和部分染色体介导的对多数质粒介导的和部分染色体介导的-内酰胺酶有内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦合剂的抗菌作用主要取决于合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱及内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性抗菌活性合剂不增强对合剂不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性阿莫西林克拉维酸 5:1 安美汀、力百汀氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星替卡西林克拉维酸 15:1 替门汀 15：2头孢哌酮舒巴坦 2:1或1:1 舒普深 临床常用-内酰胺酶抑制剂合剂-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证产产内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于不推荐用于内酰胺类内酰胺类敏感菌感染、非产敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染内酰胺酶耐药菌感染氨基糖苷类 Aminoglycosides特点特点：抗菌谱广抗菌谱广主要作用于主要作用于G-G-菌菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强不强对厌氧菌无作用对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用品种品种：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星链霉素链霉素链霉胍链霉胍庆大霉素庆大霉素 Gentamicin用于用于G杆菌、铜绿假单胞菌感染杆菌、铜绿假单胞菌感染与青与青G联合对肠球菌协同作用联合对肠球菌协同作用与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用链霉素链霉素 Streptomycin 主要用于结核杆菌感染主要用于结核杆菌感染阿米卡星阿米卡星 Amikacin抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强适用于耐药适用于耐药G G菌包括铜绿假单胞菌感染菌包括铜绿假单胞菌感染耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似奈替米星奈替米星 Netilmicin抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别别异帕米星异帕米星 Isepamicin对肠杆菌科细菌、铜绿假对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌单胞菌与阿米卡星相似，对与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用葡萄球菌有良好作用特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别林可霉素类Lincosamides品品 种种：林可霉素林可霉素 Lincomycin克林霉素克林霉素 Clindamycin特特 点点：抗菌谱窄抗菌谱窄对金葡菌等对金葡菌等G+菌具抗菌作用菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用对厌氧菌具良好作用PK：在胆汁、骨与骨髓中浓度较高在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全不良反应不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎较少，偶可引起伪膜性肠炎克林霉素克林霉素大环内酯类Macrolides品品 种种14元环元环红霉素红霉素 Erythromycin克拉霉素克拉霉素 Clarithromycin罗红霉素罗红霉素 Roxithromycin地红霉素地红霉素 Dirithromycin15元环：元环：阿奇霉素阿奇霉素 Azithromycin16元环元环:麦迪霉素麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin交沙霉素交沙霉素 Josamycin红霉素红霉素大环内酯类Macrolides特特 点点抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G+G+菌、支原体、衣原体、军菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等国内肺炎链球菌等G G菌对其耐药性高菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障血浓度低，不易透过血脑屏障主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎新大环内酯类特点品种品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强PK：生物利用度提高，半衰期长，每日：生物利用度提高，半衰期长，每日1 1次给药次给药适应证适应证：有扩大：有扩大不良反应不良反应 发生率低，尤其是胃肠道反应明显低发生率低，尤其是胃肠道反应明显低喹诺酮类Quinolones 常用品种第一代：萘啶酸第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：新喹诺酮类（第四代：新喹诺酮类（newer quinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星CiprofloxacinCiprofloxacin喹诺酮类共同特点抗菌谱广，对需氧抗菌谱广，对需氧G+菌和菌和G-菌均具良好抗菌作用，菌均具良好抗菌作用，尤其对尤其对GNB具有强大抗菌活性具有强大抗菌活性体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度药浓度半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗可用于序贯治疗喹诺酮类Quinolones不良反应不良反应胃肠道反应：最常见胃肠道反应：最常见中枢神经系统反应：中枢神经系统反应：失眠、头晕、头痛失眠、头晕、头痛较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：不用于肌肉骨骼系统：不用于50，主要排泄途径为肝胆系统，主要排泄途径为肝胆系统半衰期长（半衰期长（714 h），每日），每日1次给药次给药适应证适应证 有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物 糖 肽 类 Glycopeptides品 种万古霉素万古霉素 Vancomycin去甲万古霉素去甲万古霉素 Norvancomycin(Demethylvancomycin)替考拉宁替考拉宁 Teicoplanin特 点主要作用于各种主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障有明显耳毒性和一定肾毒性有明显耳毒性和一定肾毒性C 66 H 75 Cl 2 N 9 O 24 HCl MW 1485Vancomycin糖肽类 Glycopeptides适应证万古霉素及去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素金葡菌（包括金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎、及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染异物相关感染PRSP所致脑膜炎所致脑膜炎粒细胞缺乏者感染粒细胞缺乏者感染口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎替考拉宁替考拉宁MRSA及及MRSE所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染链球菌属及肠球菌属所致严重感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染噁唑烷酮类（oxazolidinones）利奈唑胺（利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖体作用于核糖体50S亚单位，抑制蛋白合成亚单位，抑制蛋白合成对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSA、VRE、PRSP具良好具良好抗菌作用抗菌作用主要由肾脏排出主要由肾脏排出,t1/2 4.55.5h适用于：适用于：成人及儿童的医院及社区获得性肺炎成人及儿童的医院及社区获得性肺炎单纯性及复杂性皮肤软组织感染单纯性及复杂性皮肤软组织感染万古霉素耐药肠球菌感染万古霉素耐药肠球菌感染糖尿病足感染糖尿病足感染不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等血胆红素升高、肌酐升高等 磷霉素 国内于1972年试制成功，1980年应用与临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但作用较内酰胺类差，体内的抗菌活性较体外强，其化学结构不同于其他抗生素，故与其他抗生素不产生交叉耐药性。剂量:成人 4-12g，分2-4次口服。严重患者可以用静滴。合理使用抗生素的原则合理使用抗生素的原则1、认识抗生素，选对抗生素；、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据、根据PK/PD制定合理用药方案；制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察察/及时处理抗生素的不良反应。及时处理抗生素的不良反应。例证：社区获得性肺炎例证：社区获得性肺炎/CAP的治疗的治疗 CAP的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最常见的病原体。CAP的抗生素治疗 *新大环内酯类可覆盖CAP的常见病原体，对无并发症的轻/中度CAP可为首选药；三、三、四代喹诺酮如左氧/莫西/加替/司帕/左氧氟沙星抗菌谱广，对G-菌（铜绿假单胞除外）/G+菌（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强；在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又被称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP的重要药物。有吸入因素的CAP患者的首选。临床如何经验选择抗生素1、病变部位，如横膈以上的感染，主要为G+球菌，首选时青霉素G，严重感染可加一种氨基糖苷类。如为金黄色葡萄球菌首选唑青霉素，如用药1-2天效果不好，可改用头孢唑啉或头孢美唑。假如病变在横膈以下像胆道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首选氨苄或哌嗪青霉素，病情严重者加用氨基糖苷类，腹腔感染要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑或氯霉素；2、病情的轻重3、病原菌的药敏，患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培养，因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。临床如何经验选择抗生素要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。另外对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热，还需停药仔细观察有无其他疾病可能。合理使用抗生素的原则合理使用抗生素的原则1、认识抗生素，选对抗生素；、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据、根据PK/PD制定合理用药方案；制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察察/及时处理抗生素的不良反应。及时处理抗生素的不良反应。几个基本概念lMIC：体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。lT1/2：体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间。l Cmax：用药后所能达到的最高血浆药物浓度。l药药-时曲线下面积时曲线下面积:AUC：指血药浓度-时间曲线下所围成的面积，其数值越大，表示进入体内的药量越多。l抗生素后效应（抗生素后效应（PAE)：指细菌与抗生素短暂接触后在被清除的情况下细菌生长仍受抑制的现象PK/PD重要参数TMIC：抗生素的血药浓度超过致病菌的：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间的时间Cmax/MIC：血药浓度峰值与：血药浓度峰值与MIC比值比值AUC/MIC：血药浓度：血药浓度-时间曲线下面积与时间曲线下面积与MIC比值比值 1、口服吸收率在、口服吸收率在80-90+%的抗生素的抗生素：阿莫西林、头阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明、青酶素唑、复方新诺明、青酶素V等，等，故均可口服给药故均可口服给药；2、容易穿透血容易穿透血-脑屏障的药物脑屏障的药物：磺胺、青霉素类、头孢磺胺、青霉素类、头孢孟多孟多/呋辛、氨曲南、林可呋辛、氨曲南、林可/磷磷/万古万古/氯霉素、氟康唑、氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，唑、氟喹酮等，均可用于均可用于CNS感染感染；3、“屏障屏障”穿透力或组织穿透力或组织“亲和力亲和力”-对血对血-肺肺/血血-支气管屏障的穿透力支气管屏障的穿透力:*以大环内酯类、氯霉素、以大环内酯类、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平甲硝唑和利福平最强；次为最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位；在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位；4、-内酰胺类如青霉素、头孢菌素类内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常常被用于肺部感染；被用于肺部感染；5、喹诺酮类喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故为肺部感染，为肺部感染，特别是医院内特别是医院内G-杆菌感染的重要治疗药杆菌感染的重要治疗药物。物。6、在其他组织、器官代谢特点：、在其他组织、器官代谢特点：*易穿透细胞膜易穿透细胞膜的氟喹酮、的氟喹酮、INHINH、PZA PZA 常被用于杀灭细胞内的结核菌常被用于杀灭细胞内的结核菌；*氯霉素、林可霉素、头孢孟多因氯霉素、林可霉素、头孢孟多因骨内浓度骨内浓度高被用于骨科感染高被用于骨科感染；*肝及胆汁中浓度高肝及胆汁中浓度高：哌拉西林、菌必治、头孢哌酮哌拉西林、菌必治、头孢哌酮/吡胺、益宝吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；世灵、吡哌酸、酮康唑；*泌尿生殖道浓度高泌尿生殖道浓度高：匹氨匹氨/哌拉西林、头孢氨苄哌拉西林、头孢氨苄/呋辛呋辛/西丁西丁/美唑美唑/孟多孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷/万古万古/大观霉素、大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、呋喃妥因呋喃妥因。具体用药一般主张及时、足量、适当疗程。具体用药一般主张及时、足量、适当疗程。通常给药方法取决于以下几个因素：通常给药方法取决于以下几个因素：(1)最低抑菌浓度最低抑菌浓度MIC和血药浓度和血药浓度 一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC的的24倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：高度敏感高度敏感-即常规剂量治疗有效，平均血药浓度即常规剂量治疗有效，平均血药浓度 超过超过MIC的五倍以上；的五倍以上；中度敏感中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效；仅在大剂量药物治疗时才有效；耐药耐药-大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不不 到该致病菌的到该致病菌的MIC。(2)半衰期（半衰期（t）:通常每通常每3-4个个t 1/2 给药一次给药一次 短半衰期药短半衰期药青霉素类、泰能、大多数头青霉素类、泰能、大多数头孢类仅孢类仅1-2h,故一日量应分次给药，故一日量应分次给药，且不宜溶于且不宜溶于500ml-1000ml点滴（不能迅速达到有效血药浓度；点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；会降解；代谢产物致过敏反应）；长半衰期药长半衰期药头孢三嗪为头孢三嗪为6-8h，罗，罗11.9h、阿奇阿奇 41h、培氟沙星、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星、洛美沙星6.81-7.95h、氟罗沙星、氟罗沙星 10h等，等，均可采用均可采用qd或或bid。（3）抗生素后续作用（后效应）抗生素后续作用（后效应,PAE）氨基糖苷类氨基糖苷类PAE为为4-8h；大环内酯类大环内酯类PAE为为3-3.5h。PAE为延长给药时间，减少给药次数，为延长给药时间，减少给药次数，提供了依据，提供了依据，如氨基糖苷类由如氨基糖苷类由Bid改为改为 qd后疗效和副作用均无差别。后疗效和副作用均无差别。7、疗程及停药：疗程及停药：停药指症停药指症-通常体温正常、症状消退通常体温正常、症状消退后后3-5天停药。如有下列情况适当延长疗天停药。如有下列情况适当延长疗程：程：金葡肺炎；金葡肺炎；脓毒血症（一般脓毒血症（一般4-6周）；周）；感染性心内膜炎（一般感染性心内膜炎（一般6-8周）；周）；伤寒一般伤寒一般2-3周；周；结核病半年结核病半年-1年。年。8、联合应用抗生素的指征有：、联合应用抗生素的指征有：严重感染；严重感染；混合感染；混合感染；病因未明的感染；病因未明的感染；特殊部位感染等。特殊部位感染等。*为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。9、关于外科手术预防用药：、关于外科手术预防用药：术前预防性用药应符合以下三个标准，即：1）是否在开刀前1个小时之内使用抗生素；2）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；3）是否在术后24小时停用了抗生素。10、长期以来在感染性疾病的治疗中，选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验（MIC）和药代动力学（抗生素血药浓度和组织浓度）；近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系，认识到抗生素的药效动力应及副作用的关系，认识到抗生素的药效动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素。学是影响抗生素治疗成败的关键性因素。临床抗生素治疗的PK/PD理论 【抗抗 生生 素素 应应 用用 】药代动力学药代动力学 药效动力学药效动力学 （抗生素血药浓度随抗生素血药浓度随 （在相应药代动力学条件下，抗（在相应药代动力学条件下，抗生素生素 时间变化的规律）时间变化的规律）抑或杀菌的生物学效应及临抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）床疗效）感染部位的药物浓度感染部位的药物浓度 药物治疗疗效药物治疗疗效 *血清浓度血清浓度 *抑制抑制细菌生长细菌生长 *组织浓度组织浓度 *杀灭杀灭细菌细菌 *临床治愈临床治愈/*临床失败临床失败 按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型：可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型：浓度依赖型浓度依赖型要求药物峰值浓度Cmax与MIC的比值10（氨基糖苷）或AUC与MIC的比值即AUIC125（喹诺酮类）等。时间依赖型时间依赖型杀菌活力取决于血药浓度高于MIC的时间即细菌的暴露时间给药间歇时间的40%，主要是青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类。MIC对抗生素药效动力学的影响对抗生素药效动力学的影响 细菌耐药性的改变会明显影响抗生素的药效动力学指标，从而影响抗生素药效。如：MIC升高时，时间依赖性抗生素的血药浓度高于MIC的时间将会明显缩短；浓度依赖性抗生素的Cmax与MIC的比值 或AUIC（AUC与MIC的比值）也明显下降。“抗生素的药代动力学、药效学及两者关系抗生素的药代动力学、药效学及两者关系”这这一理论，将药物的体外活性和体内代谢过程及一理论，将药物的体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体的作用加以整合，是目前预其对微生物和人体的作用加以整合，是目前预测测临床疗效临床疗效和和防止细菌耐药防止细菌耐药以及指导临床用药以及指导临床用药的最有用指标。的最有用指标。耐药突变预防浓度MPC-抗生素耐药研究的新指标药物浓度在MIC时，大量敏感细菌被杀灭，而少量耐药细菌被选择出来持续生长，一直到药物浓度足以杀灭这些自发耐药突变菌后，细菌数量再次减少到几为零。MPC防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗生素药物浓度。MSW在MIC与MPC之间的浓度范围，耐药菌株可以被选择性富集，称耐药选择窗。MSW越宽细菌越容易出现耐药。11、临床优化抗生素治疗的几种策略对临床医生来说：对临床医生来说：不应停留在合理使用抗生素的一不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，般原则或概念上，而应而应从从提高疗效、避免耐药、以及经济节约提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目这三个目的出发，采取的出发，采取优化抗生素治疗的策略方案优化抗生素治疗的策略方案，使合理应使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。抗生素抗生素“干扰干扰”策略策略 如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或用相对不易耐药或“低耐药潜能低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素此即所谓抗生素“干扰干扰”策略。策略。“降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略 在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和相关性肺炎和ICU内血源感染，内血源感染