有限空间作业档案.doc

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有限空间作业档案

有限空间名称：

目 录
一、有限空间作业审批表
二、有限空间作业部位作业方案
三、外委施工协议书（如有）
四、特种作业人员证件（如有）
五、临时用电申批表（如有）
六、有害气体检测表
七、有限空间安全辨识表
八、有限空间作业人员教育培训记录表
九、附件（培训内容）

有限空间作业审批表
工作内容

作业地点

作业单位

作业负责人

安全监护人员

作业人员

作业时间
月 日 时 分至 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底

2
氧气浓度、有害气体检测

3
通风措施

4
个人防护用品使用

5
照明措施

6
应急器材配备

7
现场监护

8
其他补充措施

作业安全条件及措施确认：

作业负责人： 年 月 日
单位安全科：

年 月 日
单位主要负责人：

年 月 日
有限空间作业人员教育培训记录
培训时间

培训地点

培训人

培训人数

培训内容
（手写）
1、有限空间作业危害因素和安全防范措施
2、有限空间作业安全操作规程
3、检测仪器、劳动防护用品的正确使用
4、紧急情况下的应急处置措施
5、进入有限空间的各类管理制度
6、有限空间各类人员职责
有限空间作业
负责人签字：

有限空间
作业人员
签 字：

有限空间
监护人员
签 字：

有限空间
救护人员
签 字：

临时用电作业许可证
第　　联（　　　　　　　）
记录编号

申请单位

工程名称

施工单位

施工地点

用电设备及功率

电源接入点

工作电压

临时用电时间

电工证号

临时用电时间：　 年　 月　 日　 时　 分至　 年　 月　 日　 时　 分
序号
主要安全措施
确认人签字
１
安装临时线路人员持有电工作业许可证

２
在防爆场所使用的临时用电源、电器元件和线路达到相应的防爆等级要求

３
临时用电的单项和混用线路采用五线制

４
临时用电线路架空高度在装置内不得低于2.5米，道路不低于5米

５
临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上和脚手架上架设

６
暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志“和安全标志，电缆埋深大于0.7米

７
现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施

８
临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护

９
用电设备、线路容量、负荷符合要求

１０
其它补充安全措施

危害是别：
申请临时用电单位意见
安全管理部门意见
领导审批意见

完工验收：　　 年　　 月　 　日　 　时　 　分　　 签名

有限空间作业危险辨识与风险评价表
序号
有限空间部位
危险源
可导致的事故
风险评价
控制措施
L
E
C
D
级别