肌松监测).ppt

神经肌肉传递功能监测目的指导围术期科学地合理地使用肌松药减少肌松药的不良反应术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用方法直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动通过监测外周神经受到超强刺激后所产生的肌肉反应来评估神经刺激类型电刺激 临床实践最常用，可产生多种刺激模式磁刺激 疼痛程度较低、无需与身体接触、设备笨重、不能产生四个成串刺激、很难产生超强刺激神经刺激原理单根肌纤维-全或无模式整块肌肉-兴奋肌纤维数目 超强刺激：比诱发最大肌肉收缩效应的刺激强度大2025%肌肉反应的降低与神经肌肉阻滞药阻滞的肌纤维数目成正比神经电刺激模式单刺激（single-twitch stimulation，SS）四个成串刺激（train-of-four stimulation,TOF）强直刺激(tetanic stimulation，TS)强直刺激后计数(post-tetanic count stimulation,PTC)双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)单刺激(SS)定义：0.11.0Hz，单次超强电刺激特点：频率依赖，频率0.15Hz后肌收缩效应会逐渐降低并稳定在一个较低水平，常用频率为0.1Hz。不同频率的刺激所得结果之间不能比较。使用时需测定对照值四个成串刺激(TOF)定义：间隔0.5s的四个超强刺激串，连续使用时每隔1020s重复一串特点：观察4个肌颤搐衰减程度可以确定肌松药阻滞特性及评定肌松作用，通常用TOFRT4/T1来表示，无需术前对照，引起的疼痛较轻，通常不会影响神经肌肉阻滞的程度强直刺激(TS)定义：刺激频率20Hz，临床常用模式是50Hz持续刺激5s特点：引起剧痛，在神经肌肉恢复后期引起刺激部位对神经肌肉阻滞的持续抵抗，刺激反应不再代表其他部位的肌群强直刺激后计数(PTC)定义：观察对强直刺激（50Hz持续5s）结束后3s开始的1Hz单刺激的强直后反应特点：能对外周肌肉的深度神经肌肉阻滞程度定量，主要用于单刺激或TOF还未出现反应时评价神经肌肉阻滞的程度双短强直刺激(DBS)定义：由间隔750ms的两个50Hz强直刺激的短串刺激，在短串中的每个方波脉冲持续0.2ms。最常用的是每个强直脉冲串都有3个脉冲（DBS3,3）特点：在临床情况下易通过手感(触觉)察觉轻度残余阻滞神经刺激器单相的矩形波，脉冲波长不超过0.20.3ms恒定的电流刺激电池供电，能产生6070mA的电流能发送TOF、单刺激、强直刺激和PTC理想的神经刺激器必须有一个内置的报警系统和电流水平显示刺激电极表面电极 常用预涂凝胶的银或氯化银表面电极，实际传导范围须小（78mm）。皮肤表面须充分清洁针电极 可用普通注射针替代或专用针电极，都必须将针置于皮下神经刺激的部位及不同的肌肉反应可以是任何位于表浅的外周运动神经临床最常用的是尺神经，偶尔也用正中神经、胫后神经、腓总神经和面神经 尺神经刺激时，电极置于手腕掌面，远端电极置于腕横纹与尺侧腕屈肌腱桡侧的交叉点近端1cm，近端电极置于远端电极的近端36cm。这样通常只引起屈指和拇指内收不同肌群对神经肌肉阻滞药的敏感性不同，因而从某块肌肉得到的结果不能推断其他肌肉腹肌、眼轮匝肌、肢体外周肌、颏舌骨肌、咬肌及上呼吸道肌对肌松药最敏感除膈肌外，其他呼吸肌对肌松药抵抗力小，类似于咽部肌肉和皱眉肌 膈肌在所有肌肉中对肌松药敏感性最低，为达到同一阻滞程度，膈肌需要的肌松药是拇收肌的1.42.0倍 膈肌的肌松起效时间通常比拇收肌短，从肌松中恢复也较外周肌肉为快临床常用手部的拇收肌手部的拇收肌评估神经肌肉传递功能优点：用相对敏感的肌肉来指导术中给予肌松药，则药物过量的风险降低缺点：即使对单次和TOF刺激的反应全部消除也不能排除膈肌运动的可能性，但可通过测定PTC来弥补皱眉肌对面神经刺激的反应比拇收肌对尺神经刺激的反应能更好地反映喉内收肌群和腹肌的阻滞程度上呼吸道肌肉似乎比外周肌对肌松药更敏感 Kirov K,et al.Br J Anaesth 2007;98:611诱发反应的记录方法肌机械描记法(mechanomyograph,MMG)肌电描记法(electromyography,EMG)肌加速度描记法(acceleromyograph,AMG)压电神经肌肉监测仪(piezoelectric EMG,PzEMG)肌音描记法(phonomyograph,PMG)诱发反应记录的评价非去极化神经肌肉阻滞非去极化神经肌肉阻滞极度阻滞 对任何神经刺激模式都无反应 也称为无反应期。注射插管剂量的非去极化肌松药后36min内发生，依赖于药物种类和剂量及患者对药物的敏感性深度阻滞 TOF无反应，但PTC有反应。虽然不能精确地确定深度阻滞会持续多久，但是PTC刺激与TOF刺激的第一个反应出现的时间之间存在相关性中度或手术所需阻滞 TOF的第一个反应出现 TOF出现一个或两个反应时已可满足大多数手术操作的肌松要求，但浅麻醉期间可能会出现体动、震颤或咳嗽 神经肌肉阻滞程度与TOF刺激的反应数存在很好的相关性 T19095%T46085%恢复 TOF的第四个反应出现TOFr0.4 患者一般不能抬头或举手，潮气量可能正常，肺活量和吸气力降低TOFr=0.6 大多患者能抬头3s、睁大眼睛和伸舌，但肺活量和吸气力仍降低TOFr=0.70.75 正常地充分咳嗽及抬头至少5s，握力约达基础值的60%TOFr=0.8 肺活量和吸气力正常，仍可能有复视或面部软弱 TOFr 0.9气道保护肌群功能已恢复，残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平自主呼吸时 PETCO2 和 SpO2 能保持正常水平吞咽能力恢复，抬头持续5s以上握力达到基础值 83.3%咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板去极化神经肌肉阻滞I相阻滞 TOF或强直刺激的反应不衰减，不发生强直后易化（血浆胆碱酯酶活性正常患者）II相阻滞 TOF和强直刺激的反应衰减，且出现强直后易化（血浆胆碱酯酶活性异常患者）围术期神经刺激的应用小结应常用客观监测量化说明对神经肌肉阻滞的程度，以合理指导用药保持TOF有一个或两个反应即可满足大多数手术操作对肌松的要求在观察到TOF至少有两个（最好三到四个）反应后，才开始拮抗神经肌肉阻滞若手术操作结束时不能客观证实神经肌肉功能充分恢复（TOFr 0.9），则必须进行拮抗