妇产科查房-肩难产的预防和处理.ppt

肩难产的预防和处理肩难产的预防和处理 白银市第一人民医院妇产科 吴婧 查房目的查房目的1 1、识别艰难产的高危因素，预防肩难产发生、识别艰难产的高危因素，预防肩难产发生2 2、应用、应用HELPERR口诀处理肩难产口诀处理肩难产3 3、正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生、正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生4 4、通过案例分析，、通过案例分析，使护理人员了解护使护理人员了解护理缺陷所承担的法理缺陷所承担的法律责任律责任 查房程序查房程序一、病历汇报二、相关知识学习三、产前评估四、讨论（现存的护理诊断、护理措施、效果评价和此病例存在的护理缺陷以及所承担的法律责任）五、掌握肩难产的紧急处理方法.六、总结重点内容掌握1.4000g的胎儿均需剖宫产？2.肩难产的风险评估？3.肩难产的处理方法？4.如何避免新生儿损伤？一、病历汇报：一、病历汇报：产妇，孔凤云，女，产妇，孔凤云，女，2929岁，于岁，于20102010年年9 9月月8 8号号7 7：5050由家属陪同不行入院。主诉：由家属陪同不行入院。主诉：“孕足月，不规律腹孕足月，不规律腹阵痛阵痛1 1小时小时”。待产妇来时面色红，精神佳，足月妊。待产妇来时面色红，精神佳，足月妊娠腹，有不规律宫缩，阴道无流血及流水，胎动如娠腹，有不规律宫缩，阴道无流血及流水，胎动如常。常。待产妇平素月经规律，末次月经：待产妇平素月经规律，末次月经：20092009年年1212月月7 7日，停经日，停经4040天化验尿天化验尿HCGHCG阳性，孕阳性，孕4 4月自感胎动持月自感胎动持续至今，孕续至今，孕5050天出现发热天出现发热1 1天，体温天，体温38.538.5摄氏度，摄氏度，口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼花及双下肢浮肿等症状，以：花及双下肢浮肿等症状，以：“孕孕2 2产产0 0.孕孕3939+1+1W,LOAW,LOA待产待产”收住我科。收住我科。病史病史既往史：既往体健，否认既往史：既往体健，否认”高血压、高血压、心脏病、肾病心脏病、肾病”，否认肝炎、结，否认肝炎、结核、伤寒核、伤寒“等慢性传染病史，无等慢性传染病史，无外伤史、无输血史。外伤史、无输血史。个人史：生于白银，中技文化，未到个人史：生于白银，中技文化，未到疫区居住史，按计划预防接种。疫区居住史，按计划预防接种。药物与食物过敏史：对药物与食物过敏史：对”青霉素青霉素”过过敏，无食物过敏史。敏，无食物过敏史。家族史：父母体健，姊妹2人均体健，否认家族性遗传病史。各项检查一、化验检查：三大常规化验：正常值凝血四项化验：正常值感染性疾病化验：无异常二、B超检查胎儿左枕前位，双顶径：98cm,股骨长径：74cm，羊水指数12cm，胎心153次/分，于胎儿颈后皮肤可见“U”型压迹。超声提示：单胎头位，（脐绕颈）三、胎心监测胎心基线：156次/分细变异：2次胎动：2次以上/小时加速：非周期加速减速：无减速CTG:评9分。医生建议：继续观察四、产前检查一般情况：T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP100/80mmHg 体重：95Kg，身高：168待产妇发育佳、营养好，表情自然、皮肤完整、红润。淋巴结无肿大。胸廓对称。心肺听诊无异常。脊柱生理性弯曲，足月妊娠腹，会阴无水肿。四肢活动自如，减反射正常。全身无水肿。产科检查：宫底：剑突下2指，胎位：LOA，胎心：150次/分。先露部固定，阴道流出物：PH值7.0，有不规律宫缩。骨盆外测量：髂棘间径：28cm髂嵴间径：24cm，骶耻外径：19cm，坐骨结节间径：9cm，耻骨弓角度80。产科检查宫高测量：35cm，腹围：103cm，估计胎儿：35103+200=3800g产程进展情况产妇于9.9号14：30出现规律宫缩，于18：20肛查宫口开大3cm送入待产室。产程进展快，于20：30肛查宫口开全，于20：50胎头娩出，出现肩难产，经过处理后5分钟胎肩娩出。二、主要的护理诊断二、主要的护理诊断相应的护理措施相应的护理措施 -存在的问题存在的问题1.焦虑、紧张_与环境陌生、担心母儿安全有关 预期目标：产妇情绪稳定，有信心正常分娩。护理措施介绍病区环境、产房布局，以减少因环境陌生所带来的紧张情绪及时提供产程信息给予安慰、鼓励和支持，缓解其紧张、焦虑的情绪2.疼痛与逐渐加强的宫缩有关 预期目标：产妇的疼痛感减轻，能表现出主动参与和控制的行为。护理措施运动和自由体位放松和深呼吸亲属陪伴全程人性化导乐陪产3.母婴受伤的危险与分娩中的会阴裂伤、婴儿产伤有关预期目标：产妇及新生儿无产伤护理措施吸氧屈大腿耻骨联合上加压新生儿因轻度窒息转儿科进一步治疗三、相关知识学习什么是肩难产？肩难产的概念 *胎头娩出后，胎肩嵌顿胎头娩出后，胎肩嵌顿 在耻骨联合处在耻骨联合处;*有学者认为：胎头到胎体娩出有学者认为：胎头到胎体娩出时间间隔时间间隔6060秒秒 ，或需要用辅或需要用辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产难产肩难产的症状是什？肩难产症状1 1 胎头娩出后，呈现胎头娩出后，呈现“乌龟症乌龟症”，“双双下巴下巴”。2 2 胎肩前肩嵌顿，胎肩前肩嵌顿，受阻于母体受阻于母体的耻骨联合的耻骨联合 背景资料背景资料发生率发生率与新生儿体重有关：与新生儿体重有关：2500g-4000g 0.3-1%2500g-4000g 0.3-1%4000g-4500g 5%-7%4000g-4500g 5%-7%国外报道：0.15-0.6%国内报道：0.15%新生儿体重 4000g：发生率3-12%新生儿体重 4500g：发生率8.4-14.6%肩难产50%发生于正常体重儿由肩难产导致的医疗纠纷很难处理 50%50%发生在发生在 高危因素有哪些？高危因素有哪些？高危因素高危因素骨盆问题：狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）身材矮小胎儿问题：巨大儿孕前或孕期体重增加过多妊娠期糖尿病分娩问题：宫缩乏力活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）手术助产：胎吸、产钳、勉头过快*第一产程第一产程延长或先延长或先露下降停露下降停滞滞*第二产程第二产程延长延长*阴道手术阴道手术助产分娩助产分娩对母儿的危害有哪些？对母儿危害对母儿危害母母 体体*产道损伤产道损伤 （肛门扩约肌撕裂）（肛门扩约肌撕裂）*产后出血产后出血*子宫破裂子宫破裂*耻骨联合分离耻骨联合分离新生儿新生儿臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪肱骨骨折、锁骨骨折肱骨骨折、锁骨骨折新生儿窒息：颅内出新生儿窒息：颅内出血、胎儿酸中毒、缺血、胎儿酸中毒、缺氧性脑损伤、脑瘫氧性脑损伤、脑瘫新生儿死亡新生儿死亡如何预防肩难产？预防不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产减少巨大儿的发生：减少巨大儿的发生：孕前、孕期控制体重；孕前、孕期控制体重；血糖控制血糖控制产前正确估计体重：警惕肩难产产前正确估计体重：警惕肩难产按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气行复位和外旋转，指导产妇继续屏气肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇 胎儿体重估计方法胎儿体重估计方法计算公式：计算公式：宫高宫高 腹围腹围200g 200g (已破膜已破膜500g500g)宫高 100 (测宫高很关键)下列情况提示巨大儿：下列情况提示巨大儿：宫高宫高35cm 宫高宫高+腹围腹围 140cm BPD95mm既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等临产后先露浮临产后先露浮 衔接下降 俯屈内旋转（宫口近开全）仰伸（胎肩进入入口）复位及外旋转 胎身娩出肩难产发生时如何进行紧急处理？四、肩难产的处理程序紧急处理：HELPERR口诀H=Help（通知救援）E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（耻骨上加压）E=Enter（阴道内旋转）R=Remove（牵出后臂）R=Roll（转为四肢着地）叫 H=Help（通知救援）启动院内急救系统：团队作用、有条不紊援助人员：新生儿复苏人员麻醉人员外科人员产科医生护士切 E=Evaluate（判断是否需会阴切开）会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间根据临床判断及初始操作效果决定：会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开双侧阴部神经阻滞、导尿快速清除新生儿口鼻腔分泌物不能强行外牵胎头屈 L=Legs（屈大腿）将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产原理：增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：“压压”耻上耻上P=Pressure（耻骨上加压）原理：使前肩内收使之通过耻骨联合方法：Rubin操作（由助手完成）手掌必须放在母下腹侧方 （LOA-按左侧，ROA-按右侧）用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压持续进行30-60秒无效时立即转入下一步接生者持续、轻轻向外牵引同时配合McRoberts操作（曲大腿）“旋旋”肩肩E=Enter（阴道内旋转使前肩转到斜径上）进行该操作前注意：如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿同时配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作（压前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上LOA-用右手，ROA-用左手出后臂出后臂R=Remove（牵出后肩）理由：将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内同时使前肩内收从前方解脱嵌顿方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折七七 跪床跪床R=Roll（转为四肢着床）此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法机理：放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1厘米，出口径增加2厘米方法：由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿最后几着（用于HELPERR失败后）断锁骨术耻骨联合切开术剖宫产术（已断脐者禁用）剖宫经阴道助产术发生母婴并发症的注意事项产道严重损伤：强调一期愈合成功率新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生作好抢救纪录：病例是法律依据！外科伤口愈合的分期？一期愈合？二期愈合？三期愈合？三、结合病例，问题讨论1.本病例产前评估有哪些高危因素？2.护理方面存在哪些不足或者缺陷？3.发生肩难产后助产师是怎样处理的？4.新生儿娩出后有没有及早发现并发症？家属上诉的证据是什么？1.医疗鉴定结果：（1）医务人员存在产前评估不足 （2）医务人员在操作过程中操作不当，存在缺陷2.病历资料儿科新生儿病例妇产科产妇病例（病历书写缺陷）3.外院的诊断结果上海儿童医院诊断结果：新生儿臂丛神经损伤，尚在恢复期法院判决结论1.关于新生儿臂丛神经损伤以后看病所产生的费用均由医院承担。（以票据为证）2.新生儿现在恢复期，以治疗为主，等什么时候治疗终止了，以伤残鉴定等级为证，按照国家规定给予赔偿。（包括：伤残等级不成费、误工费、精神损失费、治疗费等）五、小结肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。预防是关键：产前准确估计高危因素急救成功的关键：接产者需冷静，HELPERR是有效的处理途径。记住口诀：叫、切、屈、压、旋、后、趴叫、切、屈、压、旋、后、趴妥善处理并发症：避免遗留后遗症。