抗菌药合理应用.ppt

第二章第二章抗生素的合理抗生素的合理应用用1.据美国疾病管理中心据美国疾病管理中心调查，美国每年美国每年约1.51.5亿件抗生素件抗生素处方，其中方，其中1/31/3是非必要是非必要处方，方，感冒的有感冒的有18001800万件万件处方均方均为非非必要必要处方。方。“减少抗生素用减少抗生素用量是当前迫在眉睫的量是当前迫在眉睫的紧急急课题。”2.作作为全世界共同性全世界共同性问题，有必要采取有必要采取对策加以遏制抗策加以遏制抗生素生素滥用的用的倾向。向。亚洲各国洲各国包括我国包括我国滥用抗生素用抗生素现象象严重，必重，必须尽快采取尽快采取对策，以策，以防止耐防止耐药性性细菌的菌的产生。生。3.一、一、抗菌抗菌药应用中存在的用中存在的问题 1.1.抗生素的抗生素的滥用用1)1)病毒感染性疾病病毒感染性疾病 2)2)非感染性疾病非感染性疾病 3)3)发热原因不明的疾病原因不明的疾病 4)4)昏迷、休克等情况昏迷、休克等情况预防性使用防性使用抗生素抗生素 5)5)无指征或指征不明确的无指征或指征不明确的预防用防用药 手手术前、前、术中和中和术后后滥用用4.2.2.盲盲目目选用用对病病原原体体感感染染无无效效或或疗效不效不强的的药物物3 3不不能能根根据据细菌菌对药物物敏敏感感度度的的变迁来迁来选择药物物4.4.不不能能根根据据病病原原体体、机机体体、药物物等等综合因素制定合理的个体化方案。合因素制定合理的个体化方案。5.5.用用药方法、方法、剂量、量、疗程不当程不当6.6.多种抗生素合用和多种抗生素合用和联合用合用药不当不当5.不不了了解解抗抗生生素素的的发展展动态，不不能能很很好好掌掌握握同同类药物物的的共共性性及各及各类药物的特性，不能很好物的特性，不能很好进行新老行新老药之之间的比的比较，认为抗生素愈新愈好，而忽略了治抗生素愈新愈好，而忽略了治疗的的针对性。性。6.如如对于革于革兰阴性菌引起的感阴性菌引起的感染，染，头孢菌素确菌素确实是愈新愈是愈新愈好，而好，而对革革兰阳性菌引起的阳性菌引起的感染，第一代感染，第一代头孢菌素菌素疗效效最好，第二、第三代不及第最好，第二、第三代不及第一代。一代。7.不不论何种感染一概先用便宜何种感染一概先用便宜药，病情加重在逐，病情加重在逐渐升升级。有有时不不问病情病情轻重及致病菌重及致病菌是否耐是否耐药，机械地按，机械地按书本上本上一一线、二、二线药或首或首选、次、次选用用药。8.一例金黄色葡萄球菌患者，一例金黄色葡萄球菌患者，用用氯唑西林及多种抗金葡菌西林及多种抗金葡菌药均无效，血培养持均无效，血培养持续阳性，阳性，检查致病菌致病菌对氯唑西林不耐西林不耐药，仍用，仍用该药治治疗，但改，但改变了了给药方法，迅速取得方法，迅速取得疗效。效。9.剂量量6g/6g/日日原来原来 1 1日日药量加入量加入1000ml 1000ml 输液内（液内（6 mg/ml6 mg/ml）静滴，）静滴，1 1次次/日日-无效无效改改变后后 2 g2 g药量加入量加入100ml 100ml 输液内（液内（20 mg/ml20 mg/ml）静滴，）静滴，3 3次次/日日-有效有效10.二、抗生素二、抗生素应用的基本原用的基本原则1.1.严格掌握适格掌握适应证2.2.严加控制抗生素的加控制抗生素的应用用1 1）病病毒毒性性感感染染和和发热原原因因不不明者不宜明者不宜应用用2 2）尽量避免皮肤粘膜的局部）尽量避免皮肤粘膜的局部应用用11.3 3严格格控控制制预防防应用用抗抗生生素素的的范范围1 1）风湿湿热复复发的的预防防2 2）流流行行性性脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结核核病病、疟疾、菌尿症的疾、菌尿症的预防防3 3）新生儿眼炎的）新生儿眼炎的预防防4 4）心内膜炎的）心内膜炎的预防防 5 5）外科手）外科手术6 6）严重重烧伤12.4 4根根据据患患者者的的生生理理、病病理理、免免疫疫等情况用等情况用药5.5.选用用适适宜宜的的给药方方案案、剂量量和和疗程程6 6尽尽量量减减少少和和及及时确确定定耐耐药性性的的发生生7 7联合合用用药要要有有明明确确指指征征，合合理理组合合13.三三、合合理理应用用抗抗菌菌药物物应注注意意的的问题 1 1尽早确立病原学的尽早确立病原学的诊断断 2 2抗生素的抗生素的选择 1 1）抗抗菌菌谱:抗抗菌菌谱务必必使使其与所感染的微生物相适其与所感染的微生物相适应。2 2）根根据据致致病病菌菌的的敏敏感感度度选择抗生素抗生素14.分离病原菌，做分离病原菌，做药敏敏试验，可，可为临床合理床合理应用抗生素提供了可靠的依据。用抗生素提供了可靠的依据。应根据根据细菌培养和菌培养和药敏敏试验结果果选用用抗生素。但如果受条件限制或病情危抗生素。但如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和急，亦可根据感染部位和经验选用，用，然而可靠性然而可靠性较差。一般情况下，呼吸差。一般情况下，呼吸道感染以革道感染以革兰氏阳性球菌氏阳性球菌为多多见。尿。尿道和胆道感染以革道和胆道感染以革兰氏阴性菌氏阴性菌为多多见。皮肤皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌口感染以金黄色葡萄球菌为多多见。15.3 3）药动学学特特性性 使使感感染染部部位位达达到到有有效效的的浓度度。如如骨骨关关节感感染染时可可选用用氯洁霉霉素素、洁霉霉素素、磷磷霉霉素素、氟氟喹诺酮类。脑膜膜炎炎时可可选用用氯霉霉素素、磺磺胺胺嘧啶、青青霉霉素素、氨氨苄青青霉霉素素、异异烟烟肼、5-5-氟氟胞胞嘧碇碇、甲甲硝硝唑等等；尿尿路路感感染染时可可选择毒毒性性小小、使使用用方方便便、价价格格便便宜宜的的磺磺胺胺类、呋喃喃类、喹诺酮类等。等。16.胆道感染胆道感染 可可选择红霉素、林可霉素、林可霉素、利福平、霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三三嗪等主要或部分由肝胆系等主要或部分由肝胆系统排排出的出的药物，病情物，病情较重的胆系感染，重的胆系感染，可可选择广广谱青霉素青霉素类与氨基与氨基甙类联合合应用等用等17.3 3、给药剂量、方法和量、方法和疗程程1 1）选择适当的适当的给药剂量和量和方法方法 2 2）停）停药与与换药3 3）疗程程18.选择适当的适当的给药剂量和量和给药方方法目的是在感染部位达到足法目的是在感染部位达到足够药物物浓度。一般情况下，度。一般情况下，组织浓度度约为血血药浓度的度的1/21/21/10,1/10,要使要使感染部位达到有效感染部位达到有效杀菌或抑菌菌或抑菌浓度，血度，血药浓度度应达到达到药物物对致病致病菌的菌的药敏敏试验MICMIC的的2 21010倍倍为好。好。19.一一般般急急性性感感染染，抗抗生生素素应在在体体温温恢恢复复正正常常，症症状状消消失失后后2 23 3天天停停药。对革革兰阳阳性性球球菌菌肺肺炎炎，可可在在热退退后后3 35 5天天停停药。金金葡葡菌菌肺肺炎炎可可稍稍延延长停停药。革革兰阴阴性性杆杆菌菌肺肺炎炎，热退退后后5 57 7天可停天可停药。20.尿尿路路感感染染，疗程程一一般般3 35 5天天，反反复复发作作者者可可延延长。败血血症症应在在病病情情好好转，体体温温正正常常7 71010天天后后再再停停药。急急性性感感染染在在应用用抗抗生生素素后后临床床效效果果不不显著著，一一般般在在48487272小小时应考考虑改用其它抗菌改用其它抗菌药物。物。21.抗生素的抗生素的疗程、程、剂量和量和给药途径途径应该严守守规定。如抗定。如抗结核治核治疗，初治肺，初治肺结核要用三核要用三联疗法，而且要用一年半法，而且要用一年半疗程，就是目前提倡的短程程，就是目前提倡的短程疗法，至少法，至少也要用也要用药半年，否半年，否则形成复治病例，形成复治病例，治治疗会更棘手。会更棘手。亚急性急性细菌性心内膜菌性心内膜炎炎疗程要达程要达6 6周，急性周，急性肾盂盂肾炎炎疗程程至少至少4 4周，治周，治疗丹毒用青霉素至少用丹毒用青霉素至少用两周，而且每天两周，而且每天剂量要达到量要达到10001000万万单位。位。22.4 4、抗菌、抗菌药物物监测与最佳与最佳给药方案方案*最低抑菌最低抑菌浓度（度（MICMIC）监测 *联合合药敏敏试验5 5、细菌的耐菌的耐药性性 23.抗生素后效抗生素后效应（post-post-antibiotic-effectantibiotic-effect，PAEPAE）指指细菌与菌与药物接触后，当物接触后，当药物消物消除后除后细菌生菌生长仍受到持仍受到持续一段一段时间抑制的效抑制的效应。24.各各种种抗抗菌菌药物物对革革兰氏氏阳阳性性球球菌菌都都有有程程度度不不同同的的，而而只只有有氨氨基基糖糖甙类与与喹诺酮类对革革兰氏氏阴阴性性球球菌菌有有较满意意的的。碳碳青青霉霉烯类及及第第四四代代头孢菌菌素素对G-G-杆杆菌菌有有中中等等程程度度的的，而而青青霉霉素素类及及第第一一、二二、三三代代头孢菌菌类则几几乎没有。乎没有。25.许多抗生素的抗菌活性与多抗生素的抗菌活性与药物的高物的高峰峰浓度密切相关，有明度密切相关，有明显的的剂量量（浓度）依度）依赖性，体内抗生素不必性，体内抗生素不必始始终维持在有效血持在有效血药浓度之上。在度之上。在PAEPAE期中的期中的细菌菌许多特征多特征发生了改生了改变，使得在治，使得在治疗中可以延中可以延长给药间隔，减少用隔，减少用药剂量，从而减少不良量，从而减少不良反反应的的发生；并可降低用生；并可降低用药费用。用。26.氨氨基基糖糖苷苷类对G+G+及及G-G-菌菌的的PAEPAE为1 16h6h，以以往往多多采采用用1 1日日2 2次次或或1 1日日3 3次次的的给药方方案案。它它的的最最佳佳杀菌菌活活性性取取决决高高的的初初始始浓度度，且且有有明明显的的剂量量（浓度度）依依赖性性。由由于于治治疗具具有有首首次次接接触触效效应、PAEPAE和和剂量量依依赖性性，且且对大大多多数数细菌菌的的PAEPAE较长，故故目目前前提提出出1 1日日1 1次次给药方方案案，且且已已在在一一些些国国家家和和地地区区作作为常常规给药方方法法。其其结果果与与1 1日日多多次次给药具具有有相相同同的的疗效效，且且谷谷浓度度低低于于多多次次给药的的谷谷浓度度，有有一一定定的安全性。的安全性。27.可可重重新新评价价联合合用用药的的合合理理性性。采采用用合合理理的的联合合用用药方方案案时，PAEPAE可可比比单独独使使用用时更更长。例例如如庆大大霉霉素素与与青青霉霉素素，阿阿米米卡卡星星与与哌拉拉西西林林联合合用用药后后的的PAEPAE均均呈呈协同同作作用用。对金金葡葡菌菌、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、绿脓假假单胞胞菌菌及及大大肠矣矣希希菌菌，哌拉拉西西林林联用用氧氧氟氟沙沙星星PAEPAE比比单用用均均有有不不同同程程度度的的延延长，对大大肠矣矣希希菌菌尤尤为明明显。对金金葡葡菌菌和和粪肠球球菌菌，阿阿莫莫西西林林与与庆大大霉霉素素或或奈奈替替米米星星联合合PAEPAE多多呈呈协同同或或相相加加效效应。且且与与奈奈替替米米星星联合合PAEPAE（7 710h10h）比比庆大大霉霉素素联用用PAEPAE（4 47h7h）要要长，在在高高浓度度时联合合PAEPAE更更长。28.氨氨基基糖糖苷苷类同同以以上上药物物合合用用时，可可适适当当延延长各各药的的给药间隔隔时间。采采用用1 1日日1 1次次或或更更长间隔隔的的给药方方案案，既既能能维持持疗效效，又又能能减减少少氨氨基基糖糖苷苷类在在体体内内的的蓄蓄积，降降低低氨氨基基糖糖苷苷类潜潜在在耳耳、肾毒毒性性的的发生生。在在氨氨基基糖糖苷苷类药物物的的选择上上，由由于于奈奈替替米米星星比比庆大大霉霉素素抗抗菌菌活活性性强，不不良良反反应发生生率率低低，同同时与与阿阿莫莫西西林林联合合PAEPAE更更长，故故两两 药 联 合合 为 治治 疗 严 重重 感感 染染 的的 优 化化 组 合合。抗抗 生生 素素 后后 效效 应 对 投投 药 间 隔隔 时 间 的的 影影 响响 根根据据血血浆清清除除半半衰衰期期和和PAEPAE适适当当延延长给药间隔隔，进一步一步优化化给药方案。方案。29.一一四、四、抗生素的抗生素的联合合应用用1 1联合合应用用的的目目的的 提提高高疗效效，降降低毒性、延低毒性、延缓或避免耐或避免耐药性的性的产生生2 2联合合应用的指征用的指征1 1）不明原因的）不明原因的严重感染重感染2 2）单一一药物不能控制的混合或物不能控制的混合或严重感染重感染3 3）长期用期用药30.3 3联合用合用药的的结果果繁殖期繁殖期杀菌菌如青霉素如青霉素类、头孢菌素菌素类+静止期静止期杀菌菌如氨基如氨基甙类、多粘菌素多粘菌素协同同增增强速效抑菌，速效抑菌，如如四四环素素类、氯霉素霉素类与大与大环内内酯类拮抗拮抗慢效抑菌慢效抑菌剂，如磺胺如磺胺类等等提高提高疗效效静止期静止期杀菌菌如氨基如氨基甙类、多粘菌素多粘菌素增增强或相加或相加+31.4 4联合合应用的原用的原则 两两种种杀菌菌药物物的的联用用可可获协同同作作用用；两两种种抑抑菌菌药物物的的联用用可可获累累加加效效果果；杀菌菌药和和抑抑菌菌药效效果果不不定定，可可能能会会出出现拮拮抗抗；作作用用机机制制相相同同的的同同一一类型型的的药物物不不宜宜联用用；毒毒性性相相同同的的药物物不不宜宜联用用；不不宜宜联用用两两种种以以上上的的抗抗生生素素，除除了了需需要要长期期应用用抗抗生生素素治治疗的的疾疾病病外，一般外，一般联合用合用药以一周以一周为宜。宜。5 5临床常床常见联合用合用药32.1 1）葡萄球菌感染）葡萄球菌感染 败血症等血症等严重重感染感染时，有人主，有人主张以以红霉素或先霉素或先锋霉素霉素为基基础联合合应用其它抗生素：用其它抗生素：如如红霉素加霉素加氯霉素；霉素；红霉素加霉素加庆大大霉素或卡那霉素。霉素或卡那霉素。红霉素加利福平霉素加利福平或杆菌或杆菌肽；先；先锋霉素加霉素加庆大霉素或大霉素或卡那霉素；先卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或霉素加万古霉素或杆菌杆菌肽33.2 2）肠杆菌感染杆菌感染 因易耐因易耐药常采用氨基常采用氨基甙类加广加广谱青霉素；青霉素；庆大霉素或丁胺卡大霉素或丁胺卡那霉素加氨那霉素加氨苄青霉素或氧青霉素或氧哌嗪青霉素；青霉素；氨基氨基甙类加加头孢菌素（菌素（头孢唑啉、啉、头孢呋肟等）。等）。3 3）绿脓杆菌感染杆菌感染 多采用多采用联合用合用药。临床上多采用床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺与多粘菌素、磺苄青霉素、青霉素、呋苄青霉素青霉素或氧或氧哌嗪青霉素青霉素联合。合。4 4）变形杆菌感染形杆菌感染以卡那霉素或以卡那霉素或庆大霉大霉素素为基基础，联合合应用氨用氨苄青霉素。青霉素。34.五、抗菌五、抗菌药物的不良反物的不良反应1.1.毒性反毒性反应 肾毒毒性性 多多粘粘菌菌素素类、氨氨基基甙类及磺胺及磺胺药 肝肝脏毒毒性性 妥妥布布霉霉素素、大大剂量量头孢菌菌素素、四四环素素类、无无味味红霉霉素素类、抗抗肿瘤抗生素瘤抗生素 神神经系系统毒性毒性 氨基苷氨基苷类、氯霉霉素、素、环丝氨酸氨酸35.1.1.造血系造血系统毒性毒性 氯霉素霉素2.2.胃胃肠道反道反应 四四环素素类、利、利 福平、福平、红霉素霉素3.3.过敏反敏反应 内内酰胺胺类、链霉素、霉素、氯霉素霉素4.4.二重感染二重感染林可霉素、林可霉素、氯林林 可霉素、可霉素、头孢菌菌 素、碳青素、碳青酶烯类36.六、肝六、肝肾功能功能损害害时抗菌抗菌药的的应用用1 1抗生素在肝功能减退患者中的抗生素在肝功能减退患者中的应用用减减量量或或慎慎用用大大环内内酯类、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲曲松松、哌拉拉西西林林、林林可可霉霉素、克林霉素等素、克林霉素等避避免免应用用氯霉霉素素、四四环素素、利利福福平平、红霉霉素素酯化化剂、异异烟烟肼、两两性性霉霉素素、氟氟康康唑、酮康康唑等。等。37.2.2.抗生素在抗生素在肾功能减退患者中的功能减退患者中的应用用*肾功能减退功能减退时，应用主要用主要经肾排泄的排泄的药物宜物宜减量或延减量或延长给药时间。*避免使用避免使用经肾排泄而排泄而对肾有毒性的有毒性的药物，如物，如两性霉素两性霉素B B、万古霉素及氨基、万古霉素及氨基甙类等。等。*对肾功能无功能无损害或害或损害不大的害不大的药物在一般物在一般情况下，可按常情况下，可按常规给药，但要求肝功能必，但要求肝功能必须正常正常*肾功能功能轻、中和重度减退的、中和重度减退的给药量分量分别为正正常常剂量的量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。38.思考思考题：1 1、目前、目前临床在抗菌床在抗菌药应用中存在哪些用中存在哪些问题？抗菌？抗菌药物的物的滥用有何危害？用有何危害？2 2、抗生素、抗生素应用的基本原用的基本原则是什么？是什么？3 3、如何做到抗菌、如何做到抗菌药物的合理物的合理应用？用？4 4、抗生素的、抗生素的联合合应用目的是什么？用目的是什么？应用用在哪些在哪些场合？合？请举例例说明。明。39.5 5、抗菌、抗菌药物常物常见的不良反的不良反应有哪些？有哪些？请举例例说明。明。6 6、损害肝害肝肾功能的功能的药物有哪些？物有哪些？应用用时应注意哪些注意哪些问题？40.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用41.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！42.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求43.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field44.