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精神病学1第十一单元 心理因素相关生理障碍精神病学2心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍l指一组在病因方面以心理社会因素为指一组在病因方面以心理社会因素为主要原因，临床方面以生理障碍为主主要原因，临床方面以生理障碍为主要表现形式的一组疾病。要表现形式的一组疾病。进食障碍进食障碍睡眠障碍睡眠障碍性功能障碍性功能障碍精神病学3第一节第一节 进食障碍进食障碍l进食障碍：是指在心理因素、社会因素与特进食障碍：是指在心理因素、社会因素与特定的文化压力等相互作用导致的定的文化压力等相互作用导致的摄食行为异摄食行为异常和情绪障碍常和情绪障碍为特征，伴发显著的体重改变为特征，伴发显著的体重改变和或生理功能紊乱的一组综合征。和或生理功能紊乱的一组综合征。3神经性厌食症（神经性厌食症（Anorexia Nervosa ANAnorexia Nervosa AN）3神经性贪食症（神经性贪食症（Bulimia Nervosa BNBulimia Nervosa BN）3神经性呕吐（神经性呕吐（vomit Nervosavomit Nervosa）精神病学4l病例病例l某某女女1515岁岁，一一年年前前某某日日体体检检，发发现现自自己的体重比另一同学重己的体重比另一同学重2 2公斤。公斤。l回回家家后后老老照照镜镜子子，认认为为自自己己大大胖胖了了，不不及及同同学学苗苗条条随随后后拒拒食食任任何何“滋滋补补品品”，继继而而不不吃吃肉肉、蛋蛋，饭饭也也吃吃得得愈愈来来愈愈少少，一一天天l l2 2两两，仅仅吃吃蔬蔬菜菜、西西瓜瓜、冰棒。冰棒。l上高中后，上述症状有增无减。上高中后，上述症状有增无减。精神病学5l春春节节期期间间，家家里里为为她她做做了了许许多多她她所所喜喜爱爱的的菜菜肴肴和和各各种种零零食食，但但她她仅仅吃吃白白菜菜、萝萝卜卜干干和和少少量量米米饭饭，以以及及五五味味姜姜、话话梅梅、葵瓜子等，多食一点就呕吐。葵瓜子等，多食一点就呕吐。l体体重重由由头头年年3333公公斤斤降降至至就就诊诊时时的的2020公公斤斤。但但精精神神甚甚好好，每每天天上上学学不不误误。父父母母因因见见其其明明显显消消瘦瘦。多多次次带带她她到到当当地地医医院院儿儿科科求求治治，经经多多次次体体检检均均未未发发现现异异常常，转转心心理科。理科。精神病学6一、神一、神经性性厌食食l是指个体有意节食，导致并维持体重明是指个体有意节食，导致并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍。显低于正常标准为特征的进食障碍。特点特点有意地严格限制进食有意地严格限制进食造成身体的极度消瘦或严重的营养不良造成身体的极度消瘦或严重的营养不良体重下降至明显低于正常标准体重下降至明显低于正常标准并有青春期发育停滞、闭经等症状并有青春期发育停滞、闭经等症状此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食。此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食。精神病学7流行学流行学l12-1812-18岁女性中患病率岁女性中患病率0.5-1%0.5-1%；l男性少见，男女患病之比为男性少见，男女患病之比为1 1：1010；l发病年龄在发病年龄在13-2013-20岁。岁。精神病学8l生物学因素：生物学因素：遗传因素遗传因素l家族中抑郁症、酒依赖、进食障碍患病率高；家族中抑郁症、酒依赖、进食障碍患病率高；l同胞患病率比同龄人群高同胞患病率比同龄人群高5-65-6倍；倍；神经内分泌神经内分泌-HPA-HPA轴亢进轴亢进l下丘脑下丘脑-垂体功能异常；垂体功能异常；NENE、5-HT5-HT和某些神经和某些神经肽代谢紊乱；肽代谢紊乱；l月经紊乱、体温调节障碍月经紊乱、体温调节障碍（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制精神病学9性格特征性格特征完美性；完美性；不成熟性；不成熟性；依赖性；依赖性；追求与众不同追求与众不同体象障碍体象障碍心理动力学心理动力学性发育与心理发育的性发育与心理发育的不同步；不同步；以进食行为代表对父以进食行为代表对父母控制的反抗；母控制的反抗；在心理上不能与母亲在心理上不能与母亲分离分离（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制231某些生活事某些生活事件，使人出件，使人出现情绪问题现情绪问题心理因素心理因素精神病学10l社会文化因素：社会文化因素：以以“瘦瘦”为美的审美观，追求美的标志就为美的审美观，追求美的标志就是苗条瘦身。是苗条瘦身。苗条代表自信，成功；苗条代表自信，成功；认知学习因素：增强自控感及自我价值感认知学习因素：增强自控感及自我价值感职业的影响：笆蕾舞演员和时装模特患病职业的影响：笆蕾舞演员和时装模特患病率高（模特的体重标准在下降）率高（模特的体重标准在下降）（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制精神病学11l对对“肥胖肥胖”的强烈恐惧和对体形的过度关注；的强烈恐惧和对体形的过度关注；l体象障碍；体象障碍；l故意节制食量；故意节制食量；l避免体重增加的行为；避免体重增加的行为；l体重比正常体重低体重比正常体重低15%15%以上；以上；l常存在情绪低落，情绪不稳；常存在情绪低落，情绪不稳；l女性病人出现闭经，发育停滞；女性病人出现闭经，发育停滞；l继发出现的严重营养不良，代谢减慢或紊乱，继发出现的严重营养不良，代谢减慢或紊乱，各器官的功能低下等等，严重危及生命。各器官的功能低下等等，严重危及生命。临床表现临床表现精神病学12神经性厌食神经性厌食精神病学13精神病学14精神病学15精神病学16神经性厌食诊断神经性厌食诊断l明显的体重减轻，比正常平均体重减明显的体重减轻，比正常平均体重减轻轻15%以上，或以上，或BMI17.5；l自己故意造成体重减轻；自己故意造成体重减轻；l常有病理性怕胖；常有病理性怕胖；l可有可有HPG轴的广泛内分泌紊乱；轴的广泛内分泌紊乱；l可有间歇性发作的暴饮暴食；可有间歇性发作的暴饮暴食；l症状至少已症状至少已3个月；个月；l排出躯体疾病所致的体重减轻。排出躯体疾病所致的体重减轻。至少有下列至少有下列1 1项：项：回避回避“导致发胖的食物导致发胖的食物”；自我诱发呕吐；自我诱发呕吐；自我引发排便；自我引发排便；过度运动；过度运动；服用厌食剂或利尿剂等；服用厌食剂或利尿剂等；（此时只诊断为神经性厌食）（此时只诊断为神经性厌食）精神病学17l5050痊愈，痊愈，l2020好转，好转，l2525发展为慢性发展为慢性l死亡率（死亡率（5-15%5-15%）自杀自杀心力衰竭心力衰竭电解质紊乱电解质紊乱心境障碍（抑郁发作）心境障碍（抑郁发作）病程和预后病程和预后精神病学18l可分别采用门诊或住院治疗的方式可分别采用门诊或住院治疗的方式病人躯体状况病人躯体状况自杀自伤的危险程度自杀自伤的危险程度求治的愿望求治的愿望治疗方式的选择治疗方式的选择精神病学19l恢复病人的体重至健康水平（女性恢复月经恢复病人的体重至健康水平（女性恢复月经和正常排卵，男性恢复正常性欲和激素水平，和正常排卵，男性恢复正常性欲和激素水平，儿童和青少年身体正常发育和第二性征发育）儿童和青少年身体正常发育和第二性征发育）；l治疗躯体合并症；治疗躯体合并症；l取得病人的合作，重建健康的饮食模式，积取得病人的合作，重建健康的饮食模式，积极参与治疗；极参与治疗；l提供有关营养及饮食模式方面的教育；提供有关营养及饮食模式方面的教育；l矫正与进食障碍有关的错误的观念、态度；矫正与进食障碍有关的错误的观念、态度；l治疗精神疾病状态，包括情感调节、自尊和治疗精神疾病状态，包括情感调节、自尊和行为方面的缺陷；行为方面的缺陷；l获得家庭支持，提供合适的家庭咨询和治疗获得家庭支持，提供合适的家庭咨询和治疗l预防复发预防复发厌食症病人的治疗目标厌食症病人的治疗目标精神病学20治疗主要由三部分组成：治疗主要由三部分组成：1首要是支持治首要是支持治疗，纠正水、疗，纠正水、电解质紊乱，电解质紊乱，治疗其他并发治疗其他并发症，症，保证能量供给保证能量供给2认知治疗纠正病人认知治疗纠正病人歪曲的体重，体形，歪曲的体重，体形，进食的观念进食的观念行为治疗帮助病人行为治疗帮助病人建立良好的进食模建立良好的进食模式式家庭治疗家庭治疗3药物治疗：药物治疗：SSRIsSSRIs米氮平米氮平奥氮平奥氮平小剂量胰岛素小剂量胰岛素精神病学21二、神二、神经性性贪食食3神经性贪食：神经性贪食：指以反复发作性的、不可指以反复发作性的、不可控制的、冲动性的摄食欲望和暴食行为，控制的、冲动性的摄食欲望和暴食行为，继之采用自我诱吐、泻剂或利尿剂、禁继之采用自我诱吐、泻剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加，体食、过度锻炼等方法避免体重增加，体重变化并不明显为主要特征的一组进食重变化并不明显为主要特征的一组进食障碍。障碍。精神病学22l通常在通常在16-2016-20岁发病，岁发病，l年轻女性中患病率为年轻女性中患病率为1-3%1-3%，l男性少见，男：女比率是男性少见，男：女比率是1 1：10 10。流行病学流行病学精神病学23（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制l1.1.生物学因素生物学因素NENE、5-HT5-HT、DADA的异常的异常家族中抑郁症患病率高家族中抑郁症患病率高l2.2.社会文化因素：社会文化因素：对苗条的追求，以对苗条的追求，以“瘦为美瘦为美”的完美主义的完美主义暴食暴食-恐肥恐肥-关注关注-诱吐诱吐-暴食的恶性循环暴食的恶性循环l3.3.心理学因素：心理学因素：青春期适应有困难，处理心理冲突的能力青春期适应有困难，处理心理冲突的能力差，比厌食症更冲动，易怒；差，比厌食症更冲动，易怒；害怕离开家庭；害怕离开家庭；焦虑抑郁发生率高；焦虑抑郁发生率高；24（二）临床表现l反复发作性的、不可抗拒的摄食欲望和暴食行为反复发作性的、不可抗拒的摄食欲望和暴食行为l关注自己的体重和体形，害怕发胖关注自己的体重和体形，害怕发胖l避免体重增加的行为，如催吐、过度运动避免体重增加的行为，如催吐、过度运动l情绪不稳，波动性大，变化快，抑郁症状突出情绪不稳，波动性大，变化快，抑郁症状突出l龋齿、胃肠道出血龋齿、胃肠道出血l人格变化，撒谎，偷窃；强迫性人格变化，撒谎，偷窃；强迫性l呕吐或利尿所致的并发症（水电解质紊乱）呕吐或利尿所致的并发症（水电解质紊乱）25神经性贪食症的躯体并发症器官系统器官系统 症状症状体征体征实验室检查实验室检查代谢系统代谢系统 衰弱；易激衰弱；易激惹惹 皮肤弹性差皮肤弹性差 脱水（尿比重测脱水（尿比重测定）；血浆电解质：定）；血浆电解质：呕吐患者中低钾、低呕吐患者中低钾、低氯性碱中毒；滥用泻氯性碱中毒；滥用泻药的患者中低镁和低药的患者中低镁和低磷磷 胃肠道系胃肠道系统统呕吐患者中腹呕吐患者中腹痛和胃部不适；痛和胃部不适；偶自发性呕吐；偶自发性呕吐；顽固性便秘；顽固性便秘；便秘；泻药滥便秘；泻药滥用者大便不规用者大便不规则、腹胀则、腹胀 偶有血性呕吐物；偶有血性呕吐物；呕吐者有时患有胃呕吐者有时患有胃炎、食管炎、胃食炎、食管炎、胃食管糜烂、胃食管返管糜烂、胃食管返流；胰腺炎发生率流；胰腺炎发生率高；长期滥用泻药高；长期滥用泻药者可能发生结肠黑者可能发生结肠黑变病变病 26神经性贪食症的躯体并发症器官系统器官系统 症状症状体征体征实验室检查实验室检查生殖系统 生殖能力下降 月经周期不规则 雌激素水平可能降低口腔、咽部 牙齿腐蚀；咽痛；面颊和颈部肿胀（无痛性）由于牙釉质损害发生龋齿，咽部红斑；唾液腺增大 X-线：牙釉质损害；与良性腮腺分泌增多有关的血浆淀粉酶增高 皮肤 手背瘢痕 心脏肌肉系统衰弱；心悸 心脏功能异常；肌肉无力 心肌病和肌肉病 精神病学27（三）诊断与鉴别诊断（三）诊断与鉴别诊断l存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念；优势观念；l至少有下列至少有下列1项项自我诱吐自我诱吐滥用泻药滥用泻药间歇间歇禁食禁食使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂；使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂；l常有病理性怕胖；常见常有病理性怕胖；常见AN既往史；既往史；l发作性暴食至少每周发作性暴食至少每周2次，持续次，持续3个月；个月；l排出器质性疾病及癫痫、分裂症所致的暴食现排出器质性疾病及癫痫、分裂症所致的暴食现象。象。精神病学28（四）治疗（四）治疗l心理治疗起重要作用心理治疗起重要作用认知治疗（对进食规律和体象障碍）认知治疗（对进食规律和体象障碍）行为治疗（系统脱敏，厌恶疗法，暴露，行为治疗（系统脱敏，厌恶疗法，暴露，阳性强化等）阳性强化等）个别和家庭心理治疗个别和家庭心理治疗l药物治疗有肯定的疗效药物治疗有肯定的疗效抗抑郁剂（抗抑郁剂（SSRIs，三环类），三环类）必要时小量抗精神病药必要时小量抗精神病药（氟哌啶醇、舒必利）氟哌啶醇、舒必利）l躯体支持治疗和护理躯体支持治疗和护理精神病学29（五）病程与预后（五）病程与预后l 一般为慢性病程，常反复发作，一般为慢性病程，常反复发作，经治疗病人的症状可以缓解。经治疗病人的症状可以缓解。精神病学30l神经性呕吐：神经性呕吐：指一组自发或故意诱发指一组自发或故意诱发反复呕吐的心理障碍。反复呕吐的心理障碍。l呕吐常与心理社会因素有关，无明显呕吐常与心理社会因素有关，无明显器质性病变。部分病人有癔症性人格。器质性病变。部分病人有癔症性人格。三、神经性呕吐三、神经性呕吐精神病学31【诊断标准诊断标准】l(1)(1)自自发发的的或或故故意意诱诱发发的的反反复复发发生生于于进进食食后后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物；的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物；l(2)(2)体体重重减减轻轻不不显显著著（体体重重保保持持在在正正常常平平均均体重值的体重值的80%80%以上）；以上）；l(3)(3)可有害怕发胖或减轻体重的想法；可有害怕发胖或减轻体重的想法；l(4)(4)这这种种呕呕吐吐几几乎乎每每天天发发生生，并并至至少少已已持持续续1 1个月；个月；l(5)(5)排排除除躯躯体体疾疾病病导导致致的的呕呕吐吐，以以及及癔癔症症或或神经症等。神经症等。精神病学32l神经性呕吐神经性呕吐l治疗：治疗：行为治疗（厌恶治疗或阳性强化）；行为治疗（厌恶治疗或阳性强化）；小剂量药物如舒必利、氟西汀治疗有小剂量药物如舒必利、氟西汀治疗有效；效；注意对症支持治疗。注意对症支持治疗。精神病学33l醒觉和睡眠是维持机体生理功能两个方面醒觉和睡眠是维持机体生理功能两个方面学习和工作必须处于醒觉学习和工作必须处于醒觉清醒的头脑，高效率清醒的头脑，高效率但但机机体体必必须须有有足足够够的的睡睡眠眠使使机机体体恢恢复复疲疲劳劳，得得到休整。到休整。l生理意义：生理意义：（1 1）促进脑功能的发育和发展）促进脑功能的发育和发展（2 2）保持脑功能的能量）保持脑功能的能量（3 3）巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能）巩固记忆及保证大脑发挥最佳功能（4 4）促进机体生长，延缓衰老）促进机体生长，延缓衰老（5 5）增强机体的免疫功能）增强机体的免疫功能睡眠的生理意义精神病学34l老年人、成人、儿童所需睡眠量不同，个体差异大。老年人、成人、儿童所需睡眠量不同，个体差异大。l对对睡睡眠眠的的生生理理意意义义，有有些些问问题题还还有有待待进进一一步步阐阐明明。从从目前对睡眠的研究，可作出以下概述：目前对睡眠的研究，可作出以下概述：l睡睡眠眠不不是是被被动动过过程程，而而是是一一个个主主动动过过程程；它它由由特特定定的的睡睡眠眠中中枢枢进进行行调调节节，并并与与某某些些神神经经递递质质的的代代谢谢活活动动有有关。关。l睡眠期间，人脑并未休息，只是换了一种工作方式。睡眠期间，人脑并未休息，只是换了一种工作方式。l人人脑脑也也像像心心、肝肝、肺肺、肾肾等等器器官官一一样样日日夜夜不不停停的的工工作作，进进行行着着“重重组组”和和“整整顿顿”，脑脑电电图图清清楚楚地地揭揭示示，睡睡眠眠不不是是一一个个平平静静的的过过程程，而而是是一一系系列列主主动动调调节节的的睡睡眠眠周周期期组组成成，长长期期剥剥夺夺睡睡眠眠危危害害比比饥饥饿饿危危害害更更大大，能能更更快使机体损耗，甚至死亡。快使机体损耗，甚至死亡。精神病学35睡眠时相特点睡眠时相特点l睡睡眠眠共共分分五五个个期期，每每晚晚8 8个个小小时时的的睡睡眠眠期期中中，每每9090分分钟钟左左右右各各个个睡睡眠眠期期循循环环一一次。次。其其中中1-41-4期期又又称称非非快快速速眼眼动动期期（NREMNREM），没有眼球的快速运动。没有眼球的快速运动。另另一一期期称称快快速速眼眼动动期期（REMREM），有有眼眼球球的的快速水平方向的运动。快速水平方向的运动。l入入睡睡开开始始，先先进进入入“正正相相睡睡眠眠”，此此时时脑脑电电活活动动呈呈现现同同步步化化慢慢波波，分分1 1、2 2、3 3、4 4级级，其其中中3 3、4 4级级亦亦称称“深深睡睡眠眠期期”或或“慢波睡眠慢波睡眠”（SWSSWS）。）。精神病学36l“正相睡眠正相睡眠”或或NREMNREM1 1期睡眠是清醒和睡眠之间的转换期，人很期睡眠是清醒和睡眠之间的转换期，人很容易在此期醒来，约占睡眠总时间容易在此期醒来，约占睡眠总时间5%5%10%10%。2 2期睡眠约占整个睡眠期的期睡眠约占整个睡眠期的50%50%，是所有各，是所有各期中所占比例最大的；脑电图表现为期中所占比例最大的；脑电图表现为4 47 7秒秒波，出现睡眠纺锤波是此期的特征，波，出现睡眠纺锤波是此期的特征，属中度睡眠。属中度睡眠。3 3、4 4期又称慢波睡眠或深睡眠期，脑电图期又称慢波睡眠或深睡眠期，脑电图记录的是以缓慢的记录的是以缓慢的波为主；此期睡眠又波为主；此期睡眠又称再生期，人体进行自我愈合及修补，占称再生期，人体进行自我愈合及修补，占总睡眠的总睡眠的20%20%。睡眠时相特点睡眠时相特点精神病学37正常睡眠概述正常睡眠概述多导睡眠图指标 电生理指标电生理指标快眼动睡眠快眼动睡眠(REM)非快眼动睡眠非快眼动睡眠(NREM)S1S2S3S4肌张力较肌张力较觉醒时下降觉醒时下降无特殊变化无特殊变化无明显变化无明显变化无变化无变化肌张力降至最低肌张力降至最低肌电肌电EMG节律解体律解体睡眠纺锤波睡眠纺锤波或或K-综合波综合波波占波占20-50%波占波占50%以上以上类似类似S1脑电脑电EEG眼电眼电EOG 快眼动消失快眼动消失 眼动消失眼动消失眼动消失眼动消失眼动消失眼动消失快眼动出现快眼动出现S1S1占占5%5%；S2S2占占50%50%；S3S3占占10%10%；S4S4占占10%10%；REMREM占占25%25%。一般脑电图 波波1515-30HZ-30HZ；波波8 8-14HZ-14HZ；波波4 4-7HZ-7HZ；波波0.5-3HZ0.5-3HZ。精神病学38l“正相睡眠正相睡眠”时时l呼呼吸吸平平稳稳，心心率率，BP BP，代代谢谢，全全身身肌肌肉肉松松弛弛，但但仍仍能能维维持持一一定定姿姿势势，由由于于此此时时眼眼球球不不作作转转动动，所所以以称称非非快快动动眼眼睡睡眠眠（NREMNREM），随随着着睡睡眠眠加加深深，脑脑电电图图慢慢波波逐逐渐渐增增多多，全全期期历历程程70-70-100100分钟；分钟；l然后转入所谓然后转入所谓“异相睡眠异相睡眠”。睡眠时相特点睡眠时相特点精神病学39睡眠时相特点睡眠时相特点l“异异相相睡睡眠眠”时时睡睡眠眠很很深深，但但脑脑电电活活动动却却与与觉觉醒醒相相仿仿，呈呈现现“去去同同步步化化快快波波”，故故称称“异异相相”或或“反反常常相相”，亦亦称称“快快波波睡睡眠眠”（FWSFWS）。）。l其其主主要要表表现现：呼呼吸吸浅浅快快，心心率率，BPBP，脑脑血血流流倍倍增增，脸脸及及四四肢肢常常有有抽抽动动，梦梦魇魇增增多多，男男性性有有举举阳阳，特特别别眼眼球球有有急急剧剧动动作作，伴伴以以全全身身肌肌肉肉完完全全松松驰驰，所所以以“异异相相睡睡眠眠”也也称称“快动眼睡眠快动眼睡眠”（REMSREMS）。）。精神病学40生理性睡眠：分非快动眼睡眠（生理性睡眠：分非快动眼睡眠（生理性睡眠：分非快动眼睡眠（生理性睡眠：分非快动眼睡眠（NREMSNREMSNREMSNREMS）和快动）和快动）和快动）和快动眼睡眠（眼睡眠（眼睡眠（眼睡眠（REMSREMSREMSREMS）两个时相。）两个时相。）两个时相。）两个时相。各时相有不同的生各时相有不同的生各时相有不同的生各时相有不同的生理意义（前者促进生长和恢复体力，后者促进理意义（前者促进生长和恢复体力，后者促进理意义（前者促进生长和恢复体力，后者促进理意义（前者促进生长和恢复体力，后者促进学习记忆和精力恢复）。学习记忆和精力恢复）。学习记忆和精力恢复）。学习记忆和精力恢复）。睡眠睡眠NREMSREMS(梦境梦境)1期期2期期3期期4期期SWS(夜惊、夜游夜惊、夜游)缩短快动眼睡眠药物，停药可致该时相反跳性延缩短快动眼睡眠药物，停药可致该时相反跳性延长，引起多梦、恶梦长，引起多梦、恶梦精神病学41睡眠与人体的生物节律睡眠与人体的生物节律l正常每日的睡正常每日的睡-醒节律是由人体内源性醒节律是由人体内源性起博点来控制的，现研究认为此起博起博点来控制的，现研究认为此起博点位于点位于下丘脑的上交叉神经核（下丘脑的上交叉神经核（SCNSCN）l内分泌节律的调节与睡内分泌节律的调节与睡-醒节律的关系醒节律的关系l褪黑素与睡眠关系：褪黑素与睡眠关系：可增加人的睡眠可增加人的睡眠倾向，而并不能直接使人入睡。高生物剂型倾向，而并不能直接使人入睡。高生物剂型褪黑素能缩短患者的睡眠潜伏期，但褪黑素褪黑素能缩短患者的睡眠潜伏期，但褪黑素无改善睡眠总时间及睡眠效率的作用。无改善睡眠总时间及睡眠效率的作用。精神病学42睡眠与年龄的关系睡眠与年龄的关系l出生到满周岁：每天约出生到满周岁：每天约16h16hl1-41-4岁：岁：需需12h12h睡眠，有时白天还需睡眠，有时白天还需2-3h2-3h睡睡眠；眠；l5-105-10岁：岁：需需10-12h10-12h睡眠，年龄再大一些的睡眠，年龄再大一些的儿童每晚需儿童每晚需8-10h8-10h睡眠；睡眠；l13-2013-20岁：岁：需需8h8h以上睡眠；以上睡眠；l21-3021-30岁：岁：每天有每天有8h8h睡眠就足够了；睡眠就足够了；l31-6031-60岁：岁：男性约需男性约需6.5h6.5h，女性需，女性需7.5h7.5h睡睡眠；眠；l6060岁以上：岁以上：5.5-7h5.5-7h。43第二节 睡眠障碍l分为四大类分为四大类l睡眠的发动与维持困难（失眠）睡眠的发动与维持困难（失眠）l白天过度睡眠（嗜睡）白天过度睡眠（嗜睡）l2424小时睡眠小时睡眠觉醒周期紊乱（睡眠觉醒周期紊乱（睡眠-觉醒障碍）觉醒障碍）l睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）魇）44第二节 睡眠障碍l一、失眠症一、失眠症l是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁或恐惧心理，失眠可引起病人焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。精神病学45失眠的原因l心理因素；心理因素；l环境因素；环境因素；l睡眠节律改变；睡眠节律改变；l生理因素；生理因素；l药物和食物因素；药物和食物因素；l精神障碍；精神障碍；l各种躯体疾病。各种躯体疾病。精神病学46临床表现临床表现l入睡困难、睡眠浅、夜间易醒或凌晨早醒、醒入睡困难、睡眠浅、夜间易醒或凌晨早醒、醒后难以再次入睡，有些还表现睡眠感缺失。后难以再次入睡，有些还表现睡眠感缺失。l失眠者常常试图以服药来对付自己的紧张情绪失眠者常常试图以服药来对付自己的紧张情绪l服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效服药剂量越来越大、服药种类越来越多，疗效越来越差，信心则越来越小。越来越差，信心则越来越小。l一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。一旦形成恶性循环，失眠问题更加突出。l长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性长期使用镇静催眠药，可造成药物依赖、个性改变、情绪不稳等。改变、情绪不稳等。l失眠担心焦虑失眠的连锁反应不断循环，失眠担心焦虑失眠的连锁反应不断循环，反复强化迁延难愈，反复强化迁延难愈，对失眠的恐惧等。对失眠的恐惧等。精神病学47l【症状标准症状标准】(1)(1)几几乎乎以以失失眠眠为为惟惟一一的的症症状状，包包括括难难以以入入睡睡、睡睡眠眠不不深深、多多梦梦、早早醒醒，或或醒醒后后不不易易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；(2)(2)具具有有失失眠眠和和极极度度关关注注失失眠眠结结果果的的优优势势观念。观念。l【严重标准严重标准】对对睡睡眠眠数数量量、质质量量的的不不满满引引起起明明显显的的苦苦恼恼或社会功能受损。或社会功能受损。失眠症的诊断失眠症的诊断精神病学48l【病程标准病程标准】至少每周发生至少每周发生3 3次，并至少已次，并至少已1 1个月。个月。l【排除标准排除标准】排排除除躯躯体体疾疾病病或或精精神神障障碍碍症症状状导导致致的的继继发发性失眠。性失眠。l【说明说明】如如果果失失眠眠是是某某种种躯躯体体疾疾病病或或精精神神障障碍碍（如如神神经经衰衰弱弱、抑抑郁郁症症）症症状状的的一一个个组组成成部部分分，不另诊断为失眠症。不另诊断为失眠症。失眠症的诊断失眠症的诊断精神病学49l措施包括措施包括l一般治疗一般治疗首先要弄清导致失眠的原因、特点和规律；调首先要弄清导致失眠的原因、特点和规律；调整和改善睡眠环境；培养良好的生活习惯。整和改善睡眠环境；培养良好的生活习惯。l心理支持心理支持帮助其妥善处理生活和工作中的矛盾，理解睡帮助其妥善处理生活和工作中的矛盾，理解睡眠是一种自然的生理过程，消除对失眠的焦虑眠是一种自然的生理过程，消除对失眠的焦虑和恐惧。和恐惧。失眠症的治疗失眠症的治疗精神病学50l行为治疗：行为治疗：生物反馈、生物反馈、自我催眠等治疗方法可改善睡眠前紧张自我催眠等治疗方法可改善睡眠前紧张状态；状态；刺激控制疗法刺激控制疗法讲究睡眠卫生讲究睡眠卫生失眠症的治疗失眠症的治疗精神病学51刺激控制疗法刺激控制疗法l这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立有规律的睡眠有规律的睡眠觉醒模式的程序。觉醒模式的程序。l只有患者想睡觉时才上床只有患者想睡觉时才上床l床和卧室只用于睡眠，不能在床上读书、看电视或床和卧室只用于睡眠，不能在床上读书、看电视或工作工作l如在床上如在床上15-2015-20分钟不能入睡，则应起床去另外房间，分钟不能入睡，则应起床去另外房间，直至重新有睡意后再上床睡直至重新有睡意后再上床睡（此项在重复作）（此项在重复作）l无论夜间睡多久，清晨应准时起床无论夜间睡多久，清晨应准时起床有助于建立持久有助于建立持久连续的睡眠节律；连续的睡眠节律；l白天不能午睡和打盹。白天不能午睡和打盹。失眠症的治疗失眠症的治疗精神病学52失眠的行为治疗失眠的行为治疗讲究睡眠卫生：讲究睡眠卫生：l1、每天早上或下午定期运动有助于晚上睡眠；l2、创建一个安静、舒适的睡眠环境，避免卧室内强光刺激，卧室的温度保持适合；l3、避免入睡前喝含咖啡因的饮料（茶、咖啡等）；不要用喝酒或吸烟来帮助你入睡，喝酒会使你睡眠维持困难，而烟中的尼古丁会使你大脑兴奋不能入睡。l4、千万不要因睡不着而频繁去看时钟，这样会使你更焦虑而不利入睡。l5、建立一个上床条件反射，即每晚入睡前做同一件事情来告诉自己该休息了，如看晚间新闻、读一段书或睡前泡一个温水浴等。精神病学53失眠的行为治疗失眠的行为治疗讲究睡眠卫生：讲究睡眠卫生：l6、睡觉前吃少量食物，如喝一杯牛奶可帮助睡眠；l7、晚上在脑子里需处理的问题或想法，至少在睡前1小时进行，不要使这些问题烦人而影响睡眠；l8、克服因担心睡眠而产生的焦虑，有人认为玩精神游戏可能有助入睡，如点数、想象一只黑猫躺在黑色沙发的黑靠垫上等枯燥乏味的事情；或者，告诫自己今晚我就这样了，能打个盹就行，如此反而能使你放松入睡。l9、坚持一周中每天都要定时起床，不要因周末而改变；l10、白天不睡或打盹，以免减少晚上的睡意和睡眠时间；l11、不用担心每晚睡几个小时，会影响白天的警觉性和活动能力。只要白天的警觉性和活动能力良好，说明已睡够了时间。精神病学54药物治疗药物治疗第一代：第一代：巴比妥类、水化氯喹巴比妥类、水化氯喹第二代：第二代：苯二氮卓类苯二氮卓类第三代：第三代：忆梦返、思诺思、扎来普隆忆梦返、思诺思、扎来普隆失眠症的治疗失眠症的治疗精神病学55安眠药的合理使用安眠药的合理使用1.短期、间断、交替用药2.小量开始，以最小药量达到满意睡眠3.逐渐撤药4.用长半衰期代替短效安眠药后再撤药5.撤药后可考虑接受卡马西平、心得安、抗抑郁剂等治疗，以防戒断反应。失眠症的治疗失眠症的治疗精神病学56l嗜睡症：嗜睡症：指白天睡眠过多，无夜间睡眠指白天睡眠过多，无夜间睡眠不足，不是酒药、躯体病或其他精神障不足，不是酒药、躯体病或其他精神障碍的结果。碍的结果。l【临床表现临床表现】患者并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过患者并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过多；有时有睡眠发作，睡眠持续时间较长。多；有时有睡眠发作，睡眠持续时间较长。这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻止其发生。止其发生。二、嗜睡症二、嗜睡症精神病学57l【症状标准症状标准(1)(1)白天睡眠过多或睡眠发作；白天睡眠过多或睡眠发作；(2)(2)不存在睡眠时间不足；不存在睡眠时间不足；(3)(3)不不存存在在从从唤唤醒醒到到完完全全清清醒醒的的时时间间延延长长或或睡睡眠眠中中呼呼吸暂停；吸暂停；(4)(4)无无发发作作性性睡睡病病的的附附加加症症状状（如如猝猝倒倒症症、睡睡眠眠瘫瘫痪痪、睡前幻觉、醒前幻觉等）。睡前幻觉、醒前幻觉等）。l【严重标准严重标准】病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。l【病程标准病程标准】几乎每天发生，并至少已几乎每天发生，并至少已1 1个月。个月。l【排除标准排除标准】不不是是由由于于睡睡眠眠不不足足、药药物物、酒酒精精、躯躯体体疾疾病病所所致致，也不是某种精神障碍的症状组成部分。也不是某种精神障碍的症状组成部分。嗜睡症嗜睡症诊断诊断精神病学58【嗜睡症嗜睡症治疗治疗】l首先了解病因首先了解病因l低剂量精神振奋药有一定效果，如哌醋低剂量精神振奋药有一定效果，如哌醋甲酯甲酯10mg10mg，每日，每日2 2次，亦可使用米帕明次，亦可使用米帕明25mg50mg25mg50mg，每日，每日1212次。次。l对患者进行适当的解释，白天有意识地对患者进行适当的解释，白天有意识地让患者小睡，养成良好的生活习惯。让患者小睡，养成良好的生活习惯。精神病学59l睡眠睡眠-觉醒障碍：觉醒障碍：是指睡眠是指睡眠-觉醒节律与常规不符而引起觉醒节律与常规不符而引起的睡眠紊乱。的睡眠紊乱。个体睡眠个体睡眠-觉醒节律与病人所在环境的觉醒节律与病人所在环境的社会要求和大多数人所遵循的节律不符。社会要求和大多数人所遵循的节律不符。在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒的时段出现嗜睡。的时段出现嗜睡。三、睡眠三、睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍精神病学60三、睡眠三、睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍l病因：病因：1 1、生活节律失常、生活节律失常 2 2、心理社会的压力、心理社会的压力l临床表现：临床表现：睡眠睡眠-觉醒紊乱、反常。觉醒紊乱、反常。精神病学61l【症状标准症状标准】(1)(1)病病人人的的睡睡眠眠-觉觉醒醒节节律律与与所所要要求求的的（即即与与病病人人所所在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符；在环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符；(2)(2)病病人人在在主主要要的的睡睡眠眠时时段段失失眠眠，而而在在应应该该清清醒醒时时段出现嗜睡。段出现嗜睡。l【严重标准严重标准】明显感到苦恼或社会功能受损。明显感到苦恼或社会功能受损。l【病程标准病程标准】几乎每天发生，并至少已几乎每天发生，并至少已1 1个月。个月。l【排除标准排除标准】排排除除躯躯体体疾疾病病或或精精神神障障碍碍（如如抑抑郁郁症症）导导致致的的继继发性睡眠发性睡眠-觉醒节律障碍。觉醒节律障碍。睡眠睡眠-觉醒节律障碍诊断觉醒节律障碍诊断精神病学62l措施包括少量药物调整夜间睡眠、措施包括少量药物调整夜间睡眠、逐步训练睡眠节律、养成良好的逐步训练睡眠节律、养成良好的生活习惯。生活习惯。睡眠睡眠-觉醒节律障碍治疗觉醒节律障碍治疗精神病学63l睡行症：是一种意识改变状态，在睡眠睡行症：是一种意识改变状态，在睡眠过程中起床行走或做一些简单的活动。过程中起床行走或做一些简单的活动。l病因：病因：神经系统发育不完善？神经系统发育不完善？l临床表现：临床表现：注意力狭窄、反应迟钝、动作简单刻板；注意力狭窄、反应迟钝、动作简单刻板；发生于入睡后发生于入睡后2-32-3小时，持续几分钟到半小小时，持续几分钟到半小时；时；无言语反应，不易唤醒；无言语反应，不易唤醒；醒后遗忘。醒后遗忘。l治疗：治疗：苯二氮卓类药、三环类抗抑郁药苯二氮卓类药、三环类抗抑郁药四、睡行症四、睡行症精神病学64l王某，男，王某，男，1212岁，学生。岁，学生。l因反复发作入睡后起床活动因反复发作入睡后起床活动1 1月于月于20012001年年3 3月就月就诊。患者系寄宿制小学学生，按统一时间诊。患者系寄宿制小学学生，按统一时间1010点点左右入睡后不久即起床活动，喝水、拿书包、左右入睡后不久即起床活动，喝水、拿书包、搬板凳等。搬板凳等。l开始同寝室同学未予注意，后来问他晚上起床开始同寝室同学未予注意，后来问他晚上起床干什么，患者不能回忆，始引起同学和老师的干什么，患者不能回忆，始引起同学和老师的注意。由于几乎每天晚上都起床活动，老师恐注意。由于几乎每天晚上都起床活动，老师恐出意外，送患者回家。出意外，送患者回家。l既往史无特殊。既往史无特殊。l检查血液分析、肝功能、脑电图、心电图无异检查血液分析、肝功能、脑电图、心电图无异常。常。l诊断：诊断：睡行症睡行症