清创缝合.ppt

临床外科教学技能培训临床外科教学技能培训清创术的定义：清创术的定义：对对新新鲜鲜开开放放性性污污染染伤伤口口进进行行清清洗洗去去污污、清清除除血血块块和和异异物物、切切除除失失去去生生机机的的组组织织、缝缝合合伤伤口口，使使之之尽尽量量减减少少污污染染，甚甚至至变变成成清清洁洁伤伤口口，达达到到一一期期愈愈合合，有有利利受受伤伤部部位位的的功能和形态的恢复。功能和形态的恢复。清创时间清创时间严严格格地地讲讲，清清洁洁伤伤口口是是很很少少的的；意意外外创创伤伤的的伤伤口口难难免免有有程程度度不不同同的的污污染染；如如污污染染严严重重，细细菌菌量量多多且且毒毒力力强强，8小小时时后后即即可可变变为为感感染染伤伤口口。头头面面部部伤伤口口局局部部血血运运良良好好，伤伤后后12小时按污染伤口行清创术小时按污染伤口行清创术。适应证适应证各各种种类类型型开开放放性性损损伤伤视视为为新新鲜鲜伤伤口口，具具备备以以下条件者：下条件者：1.伤后伤后68h以内者。以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后伤口污染较轻，不超过伤后12h者。者。3.头头面面部部伤伤口口，一一般般在在伤伤后后2448h以以内内，争取清创后一期缝合。争取清创后一期缝合。禁忌证禁忌证污污染染严严重重或或已已化化脓脓感感染染的的伤伤口口不不宜宜一一期期缝缝合合，仅仅将将伤伤口口周周围围皮皮肤肤擦擦净净，消消毒毒周周围围皮肤后，敞开引流。皮肤后，敞开引流。术前准备术前准备1.清清创创前前须须对对伤伤员员进进行行全全面面进进行行，如如有有休休克克，应应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如如颅颅脑脑、胸胸、腹腹部部有有严严重重损损伤伤，应应先先予予处处理理。如如四四肢肢有有开开放放性性损损伤伤，应应注注意意是是否否同同时时合合并并骨骨折折，摄，摄X线片协助诊断。线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。应用止痛和术前镇痛药物。4.如如伤伤口口较较大大，污污染染严严重重，应应预预防防性性应应用用抗抗生生素素，在在术术前前1小小时时，如如手手术术时时间间4h术术中中追追加加，术术毕分别用一定量的抗生素。毕分别用一定量的抗生素。术前准备术前准备5.注注射射破破伤伤风风抗抗毒毒素素：轻轻者者用用1500U，重重者者用用3000U.6.了了解解、熟熟悉悉病病人人病病情情。与与病病人人或或家家属属谈谈话话，做做好好各各种种解解释释工工作作，如如行行一一期期缝缝合合的的原原则则。若若一一期期缝缝合合发发生生感感染染的的可可能能性性和和局局部部表表现现，若若不不缝缝合合下下一一步步的的处处理理方方法法，解解释释伤伤合合功功能能、美美容容的的影影响响等等。争争取取清清醒醒病病人人配配合合，并并签签署署有有创创操操作作知情同意书。知情同意书。7.器器械械准准备备无无菌菌手手术术包包、肥肥皂皂水水、无无菌菌生生理理盐盐水水、3%双双氧氧水水、碘碘伏伏、无无菌菌注注射射器器、2%利利多多卡卡因因、绷带、胶布、止血带等。绷带、胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。戴帽子、口罩、手套。麻醉麻醉上上肢肢清清创创可可用用臂臂丛丛神神经经或或腕腕部部神神经经阻阻滞滞麻麻醉醉；下下肢肢可可用用硬硬膜膜外外麻麻醉醉。较较小小较较浅浅的的伤伤口口可可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。手术步骤手术步骤 1.清清洁洁伤伤口口周周围围皮皮肤肤先先用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖伤伤口口，剃剃去去伤伤口口周周围围的的毛毛发发，其其范范围围应应距距离离伤伤口口边缘边缘5cm以上。以上。手术步骤手术步骤 2.手手术术者者洗洗手手、穿穿手手术术衣衣后后戴戴无无菌菌手手套套，用用无无菌菌纱纱布布覆覆盖盖伤伤口口，用用肥肥皂皂水水和和无无菌菌毛毛刷刷刷刷洗洗伤伤口口周周围围的的皮皮肤肤，继继以以无无菌菌盐盐水水冲冲洗洗，一一般般反反复复冲冲洗洗3次次，严严重重污污染染伤伤口口可可刷刷洗洗多多次次，直直至至清清洁洁为为止止，注注意意勿勿使冲洗肥皂水流人伤口内。使冲洗肥皂水流人伤口内。手术步骤手术步骤 3.清清洗洗、检检查查伤伤口口：术术者者不不摘摘无无菌菌手手套套，去去除除覆覆盖盖伤伤口口的的无无菌菌纱纱布布，用用无无菌菌生生理理盐盐水水冲冲洗洗伤伤口口，并并以以夹夹持持小小纱纱布布的的海海绵绵钳钳轻轻轻轻擦擦拭拭伤伤口口内内的的组组织织，用用3%的的过过氧氧化化氢氢溶溶液液冲冲洗洗，待待创创面面呈呈现现泡泡沫沫后后，再再用用无无菌菌生生理理盐盐水水冲冲洗洗干干净净。擦擦干干伤伤口口内内的的冲冲洗洗液液及及伤伤口口周周围围皮皮肤肤，检检查查伤伤口口内内有有无无血血凝凝块块及及异异物物，并并检检查查伤伤口口深深度度，有有无无合合并并神神经经、血血管管、筋筋腱腱与与骨骨骼骼损损伤伤，在在此此过过程程中中若若遇遇有有较较大大的的出出血血点点，应应予予以以止止血血。如如四四肢肢创创面面有有大大量量出出血血，可可用用止止血血带带，并并记记录录上上血血带带时时间间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。此时，用无菌纱布覆盖伤口。手术步骤手术步骤 4.洗洗手手后后不不戴戴无无菌菌手手套套，消消毒毒皮皮肤肤，铺铺无无菌菌巾巾。必要时伤口周围局部麻醉。必要时伤口周围局部麻醉。污染伤口：由外向内污染伤口：由外向内清洁伤口：由内向外清洁伤口：由内向外手术步骤手术步骤 5.清清理理伤伤口口：术术者者、助助手手再再次次消消毒毒双双手手后后，戴戴无无菌菌手手套套，用用手手术术剪剪清清除除伤伤口口周周围围不不整整齐齐的的皮皮肤肤边边缘缘l一一2mm，失失去去活活力力呈呈灰灰白白色色或或不不出出血血呈呈紫紫色色的的皮皮肤肤应应予予以以去去除除。若若切切口口过过小小，应应扩扩大大切切口口充充分分暴暴露露。一一般般从从伤伤口口两两端端沿沿纵纵轴轴延延长长（有有时时须须据据功功能能和和外外观观选选择择延延长长切切口口的的方方向向），深深筋筋膜膜也也应应当当做做相相应应的的切切开开，彻彻底底止止血血，小小的的渗渗血血可可压压追追止止血血，较较大大出出血血予予以以结结扎扎，尽尽量量取取净净伤伤口口内内的的异异物物，剪剪除除伤伤口口内内失失去去活活力力的的组组织织，由由浅浅人人深深仔仔细细清清除除，但但不不应应将将不不该该切切除除的的组组织织一一并并切切除除。对对于于手手、面面部部及及关关节节附附近近的的伤伤口口更更应应特特别别注注意意。脂脂肪肪组组织织易易发发生生坏坏死死、液液化化而而至至感感染染，失失去去活活力力的的筋筋膜膜会会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。手术步骤手术步骤 6.去去除除坏坏死死和和失失去去活活力力的的肌肌肉肉组组织织：凡凡夹夹捏捏不不收收缩缩，切切开开不不出出血血或或无无颜颜色色改改变变的的肌肌肉肉组组织织，都都要要彻彻底底切切除除或或剪剪除除。污污染染明明显显与与骨骨膜膜分分离离的的小小碎碎骨骨片片可可以以去去除除，较较大大的的游游离离骨骨片片或或与与软软组组织织相相连连的的小小骨骨片片，予予以以保保留留，放放回回原原位位，以以恢恢复复解解剖剖形形态态及及功功能能，关关节节囊囊内内的的小小游游离离骨骨片片必必须须彻彻底底清清除除，并并将将关节囊缝合。关节囊缝合。手术步骤手术步骤 7.血血管管破破裂裂的的处处理理：不不影影响响伤伤口口血血液液循循环环的的断断裂裂血血管管，可可予予以以结结扎扎。若若主主要要血血管管损损伤伤，清清创创后后需需进进行行动动、静静脉脉吻吻合合或或修修补补。将将损损伤伤的的血血管管近近、远远端端剥剥离离清清楚楚，用用无无损损伤伤血血管管钳钳夹夹住住两两端端阻阻断断血血流流，用用小小剪剪刀刀将将血血管管外外膜膜去去除除一一端端，将将断断端端修修剪剪整整齐齐后后对对合合两两断断端端。用用细细丝丝线线在在两两侧侧各各做做一一褥褥式式缝缝合合，用用生生理理盐盐水水放放入入少少许许肝肝素素冲冲洗洗管管腔腔，以以防防凝凝血血块块再再凝凝固固，将将两两缝缝线线牵牵紧紧，用用连连续续缝缝合合法法缝缝合合前前壁壁，翻翻转转血血管管按按前前法法缝缝合合后后壁壁。放放松松远远端端血血管管夹夹，检检查查吻吻合合口口是是否否严严密密，如如无无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。手术步骤手术步骤 8.缝缝合合伤伤口口遵遵循循清清创创缝缝合合原原则则完完成成符符合合缝缝合合要要求求的的伤伤口口，经经上上述述步步骤骤处处理理的的伤伤口口则则为为清清洁洁伤伤口口，再再用用无无菌菌盐盐水水冲冲洗洗伤伤口口。如如手手术术台台面面无无菌菌巾巾已已浸浸透透，则则应应加加盖盖无无菌菌巾巾。清清理理伤伤口口，由由深深层层向向浅浅层层按按局局部部的的解解剖剖层层次次进进行行缝缝合合。避避免免遗遗留留无无效效腔腔，防防止止形形成成血血肿肿，缝缝合合时时松松紧紧度度要要适适宜宜，以以免免影影响响局局部部血血运运。用用间间断断缝缝合合法法缝缝合合皮皮下下组组织织后后，消消毒毒伤伤口口周周围围的的皮皮肤肤，间间断断缝缝合合法法缝缝合合皮皮肤肤。对对齐齐皮皮缘缘，挤挤出出皮皮下下积积血血，再再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。手术步骤手术步骤 9.伤伤口口表表浅浅，止止血血良良好好，缝缝合合后后没没有有无无效效腔腔时时，一一般般不不必必放放置置引引流流物物。伤伤口口深深，损损伤伤范范围围大大且且重重。污污染染重重的的伤伤口口和和无无效效腔腔可可能能存存在在有有血血肿肿形形成成时时，应应放置引流物。放置引流物。图图1 伤口伤口图图2 刷洗皮肤刷洗皮肤图图3生理盐水冲洗伤口生理盐水冲洗伤口图图4切除伤口皮缘切除伤口皮缘图图5切除失去活力的筋膜切除失去活力的筋膜 图图6缝合、引流缝合、引流 术中注意事项术中注意事项1.伤伤口口清清洗洗是是清清创创术术的的重重要要步步骤骤，必必须须反反复复用用大大量量生生理理盐盐水水冲冲洗洗，务务必必使使伤伤口口清清洁洁后后再再作作清清创创术。选用局麻者，术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。只能在清洗伤口后麻醉。2.清清创创时时既既要要彻彻底底切切除除已已失失去去活活力力的的组组织织，又又要要尽尽量量爱爱护护和和保保留留存存活活的的组组织织，这这样样才才能能避避免免伤伤口感染，促进愈合，保存功能。口感染，促进愈合，保存功能。3.组组织织缝缝合合要要避避免免张张力力太太大大，以以免免造造成成缺缺血血或或坏坏死。死。术后处理术后处理1.根据全身情况输液或输血。重症者需入根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。监护。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.抬高伤肢，促使血液回流。抬高伤肢，促使血液回流。4.注注射射伤伤肢肢血血运运、伤伤口口包包扎扎松松紧紧是是否否合合适适、伤伤口口有有无无出出血血等。严防骨筋膜室综合症。等。严防骨筋膜室综合症。5.伤伤口口引引流流条条，一一般般应应根根据据引引流流物物情情况况，在在术术后后2448小时内拔除。小时内拔除。6.伤伤口口出出血血或或发发生生感感染染时时，应应即即拆拆除除缝缝线线，检检查查原原因因，进进行处理。行处理。缝合技术缝合技术缝缝合合(suture)(suture)是是将将已已经经切切开开或或外外伤伤断断裂裂的的组组织织、器器官官进进行行对对合合或或重重建建其其通通道道，恢恢复复其其功功能能。是是保保证证良良好好愈愈合合的的基基本本条条件件，也也是是重重要要的的外外科科手手术术基基本本操操作作技技术术之之一一。不不同同部部位位的的组组织织器器官官需需采用不同的方式方法进行缝合。采用不同的方式方法进行缝合。器械准备、辨认器械准备、辨认持针器的拿法持针器的拿法缝合步骤缝合步骤 以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：1.进进针针缝缝合合时时左左手手执执有有齿齿镊镊，提提起起皮皮肤肤边边缘缘，右右手手执执持持针针钳钳，针针尖尖对对准准进进针针点点借借助助术术者者自自身身腕腕部部和和前前臂臂的的外外旋旋力力量量于于原原位位旋旋转转持持针针器器，顺顺着着缝缝针针的的弧弧度度将将缝缝针针随随之之刺刺入入皮皮肤肤，经经组组织织的的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。缝合步骤缝合步骤 2夹夹针针 可可用用有有齿齿镊镊固固定定于于原原位位，然然后后，用用持持针针器夹住针体器夹住针体（后（后1 13 3弧处）弧处）。3出出针针 顺顺针针的的弧弧度度完完全全拔拔出出缝缝针针和和带带出出缝缝线线，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。缝合步骤缝合步骤（1）进针（）进针（2）（）（3）夹针（）夹针（4）出针）出针缝合的基本原则缝合的基本原则1.1.保证缝合创面或伤口的良好对合。保证缝合创面或伤口的良好对合。缝缝合合应应分分层层进进行行，按按组组织织的的解解剖剖层层次次进进行行缝缝合合，使使组组织织层层次次严严密密，不不要要卷卷入入或或缝缝入入其其他他组组织织，不不要要留留残残腔腔，防防止止积积液液、积积血血及及感感染染。缝缝合合的的创创缘缘距距及及针针间间距必须均匀一致距必须均匀一致。缝合的基本原则缝合的基本原则 2.2.注意缝合处的张力注意缝合处的张力 结结扎扎缝缝合合线线的的松松紧紧度度应应以以切切口口边边缘缘紧密相接为准，不宜过紧。紧密相接为准，不宜过紧。3.3.缝合线和缝合针的选择要适宜缝合线和缝合针的选择要适宜常见缝合方法常见缝合方法1.1.单单纯纯间间断断缝缝合合（interrupted interrupted suturesuture）：应应用用最最多多，每每缝缝一一针针单单独独打打结结，多多用用在在皮皮肤肤、皮皮下下组织、肌肉、腱膜的缝合组织、肌肉、腱膜的缝合。常见缝合方法常见缝合方法 2.2.连连续续缝缝合合法法(continous(continous suture)suture)：在在第第一一针针缝缝合合后后打打结结，继继而而用用该该缝缝线线缝缝合合整整个个创创口口，结结束束前前的的一一针针，将将重重线线尾尾拉拉出出留留在在对对侧侧，形形成成双双线与重线尾打结。线与重线尾打结。常见缝合方法常见缝合方法 3 38 8字字缝缝合合：由由两两个个间间断断缝缝合合组组成成，缝缝扎扎牢牢固固省时，省时，常用于腱膜等的缝合常用于腱膜等的缝合。常见缝合方法常见缝合方法 4.4.间间 断断垂垂 直直褥褥 式式 外外翻翻 缝缝合合 法法(Horizontal(Horizontal Mattress Suture)Mattress Suture)：常用于常用于皮肤的缝合。皮肤的缝合。常见缝合方法常见缝合方法 5.5.荷包缝合法：荷包缝合法：在在组组织织表表面面以以环环形形连连续续缝缝合合一一周周，结结扎扎时时将将中中心心内内翻翻包包埋埋。常常用用于于胃胃肠肠道道小小切切口口或或针针眼眼的的关关闭闭、阑阑尾尾残残端端的的包包埋埋、造瘘管在器官的固定等。造瘘管在器官的固定等。其它缝合方法其它缝合方法连连续续锁锁边边缝缝合合法法(lock(lock suture suture)：缝缝合合过过程程中中每每次次将将线线交交错错，多多用用于于胃胃肠肠道道断断端端的的关关闭闭，皮皮肤肤移植时的缝合。移植时的缝合。其它缝合方法其它缝合方法 间断垂直褥式内翻缝合法：间断垂直褥式内翻缝合法：又又称称伦伦孛孛特特(Lembert)(Lembert)缝缝合合法法，常常用用于于胃胃肠肠道吻合时缝合浆肌层道吻合时缝合浆肌层。其它缝合方法其它缝合方法 间断水平褥式内翻缝合法：间断水平褥式内翻缝合法：又又称称何何尔尔斯斯得得（HalstedHalsted）缝缝合合法法，多多用用于胃肠道浆肌层缝合于胃肠道浆肌层缝合。其它缝合方法其它缝合方法 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又又称称库库兴兴氏氏（Cushing Cushing）缝缝合合法法，如如胃胃肠道浆肌层缝合肠道浆肌层缝合。其它缝合方法其它缝合方法 连续全层水平褥式内翻缝合法：连续全层水平褥式内翻缝合法：又又称称康康乃乃尔尔（ConnellsConnells）缝缝合合法法，如如胃胃肠肠道全层缝合。道全层缝合。其它缝合方法其它缝合方法 间间 断断 水水 平平 褥褥 式式 外外 翻翻 缝缝 合合 法法（Vertical Vertical Mattress SutureMattress Suture）：常用于常用于皮肤的缝合。皮肤的缝合。其它缝合方法其它缝合方法连续水平褥式外翻缝合法：连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。剪线剪线 正正确确的的剪剪线线方方法法是是手手术术者者结结扎扎完完毕毕后后，将将双双线线尾尾提提起起略略偏偏向向手手术术者者的的左左侧侧，助助手手将将剪剪刀刀微微张张开开，顺顺线线尾尾向向下下滑滑动动至至线线结结的的上上缘缘，剪剪刀刀倾倾斜斜3060度左右度左右，然后将线剪断。，然后将线剪断。剪剪线线应应在在明明视视下下进进行行，可可单单手手或或双双手手完完成成剪剪线线动作。动作。剪线剪线 为为了了防防止止结结扣扣松松开开，须须在在结结扣扣外外留留一一段段线线头头，皮皮内内丝丝线线留留12mm，肠肠线线及及尼尼龙龙线线留留34mm，细细线线可可留留短短些些，粗粗线线留留长长些些，浅浅部部留留短短些些，深深部部留留长长些些，结结扣扣次次数数多多的的可可留留短短，次次数数少少可可留留长长些些，重要部位应留长。皮肤重要部位应留长。皮肤1-2cm。留留下下线线头头的的长长短短，剪剪刀刀与与缝缝线线的的倾倾斜斜角角度度越越大大，留的线头越长。留的线头越长。剪线剪线