利尿药及脱水药尹潇爽.ppt

利尿利尿药及脱水及脱水药 Diuretics and Dehydrant agents山山东中医中医药大学附属医院大学附属医院肾病科病科 尹尹潇爽爽1.一 利尿药2.利尿利尿药diuretics 利尿药的概念与分类 概念 利尿利尿药是作用于是作用于肾脏，增加，增加电解解质和和水的排出，使尿量增加的水的排出，使尿量增加的药物。物。分分类3.分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI 高效类 (呋喃苯 +23 髓袢升支 胺酸)粗段髓质 利尿酸 +23 和皮质部中效类 噻嗪类 +8 远曲小管 （氢氯噻嗪)近段 低效类 螺内酯 +-+2 远曲小管 氨苯喋啶 +-+2 和集合管乙酰唑胺 +-1 近曲小管4.尿液的形成尿液的形成过程：程：*肾小球小球滤过*肾小管和集合小管和集合 管的再吸收及分泌管的再吸收及分泌 利尿利尿药作用的生理学基作用的生理学基础 利尿利尿药作用于作用于 肾单位的不同部位而位的不同部位而产生利尿作用。生利尿作用。5.肾脏尿液生成机理及利尿尿液生成机理及利尿药的作用机理的作用机理 尿液生成过程及各部位的作用 肾小球 滤过 血液 原尿（180L）终尿(12L）血流量 滤过 球管平衡机制，球管平衡机制，所以增加所以增加肾小球小球滤过率的率的药物利尿作用弱物利尿作用弱，一般，一般不做不做为利尿利尿药使用使用6.q 肾小管各段功能及利尿小管各段功能及利尿药作用部位作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮皮质部部髓髓质部部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素H2O5Na+213浓缩稀稀释浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制47.近近曲曲小小管管8.近曲小管主动重吸收6065%Na+水、CL-被动重吸收 通通过 Na+-K+-ATP酶和和 H+-Na+交交换 再吸收原尿中再吸收原尿中 Na+(85%NaHCO3,40%NaCl)。9.利尿利尿药 碳酸碳酸酐酶抑制抑制剂乙乙酰唑胺胺 抑制抑制CA H+H+-Na+交交换利尿利尿 HCO3-重吸收重吸收 尿液尿液为碱性碱性 代酸代酸 尿液增加使小管代尿液增加使小管代偿扩张，以下各段，以下各段对 Na+的重吸收代的重吸收代偿性增多，性增多，故利尿作用故利尿作用 弱。弱。10.碳酸酐酶：分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃黏膜上皮细胞和大脑细胞等。乙酰唑胺抑制眼睛睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制胃黏膜上皮细胞中碳酸酐酶的活性11.乙酰唑胺 肾抑制近曲小管NaH交换 弱利尿碳酸酐酶 眼睫状体房水眼内压 治青光眼 脑脉络丛脑脊液 防高山病碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄不良反应：多12.肾脏髓髓质渗透渗透压梯度的形成梯度的形成外髓：NaCL主动重吸收（髓袢升支粗段）内髓：NaCL扩散、尿素再循环13.髓袢降枝髓袢降枝细段段 存在存在水通道蛋白水通道蛋白(AQP2)(AQP2)，只只对水通透，水通透，对水水进行重吸收。行重吸收。目前尚未发现作用于此的药物。14.q 肾小管各段功能及利尿小管各段功能及利尿药作用部位作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮皮质部部髓髓质部部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素H2O5Na+213浓缩稀稀释浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制415.髓袢髓袢升枝升枝粗段粗段髓髓质部和部和皮皮质部部16.qq 髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal convoluted tubuleroximal convoluted tubule间液液管腔管腔肾小管小管细胞胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿速尿(Furosemide)v肾的稀的稀释功能功能v浓缩功能功能Ca2+Mg2+17.髓袢升枝粗段髓髓袢升枝粗段髓质部和皮部和皮质部部 通通过NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同共同转运系运系统，NaNa+被被动重吸重吸收收35%35%。在在细胞内的胞内的K+K+扩散返回管腔，造成管腔内正散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+再吸收。再吸收。作用此段的作用此段的药物，增加物，增加NaClNaCl、Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+的排出。的排出。该段参与尿液的稀段参与尿液的稀释和和浓缩调节，是高效利尿是高效利尿药的重要作用部位。的重要作用部位。18.远曲小管、集合管 重吸收重吸收101015%15%的的NaNa+19.NaCl醛固固酮PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素4NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮皮质部部髓髓质部部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管曲小管集集合合管管q 肾小管各段功能及利尿小管各段功能及利尿药作用部位作用部位H2O5Na+213浓缩稀稀释浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制20.1 1、远曲曲小小管管近近段段21.远曲小管近段曲小管近段 NaNa+主主动重吸收重吸收（10%10%），通，通过NaNa+-Cl-Cl-共同共同转运子运子 NaNa+-Cl-Cl-同向同向同向同向转转运机制运机制运机制运机制。小管管腔膜。小管管腔膜。小管管腔膜。小管管腔膜NaNa+-Cl-Cl-通通通通过过同向同向同向同向转转运体运体运体运体转转运入胞后，运入胞后，运入胞后，运入胞后，NaNaNaNa+经经NaNaNaNa+泵进泵进入入入入细细胞胞胞胞间间液液液液,Cl,Cl,Cl,Cl-经经基膜基膜基膜基膜侧侧ClClClCl-通道通道通道通道进进入入入入细细胞胞胞胞间间液。液。液。液。NaNa+-Ca-Ca2 2交交交交换换。CaCaCaCa2 2 2 2在在在在PTHPTHPTHPTH调节调节下下下下经经CaCaCaCa2 2 2 2通道入通道入通道入通道入细细胞胞胞胞经经基膜基膜基膜基膜侧侧的的的的NaNaNaNa+-Ca-Ca-Ca-Ca2 2 2 2交交交交换换运至运至运至运至细细胞胞胞胞间间液。液。液。液。噻嗪类噻嗪类 干干干干扰扰Na+-Cl-Na+-Cl-Na+-Cl-Na+-Cl-同向同向同向同向转转运系运系运系运系统统,影响尿的稀影响尿的稀影响尿的稀影响尿的稀释过释过程程程程,不影响不影响不影响不影响浓缩过浓缩过程程程程,故故故故 利尿作用弱于利尿作用弱于利尿作用弱于利尿作用弱于呋呋塞米塞米塞米塞米，产生生中度中度的利尿作用（的利尿作用（肾功能低下效降低）。功能低下效降低）。该段小管段小管对水无通透性，水无通透性，进一步稀一步稀释尿液尿液作用于此段的作用于此段的药物，增加物，增加NaCl的排出；的排出；但促但促进Ca的重吸收（管壁的重吸收（管壁细胞内胞内Na基膜基膜侧Na-Ca交交换 Ca重吸收重吸收此此过程受程受PTH调节）22.2 2、远曲曲小小管管远段段及及集集合合管管 23.远曲小管曲小管远段及集合管段及集合管 NaNa+主主动重吸收（重吸收（2-5%2-5%）NaNa+-K-K+交交换：醛固固酮可促可促进NaNa+-K-K+交交换。在在ADH的作用下的作用下水通道开放水通道开放H2O重吸收（重吸收（浓缩功能）功能）低效利尿低效利尿药作于作于远曲小管的曲小管的远端和集合管端和集合管产生生保保钾利尿利尿作用作用。醛固固酮拮抗拮抗剂（螺内（螺内酯）：）：抑制抑制Na+-K+-ATP酶的活性的活性 氨苯蝶氨苯蝶氨苯蝶氨苯蝶啶啶：直接抑制直接抑制K+-Na+通道通道24.常用利尿常用利尿药 高效利尿高效利尿药(袢利尿袢利尿药）呋噻米米 furosemide（速尿），依他尼酸（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼布美他尼 bumetanide,托拉塞米托拉塞米 torsemide 体内体内过程程 吸收：吸收：口服吸收迅速，口服吸收率口服吸收迅速，口服吸收率为606070%70%。iviv后后2 25min 5min 起效，起效，30min30min达高峰，达高峰，维持持23h23h 分布：分布：可通过胎盘 排泄：排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析清除。清除。25.【药理作用理作用】1 1、利尿作用、利尿作用（1 1）作用部位）作用部位 髓袢升支粗段皮髓袢升支粗段皮质部和髓部和髓质部。部。（2 2）作用机制）作用机制 抑制抑制NaNa+K K+2Cl2Cl共同共同转运子运子NaClNaCl重吸收重吸收 肾稀稀释和和浓缩功能功能排出大量含有排出大量含有NaNa+，ClCl-，K K+，CaCa2+2+，MgMg2+2+的近似于等渗的尿液。的近似于等渗的尿液。（3 3）作用特点：）作用特点：迅速，迅速，强大，短大，短暂26.(4)(4)电解解质的改的改变 增加增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出的排出 低低K+血症血症 利尿利尿尿内尿内Na尿液流尿液流经远曲小管曲小管 和集合管和集合管时致致NaK交交换K分泌分泌。低低Cl性碱中毒性碱中毒 Na的排泄的排泄Cl重吸收重吸收进一步一步管腔管腔负电 位位集合管集合管H+的分泌的分泌 27.2.降低降低肾血管阻力，增加血管阻力，增加肾血流量血流量 原因原因:促促进肾脏前列腺素合成。前列腺素合成。非甾体非甾体类抗炎抗炎药干干扰利尿作用利尿作用3.充血性心衰的左室充盈充血性心衰的左室充盈压，肺淤血肺淤血 机理：机理：直接直接扩张血管床影响血流血管床影响血流动力学，力学，心衰患者心衰患者静脉血容量，静脉血容量，左室充盈左室充盈压，肺淤血。肺淤血。28.【临床床应用用】1.急性肺水急性肺水肿和和脑水水肿 利尿利尿血容量及血容量及细胞外液胞外液 回心血量回心血量扩张静脉静脉回心血量回心血量 肺水肺水肿减减轻利尿利尿血液血液浓缩血血浆渗透渗透压减减轻脑水水肿。尤其适用于尤其适用于脑水水肿合并左心衰。合并左心衰。2.严重水重水肿 心、肝、心、肝、肾性水性水肿的治的治疗 布美他尼布美他尼呋噻米米4050倍，代替其治倍，代替其治疗严重水重水肿。29.3.急慢性急慢性肾功能衰竭功能衰竭 用用药后，后，尿量和尿量和K K+排泄，利于冲洗排泄，利于冲洗肾 小管，小管，小管萎小管萎缩和坏死，少尿性和坏死，少尿性肾衰衰 转变为非少尿性非少尿性肾衰。衰。4 4.高高钙血症，高血血症，高血压危象的危象的辅助治助治疗5 5.加速毒物排泄：加速毒物排泄：主要用于主要用于经肾排泄排泄的的药物物如如长效巴比妥效巴比妥类，水，水杨酸酸类、溴、溴剂、氟化、氟化物、碘化物物、碘化物30.1.水和水和电解解质紊乱紊乱 低血容量、低血低血容量、低血钠、低、低氯性碱中毒、低性碱中毒、低钾血症。血症。也可致低血也可致低血镁,但一般不引起低但一般不引起低钙血症血症.低低钾可可增加增加强心苷的心心苷的心脏毒性，毒性，晚期晚期肝硬化患者肝硬化患者 易易诱发肝昏迷。肝昏迷。注意注意补钾或合用留或合用留钾利尿利尿药。在低在低K与低与低镁同存在同存在时，纠正低正低钾必必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需的激活需镁）不良反不良反应当血当血钾低低时，胞内的，胞内的K+向胞外移向胞外移动，胞，胞外的外的H+进入胞内，胞外低入胞内，胞外低H+NH3/NH4+反反应进行障碍，血氨行障碍，血氨，进入入脑组织，ATP合成合成能量能量昏迷。昏迷。31.2.2.耳毒性耳毒性表表现:特点特点:剂量依量依赖性性;肾衰衰时易易发生生机制机制:内耳淋巴液内耳淋巴液NaNa+、ClCl浓度度过高高注意注意:避免与有耳毒性的避免与有耳毒性的药物物联用如用如与氨基糖苷与氨基糖苷类抗生素合用抗生素合用常用常用药耳毒性比耳毒性比较 依他尼酸依他尼酸呋噻米布美他尼米布美他尼32.3.3.高尿酸血症高尿酸血症 诱发痛痛风 呋噻米与有机酸米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出争同一排泄途径，使尿酸排出减少，减少，导致高尿酸血症而致高尿酸血症而诱发痛痛风 细胞外液胞外液容容积减少减少导致致近曲小管近曲小管对尿酸尿酸盐重吸收重吸收增加。增加。4.其他：其他：胃出血，胃出血，wbc，Pt，过敏反敏反应，与磺胺，与磺胺类有交叉有交叉过敏反敏反应。33.（二）中效利尿（二）中效利尿药噻嗪类：是：是临床广泛床广泛应用的一用的一类口服利尿和降口服利尿和降压药。该类药有共同的基本有共同的基本结构（构（噻嗪环），其中），其中较常用常用的是的是氢氯噻嗪。效价从弱到效价从弱到强依次依次为：氢氯噻嗪 氢氟氟噻嗪 苄氟氟噻嗪 环戊戊噻嗪。吲哒帕胺：帕胺：无无噻嗪环但有磺胺但有磺胺样结构，利尿作用与构，利尿作用与噻嗪类相似，但有相似，但有钙拮抗作用，降拮抗作用，降压强于利尿于利尿，临床用于高血床用于高血压。34.1 1、利尿作用、利尿作用（1 1）作用部位）作用部位 远曲小管近端曲小管近端 。（2 2）作用方式）作用方式（3 3）作用特点）作用特点 较快、温和、持久。快、温和、持久。促促进肾脏前列腺素合成，非甾体前列腺素合成，非甾体类抗炎抗炎药干干扰利尿作用利尿作用【药理作用理作用】抑制抑制远曲小管近端曲小管近端Na+-Cl-共同共同转运运载体体，影响，影响肾脏的稀的稀释功能。尿量中等程度功能。尿量中等程度，排出的，排出的Na+，Cl-，K+均均，促促进远曲小管由曲小管由PTH调节的的Na+-Ca2+交交换,促促进Ca+吸吸收。收。35.2 降降压 利尿利尿 血容量血容量 细胞内低胞内低钠 3 抗利尿：尿崩症患者的尿量抗利尿：尿崩症患者的尿量机制：机制：-排排Na+，血，血浆渗透渗透压，口渴感，口渴感，饮水水，尿量，尿量。-抑制磷酸二抑制磷酸二酯酶，远曲小管和集合管内曲小管和集合管内的的cAMP，水重吸收，水重吸收，尿量，尿量。37.4、其它：、其它：特特发性高尿性高尿钙伴有伴有肾结石者石者 原因：原因：钙的重吸收的重吸收集合管集合管对ADH的敏感性的敏感性腺苷酸腺苷酸环化化酶活性活性细胞胞cAMP水通道开放水通道开放【临床床应用用】1、水、水肿 轻、中度心源性水、中度心源性水肿 轻度度肾性水性水肿 肝硬化腹水合用螺内肝硬化腹水合用螺内酯2、高血、高血压 基基础降降压药3、尿崩症、尿崩症肾性尿崩症性尿崩症加加压素无效的垂体性尿崩症素无效的垂体性尿崩症38.【不良反不良反应】1、电解解质紊乱紊乱 2、高尿酸症、高尿酸症 3、代、代谢变化化（1）高血糖）高血糖（2）高血脂）高血脂 4、过敏反敏反应低低钠、低、低镁、低、低氯性碱中毒、低性碱中毒、低钾、高高钙细胞外液容量减少致使近曲小管胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。者慎用。抑制胰抑制胰岛素的分泌素的分泌减少减少组织对葡萄糖的利用葡萄糖的利用 增加血清胆固醇和增加血清胆固醇和 LDL-cho，并，并伴有伴有HDL的减少的减少。39.保保钾利尿利尿药 醛固固酮受体拮抗受体拮抗药：螺内螺内酯 非非醛固固酮受体拮抗受体拮抗药：氨苯蝶氨苯蝶啶碳酸碳酸酐酶抑制抑制药：乙乙酰唑胺胺（三）低效利尿（三）低效利尿药40.【药理作用理作用】1、作用部位、作用部位 远曲小管曲小管远端及集合管端及集合管2、作用方式、作用方式 与与醛固固酮竟争竟争醛固固酮受体受体 干干扰醛固固酮调节的的 K+-Na+交交换过程，使程，使Na+、Cl-排出增多，排出增多，K+的排的排 出减少留出减少留钾利尿利尿药。3、作用特点、作用特点 慢、弱、持久慢、弱、持久 仅在体内有在体内有醛固固酮存在存在时才才发挥作用作用4、电解解质改改变 高高钾 螺内脂螺内脂 spironolactone（安体舒通（安体舒通 antisterone）41.【临床床应用用】1、顽固性水固性水肿 用于伴用于伴醛固固酮的水的水肿 肝硬化和肝硬化和肾病病综合症水合症水肿效果好。效果好。与中效利尿与中效利尿药合用合用2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 利尿利尿血容量血容量减减轻心心脏的的负荷荷 防止或减防止或减轻心室肥厚心室肥厚 【不良反不良反应】高血高血钾；性激素；性激素样作用。作用。42.氨苯蝶氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利阿米洛利（amiloride，氨，氨氯吡咪）吡咪）作用与作用与应用用 在在远曲小管和集合管曲小管和集合管抑制抑制K+-Na+交交换，K+分泌分泌，Na+排出排出。并非并非醛固固酮的的竞争性拮抗争性拮抗药,对肾上腺切除的上腺切除的动物物也有效。也有效。与高效或中效利尿与高效或中效利尿药合用于合用于顽固性水固性水肿或腹水。或腹水。长期用可引起高血期用可引起高血K+。43.二 脱水药44.脱水脱水药 Osmotic diuretics脱水脱水药又称又称渗透性利尿渗透性利尿药，代表代表药有甘露醇、山梨醇、有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。该类药应具具备如下特点：如下特点：静脉注射后不易通静脉注射后不易通过毛毛细血管血管进入入组织；易易经肾小管小管滤过；不易被不易被肾小管再吸收；小管再吸收；在体内不被代在体内不被代谢。45.20%甘露醇，甘露醇，mannitol作用与作用与应用用1脱水，脱水，颅内内压和眼内和眼内压。用于。用于脑水水肿和青光和青光眼，眼，脑水水肿首首选。2利尿，水和利尿，水和电解解质的排出的排出。用于。用于预防防急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。不良反不良反应头痛，痛，头晕，视力模糊，血容量力模糊，血容量，血，血Na+46.山梨醇山梨醇 SorbitolSorbitol作用相似甘露醇，但作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被弱。价格便宜故常被选用。用。葡萄糖葡萄糖 Glucose 临床常用的是床常用的是50%高渗溶液高渗溶液，由于易被代由于易被代谢，作用弱而不持久作用弱而不持久。主要用于主要用于脑水水肿和急和急性肺水性肺水肿的的抢救，一般与甘露醇合用。救，一般与甘露醇合用。47.48.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析49.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求50.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field51.