基本公共卫生.ppt

国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 (健康管理健康管理)目录城乡居民健康档案管理健康教育一、城乡居民健康档案管理背景与政策背景与政策1、人人享有初级卫生保健、人人享有初级卫生保健2、全球战略目标、全球战略目标-建立低成本、广覆盖的建立低成本、广覆盖的 医疗保障系统医疗保障系统3、医学目的转变、医学目的转变4、疾病谱、健康观念和医学模式的改变、疾病谱、健康观念和医学模式的改变 人口老龄化人口老龄化5、新医改及我国卫生工作方针、新医改及我国卫生工作方针背景与政策背景与政策以医院为主、病人和疾病为中心以医院为主、病人和疾病为中心的治疗型被动服务模式的治疗型被动服务模式以社区、家庭为主、保护和促进人以社区、家庭为主、保护和促进人群健康为中心的预防结合型主动服群健康为中心的预防结合型主动服务模式务模式转变工作目标工作目标 到到2014年，达到年，达到65%，电子档案达，电子档案达65%到到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度，以健康档康档案建立、使用和管理制度，以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。医疗服务。基本原则基本原则1、政策引导，居民自愿。、政策引导，居民自愿。2、突出重点，循序渐进。、突出重点，循序渐进。3、规范建档，有效使用。、规范建档，有效使用。4、资源整合，信息共享、资源整合，信息共享。目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。定的经验。但是，各地的健康档案只但是，各地的健康档案只注重形式注重形式，不注不注重内涵；只注重数量，不注重质量；只注重内涵；只注重数量，不注重质量；只注重建档，不注重有效利用。重建档，不注重有效利用。因此，无法满因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个体化的社区卫生服务需体性、人性化和个体化的社区卫生服务需求。求。现状现状现行健康档案的几个特点：现行健康档案的几个特点：以疾病为核心以疾病为核心内容不完整，信息不连续内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分信息利用不充分现状现状一、服务对象一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。疾病患者等人群为重点。二、服务内容二、服务内容（一）居民健康档案的内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括居民健康档案内容包括个人基本信息个人基本信息健康体检健康体检重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录三、服务流程三、服务流程（一）确定建档对象流程图（一）确定建档对象流程图（二）居民健康档案管理流程 图四、考核指标四、考核指标（一）健康档案建档率（一）健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区辖区内常住居民数内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率（二）电子健康档案建档率=建立电子健建立电子健康档案人数康档案人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。四、考核指标四、考核指标（三）健康档案合格率（三）健康档案合格率=抽查填写合格的抽查填写合格的档案份数档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率（四）健康档案使用率=抽查档案中有动抽查档案中有动态记录的档案份数态记录的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指注：有动态记录的档案是指1年内有符合年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。康档案。五、附件五、附件居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面居民健康档案封面 2.个人基本信息表个人基本信息表 3.健康体检表健康体检表五、附件五、附件4.重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表4.1 06岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 36岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表五、附件五、附件4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 第第1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.2 第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表五、附件五、附件4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充重性精神疾病患者个人信息补充表表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录重性精神疾病患者随访服务记录表表五、附件五、附件5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表 6.居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡表1-1居民健康档案封面附件一附件一表1-2 个人基本信息表填表说明填表说明1本表用本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。改时间。2性别：性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。的性别。3出生日期：出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（位）、月（2位）、日（位）、日（2位）顺序填写，如位）顺序填写，如19490101。4工作单位：工作单位：应填写目前所在工作单位的应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：联系人姓名：填写与建档对象关系紧密填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。的亲友姓名。6民族：民族：少数民族应填写全称，如彝族、少数民族应填写全称，如彝族、回族等。回族等。7血型：血型：在前一个在前一个“”内填写与内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个血型对应编号的数字；在后一个“”内内填写是否为填写是否为“RH阴性阴性”对应编号的数字。对应编号的数字。8文化程度：文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。输血史。（1）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，对于经医疗单发作的疾病，并写明确诊时间，对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。明确诊断的。可以多选。（2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。和发生时间。（4）输血）输血 填写曾经接受过的输血情况。填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。如有，应填写具体输血原因和发生时间。填表说明11家族史：家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。填表说明填表说明1本表用于居民首次建立健康档案本表用于居民首次建立健康档案老年人、高血压、老年人、高血压、2型糖尿病型糖尿病重性精神疾病患者等的年度健康检查重性精神疾病患者等的年度健康检查填表说明2表中带有表中带有*号的项目，号的项目，在为一般居民在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。项服务规范的要求执行。填表说明3一般状况一般状况体质指数体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）。）。老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估：65岁及以上老岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。务规范附表。填表说明老年人认知功能粗筛方法：告诉被检老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者查者“我将要说三件物品的名称（如我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过过1分钟后请其再次重复。如被检查者分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或无法立即重复或1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”检查。检查。填表说明老年人情感状态粗筛方法：询问被检老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者查者“你经常感到伤心或抑郁吗你经常感到伤心或抑郁吗”或或“你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳性，为粗筛阳性，需进一步行需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。填表说明4生活方式生活方式体育锻炼：体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。式。填表说明吸烟情况吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。填表说明职业暴露情况：职业暴露情况：指因患者职业原因造成指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。不详。职业病危险因素接触史：职业病危险因素接触史：指因患者职业指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详质的名称或填不详填表说明5脏器功能脏器功能视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。用眼镜测量矫正视力。填表说明听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语“你叫你叫什么姓名什么姓名”（注意检查时检查者的脸应（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。听力状况。填表说明运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部两手触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。填表说明6查体查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。患者。眼底：眼底：如果有异常，具体描述异常结果。如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。检查。乳腺：乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。乳及包块。妇科：妇科：外阴外阴 记录发育情况及婚产式（未记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。况请具体描述。阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。量、色、性状以及有无异味等。填表说明宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。压痛等。附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。右两侧分别记录。填表说明7辅助检查辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。助检查项目按照各专项规范要求执行。填表说明尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳，阳性根据检查结果填写性根据检查结果填写“”、“”、“”或或“”，也可以填写定量检查，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中其中B超写明检查的部位。超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在果填写在“其他其他”一栏。一栏。填表说明9现存主要健康问题：现存主要健康问题：指曾经出现或一指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）度体检时不需填写）填表说明10住院治疗情况：住院治疗情况：指最近指最近1年内的住院年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写年份必须写4位。如因慢性病急性发作或位。如因慢性病急性发作或加重而住院加重而住院/家庭病床，请特别说明。医家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。疗机构名称应写全称。填表说明11主要用药情况主要用药情况（老年人健康管理年度体老年人健康管理年度体检时不需填写检时不需填写“服药依从性服药依从性”一栏）：对长一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。法、用量按医生医嘱填写。填表说明用药时间：用药时间：指在此时间段内一共服用此药的时指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。间，单位为年、月或天。服药依从性：服药依从性：是指对此药的依从情况，是指对此药的依从情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，为未按医嘱服药，频次或数量不足，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处即为医生开了处方，但患者未使用此药。方，但患者未使用此药。填表说明12非免疫规划预防接种史：非免疫规划预防接种史：填写最近填写最近1年内接种的疫苗的名称、接年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。整准确。填表说明8中医体质辨识中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的华中医药学会颁布的中医体质分类与判中医体质分类与判定标准定标准进行测评。进行测评。表1-4体质类型特征表 表表1-5 接诊记录表接诊记录表姓名：姓名：编号编号就诊者的主观资料(s)就诊者的客观资料(o)评估(A)处置计划(p)医生签字：接诊日期：年 月 日填表说明1本表供居民由于急性或短期健康问题接受本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。受服务的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。和卫生服务要求等。填表说明3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的处置计处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。划等。填表说明1本表供居民接受会诊服务时使用。本表供居民接受会诊服务时使用。2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。情况。3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。置、指导意见。4会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。表表1-6会诊记录表会诊记录表 姓名：姓名：编号编号-会诊原因：会诊原因：会诊意见：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称医疗卫生机构名称 会诊医生签字会诊医生签字 责任医生：责任医生：会诊日期：年 月 日 表表1-7 双向转诊单双向转诊单-存存 根根患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 档案编号档案编号 家庭住址家庭住址 联系电话联系电话 于于 年年 月月 日因病情需要，转入日因病情需要，转入 单位单位 科室科室 接诊医接诊医生。生。转诊医生转诊医生（签字）：（签字）：年年 月月 日日-双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者现有患者 性别性别 年龄年龄 因病因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：初步印象：主要现病史（转出原因）：主要现病史（转出原因）：主要既往史：主要既往史：治疗经过：治疗经过：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：联系电话：联系电话：（机构名称）（机构名称）年年 月月 日日-填表说明填表说明1本表供居本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-存存 根根患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 病案号病案号 家庭住址家庭住址 联系电话联系电话 于于 年年 月月 日因病情需要，转回日因病情需要，转回 单位单位 接诊医生。接诊医生。转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：年年 月月 日日-双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单 （机构名称）：（机构名称）：现有患者现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果诊断结果 住院病案号住院病案号 主要检查结果：主要检查结果：表1-8 居民健康档案信息卡 （正面）（正面）姓名姓名 性别性别 出生日期出生日期 年年 月月 日日健康档案编号健康档案编号 -ABO血型血型A B O AB RH血型血型Rh阴性阴性 Rh阳性阳性 不详不详慢性病患病情况：慢性病患病情况：无无 高血压高血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 职业病职业病 其他疾病其他疾病 过敏史过敏史居民健康档案信息卡 （反面）（反面）家庭住址家庭住址 家庭电话家庭电话紧急情况联系人紧急情况联系人 联系人电话联系人电话建档机构名称建档机构名称 联系电话联系电话责任医生或护士责任医生或护士 联系电话其他说联系电话其他说明：明：填表基本要求填表基本要求一、基本要求一、基本要求（一）档案填写一律（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔用钢笔或圆珠笔,不得不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。涂改。填表基本要求（二）在居民健康档案二）在居民健康档案的各种记录表中，的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与内填写与“1男男”对应的数字对应的数字1。对于选择备选答案中对于选择备选答案中“其他其他”或者是或者是“异常异常”这一选项者，应在该选项留出的这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的栏的“”内填写与内填写与“其他其他”或者是或者是“异常异常”选项编号对应的数字，选项编号对应的数字，填表基本要求如填写如填写“个人基本信息表个人基本信息表”中的既往疾中的既往疾病史时，若该居民曾患有病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突腰椎间盘突出症出症”，则在该项目中应选择，则在该项目中应选择“其他其他”，既要在，既要在“其他其他”选项后写明选项后写明“腰椎间腰椎间盘突出症盘突出症”，同时在项目栏，同时在项目栏“”内填内填写数字写数字13。对各类表单中没有备选答案。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。方框内据情填写。填表基本要求（三）在为居民提供诊疗服务过程中，（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循循国际疾病分类标准国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循遵循中医病证分类与代码中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)。填表基本要求二、居民健康档案编码二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用统一为居民健康档案进行编码，采用17位位编码制，以国家统一的行政区划编码为基编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇础，以乡镇(街道街道)为范围，村（居）委会为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。定基础。填表基本要求第一段为第一段为6位数字，表示县及县以上的行位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用政区划，统一使用中华人民共和国行中华人民共和国行政区划代码政区划代码（GB2260）；）；第二段为第二段为3位数字，表示乡镇位数字，表示乡镇(街道街道)级行级行政区划，按照国家标准政区划，按照国家标准县以下行政区县以下行政区划代码编码规则划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；编制；填表基本要求第三段为第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：具体划分为：001-099表示居委会，表示居委会，101-199表示村委会，表示村委会，901-999表示其他组织；表示其他组织；第四段为第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后健康档案编号，但只需填写后8位编码。位编码。填表基本要求三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。的后面。双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。填表基本要求四、其他四、其他各类表单中涉及的日期类项目，如体检各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（位）、月（2位）、日（位）、日（2位）顺序填位）顺序填写。写。二、健康教育服务规范二、健康教育服务规范 一、服务对象一、服务对象辖区内居民。辖区内居民。二、服务内容二、服务内容（一）健康教育内容（一）健康教育内容1.1.宣传普及中国公民健康素养宣传普及中国公民健康素养基本知识与技基本知识与技能（试行）能（试行）2.2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0 06 6岁儿童岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。家长、农民工等人群进行健康教育。3.3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。干预危险因素的健康教育。4.4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。病健康教育。5.5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。生等公共卫生问题健康教育。6.6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。策。（二）服务形式及要求（二）服务形式及要求 1.1.提供健康教育资料提供健康教育资料（1 1）发放印刷资料）发放印刷资料每个机构每年提供不少于每个机构每年提供不少于1212种内容种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。（2 2）播放音像资料）播放音像资料每个机构每年播放音像资料不少于每个机构每年播放音像资料不少于6 6种。种。2.2.设置健康教育宣传栏设置健康教育宣传栏3.3.开展公众健康咨询活动开展公众健康咨询活动每个乡镇卫生院、社区卫生服务中每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展心每年至少开展9 9次公众健康咨询活动。次公众健康咨询活动。4.4.举办健康知识讲座举办健康知识讲座每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办月至少举办1 1次健康知识讲座，村卫生室和次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办社区卫生服务站每两个月至少举办1 1次健康次健康知识讲座。知识讲座。5.5.开展个体化健康教育开展个体化健康教育乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。对性的个体化健康知识和健康技能的教育。四、服务要求四、服务要求（一）应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接（一）应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于受健康教育专业知识和技能培训不少于8 8学时。学时。(二二)具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。设备完好，正常使用。（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。教育。（四）有完整的健康教育活动记录和资（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。结评价。（五）加强与乡镇政府、街道办事处、（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。的沟通和协作，共同做好健康教育工作。（六）充分发挥健康教育专业机构的作（六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。考核评估。（七）运用中医理论知识，在饮食起居、（七）运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。医药内容。五、考核指标五、考核指标（一）发放健康教育印刷资料的种类和（一）发放健康教育印刷资料的种类和数量。数量。（二）播放健康教育音像资料的种类、（二）播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。次数和时间。（三）健康教育宣传栏设置和内容更新（三）健康教育宣传栏设置和内容更新情况。情况。（四）举办健康教育讲座和健康教育咨（四）举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。询活动的次数和参加人数。