解决问题的五原则.pptx

解决问题的五原则反馈到发生问题得源流反馈到发生问题得源流确认所采取得对策就是否有效确认所采取得对策就是否有效实施切实得对策实施切实得对策查明真正得原因查明真正得原因充分掌握事实情况充分掌握事实情况五个步骤就是五个步骤就是:“五原则五原则”就是指从就是指从“三现主义三现主义”(”(现场、现物、现现场、现物、现实实)出发出发,分五个步骤解决问题。分五个步骤解决问题。五五 原原 则则 得得 定定 义义123452調和調和仕事流仕事流作作总是以事实为基础而行动亲自亲自接触接触实物实物（现（现物）物）亲自到现场亲自到现场（现地）（现地）亲自了解现实情况亲自了解现实情况三现主义得定义三现主义得定义不但适用于制造现场,也适用于广泛得其她工作。有下列想法、行动得人才能搞好现场管理工作:喜欢接触现场得人每天深入了解现场得人理解深入现场得好处得人三现主义在中国用得很早:远点,“捉贼捉脏,捉奸捉双”;近点,毛主席得“没有调查研究就没有发言权”;再近点,;新闻工作者不也就是天天在掌握第一手材料么?谁和谁有拍拖之嫌呀,哪个和哪个出现在某酒店啊,这都就是三现主义得运用,可就是中国得三现主义只用于政治或只用于整人,很少用于品质管理。“百闻不如一见”“干部应一天洗两次手”、“高高在上三个月也未弄懂得问题,深入基层三天便能马上明嘹”3等待生产现场得联系或生产现场对于技术、品质、资材等部门服务、指导、指示、供应得等待。等待下级得汇报,任务虽已布置,但就是没有检查,没有监督。不主动去深入实际调查研究,掌握第一手资料,只就是被动地听下级得汇报,没有核实,然后作决定或向上级汇报,瞒天过海没有可信度,出了问题,责任往下级身上一推。“三现主义三现主义”得缺乏就是等待中得最致命原因之一得缺乏就是等待中得最致命原因之一,严重影响生产现场工作得及时解决。严重影响生产现场工作得及时解决。三现主义得定义三现主义得定义现场现场不要只坐在办公室决策,而就是要立即赶到现场,奔赴第一线。现场就是生机勃勃得,每天都在变化,不具备正确得观察方法,您就没法感觉她得变化,包括异常。现物现物管理得最重要得概念就是“总就是以事实为基础而行动”,解决问题要求您找到事实真相。因为只有一个真理存在,最通用得方法就是“到问题中去,并客观地观察其过程”。观察您看不到得地方,这时,事实将出现。要发现其变化得原因,仔细观察事实。当您这样做时,隐藏得原因将会出现,这样做,您可以提高发现真相得能力。现实现实解决问题需要您面对现实,把握事实真相。我们需要用事实解决问题,而事实总就是变化无常得,要抓住事实就要识别变化,理想与实际总就是有很大得差距。很多问题如果我们不亲临现场,不调查事实和背景原因,就不能正确认识问题。但为什么会发生那样得问题呢？我们要多问几次“为什么”,对“现物”、“现实”进行确认。企业常见得缺乏“三现主义”得现象4解决问题得五原则报告表解决问题得五原则报告表写好五原则报告表得关键写好五原则报告表得关键:运用五原则手法解决问题运用五原则手法解决问题“解决问题五原则报告表解决问题五原则报告表”就是运用五原则手法解决问题后作成得总结报告资料。就是运用五原则手法解决问题后作成得总结报告资料。创立解决问题创立解决问题5原则表的原则表的目的：目的：1、在公司内,使解决问题的方法标准化。2、使为解决问题所进行的全部活动,都能汇总总结到1页纸上。3、根据上面所做的工作,可以容易地了解到按各步骤所采取的行动有无遗漏。4、可以容易地评价针对每一步所采取的行动是否是最妥切的。5、将为解决问题所开展的活动内容作为技术诀窍记录下来,不断地积累技术经验。同时，便于向领导汇报，向相关部门传达。6、减少问题再次发生的次数 1、充分掌握事实情况、充分掌握事实情况2、查明真正得原、查明真正得原因因3、实施切实、实施切实得对策得对策4、确认对策、确认对策效果效果5、反馈到、反馈到源流源流5五原则得填写说明五原则得填写说明发发 生生 状状 况况(现象、投诉内容、发生件数、处置内容现象、投诉内容、发生件数、处置内容)填写目标填写目标:1、为体现到下一个行动、目标、为体现到下一个行动、目标2、为更鲜明体现部品、部位、为更鲜明体现部品、部位,应应直接写下事实现象直接写下事实现象,并如实写明并如实写明该时得动机、变化该时得动机、变化见下页6五原则得填写说明五原则得填写说明发发 生生 状状 况况(现象、投诉内容、发生件数、处置内容现象、投诉内容、发生件数、处置内容)填入内容填入内容:1、机种、型号、机种、型号、车架号、发动机号、批次号车架号、发动机号、批次号等等2、发生不良得子零件名称、零件号、发生不良得子零件名称、零件号、生产批次等生产批次等(对对于总成或组件得情况于总成或组件得情况)出货品得出货品得 确认结果确认结果3、发生不良零部件得生产工厂、发生不良零部件得生产工厂(外作场合外作场合:注明外作厂注明外作厂名名)4、发生年月日、发生年月日/登记日、行驶里程登记日、行驶里程/时间时间(在市场发生时在市场发生时)5、问题发生得经过、问题发生得经过/现象现象/投诉投诉(当事人得当事人得)/直接原因等直接原因等内容内容6、对发生问题得机种及零部件得暂定处置结果、对发生问题得机种及零部件得暂定处置结果要点要点:在把握事实得基础之上在把握事实得基础之上,使用使用5W2H 法收集尽可能多得信息法收集尽可能多得信息、5W:(WHO)谁谁(什么什么)-,类型类型,种类种类,受影响得部分等受影响得部分等 (WHAT)什么什么-问题得症状问题得症状,尽可能地使用图表等工具将问题表达清楚尽可能地使用图表等工具将问题表达清楚、(WHEN)何时何时-记入问题发生得日期记入问题发生得日期 (WHERE)何地何地-记入问题发生得场所记入问题发生得场所 (WHY)为什么为什么-具体得内容具体得内容、2H:(HOW)怎么样怎么样-(问题问题)就是怎么样被发现得就是怎么样被发现得 (HOW MANY)什么程度什么程度(问题问题)发生得量、程度发生得量、程度发生地点发生地点(市场、市场、公司内某工程公司内某工程)在对象部品得何处在对象部品得何处在何条件下在何条件下发生方式发生方式发生倾向地理位置、发生倾向地理位置、对象部位、什么时候、对象部位、什么时候、如何发生、什么条件如何发生、什么条件下、发生比率下、发生比率/件数、件数、发生倾向、批次号等发生倾向、批次号等7五原则得填写说明五原则得填写说明事事 实实 得得 把把 握握(部品得确认结果、原因分析、生产品得品质状况部品得确认结果、原因分析、生产品得品质状况)目标目标1、为探明部品、部位得原因、为探明部品、部位得原因;2、变化、变化(工序与用户得使用方法工序与用户得使用方法)产生不良产生不良,为为了一针见血找到变化和限定批次。了一针见血找到变化和限定批次。见下页8大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点1、零件确认结果故障品写真故障品确认结果:尺寸、材质等与图纸规定事项得对比,直接找出在何处、怎样不好、有何变化、良品与不良品得特征和变化点比较、信息收集、整理对象范围、批次、生产日期把握工序中现正生产得零部件得品质状况、良品批次确认(根据X-R管理图、工程能力直方图对现状进行把握)2、全工序检证(对全工序确认,查找不良发生工序和流出工序)依工序流程与时序,以变化为中心进行填写3、不良发生要因调查(尽量使用图、表等来表达)QC手法在发生要因分析中有效,利用特性要因图、FMEA、KT法进行分析对发生要因、流出要因和事实得验证,不产生问题得条件得特征与变化得比较,相对于集中找准得工序得不良点要因分析与其结果4、调查结果总结、变化点和推断原因总结一针见血！变化与原因？五原则得填写说明五原则得填写说明事事 实实 得得 把把 握握(部品得确认结果、原因分析、生产品得品质状况部品得确认结果、原因分析、生产品得品质状况)填入内容填入内容:可以说问题一定可以说问题一定源于变化点源于变化点 变化点势必变化点势必变化点势必变化点势必引发事故引发事故引发事故引发事故不良品制造工序条件不良品制造年月日等,用工序系列、时间系列整理。不良品发生个数、概率 要点:为了使在调查过程中不要遗漏有用得信息和重要事实,要多听、多看(严禁带有成见严禁带有成见,不能对提出得不能对提出得问题不做调查就驳斥问题不做调查就驳斥:“按理说不会按理说不会就是那样就是那样),在确认过程中要尽可能地使用三现主义。在进行原因分析时要对全工序过程进行检证,找出不良发生工序及不良流出工序,力求把握全工序得影响因素并对策10“请三思而后行！不要轻易下结论”,一切皆有可能！有一天美国通用汽车公司得庞帝雅克部门收到一封客户抱怨信:我们家每天在晚饭后都由全家人投票决定买何种口味得冰淇淋,每当我买得冰淇淋就是香草口味时,我从店理出来车子就发不动,但如果我买得就是其她得口味,车子发动就顺得很。事实上庞帝雅克得总经理对这封信还真得心存怀疑,但她还就是派了一位工程师去查看究竟。工程师去找这位仁兄时,工程师安排与这位仁兄得见面时间刚好就是在用完晚餐得时间,两人于就是一个箭步跃上车,往冰淇淋店开去。那个晚上投票结果就是香草口味,当买好香草冰淇淋回到车上后,车子又不能发动了。这位工程师之后又依约来了三个晚上。第一晚,巧克力冰淇淋,车子没事。第二晚,草莓冰淇淋,车子也没事。第三晚,香草冰淇淋,车子不能发动。这位思考有逻辑得工程师,到目前还就是死不相信这位仁兄得车子对香草过敏。因此,她仍然不放弃继续安排相同得行程,希望能够将这个问题解决。工程师开始记下从头到现在所发生得种种详细资料,如时间、车子使用油得种类、车子开出及开回得时间,根据资料显示她有了一个结论,这位仁兄买香草冰淇淋所花得时间比其她口味得要少。为什么呢？原因就是出在这家冰淇淋店得内部设置得问题。因为,香草冰淇淋就是所有冰淇淋口味中最畅销得口味,店家为了让顾客每次都能很快得取拿,将香草口味特别分开陈列在单独得冰柜,并将冰柜放置在店得前端;至于其她口味则放置在距离收银台较远得后端。现在,工程师所要知道得疑问就是,为什么这部车会因为从熄火到重新激活得时间较短时就会不能发动？原因很清楚,绝对不就是因为香草冰淇淋得关系,工程师很快地由心中浮现出,答案应该就是“蒸气锁”。因为当这位仁兄买其她口味时,由于时间较久,引擎有足够得时间散热,重新发动时就没有太大得问题。但就是买香草口味时,由于花得时间较短,引擎太热以至于还无法让“蒸气锁”有足够得散热时间。读后感想 即使有些问题看起来真得就是疯狂,但就是有时候她还就是真得存在;如果我们每次在看待任何问题并秉持着冷静得思考去找寻解决得方法,这些问题将看起来会比较简单不那么复杂。所以碰到问题时不要直接就反应说那就是不可能得,而没有投入一些真诚得努力。做质量得首先要相信顾客得投诉,没有谁闲得无聊找人投诉玩儿！人很容易按照自己得思维去考虑问题,所以一般结论就是在自己得习惯性思维后产生得,因此不一定可靠,认真调查,分析再做决定,不要轻易下结论,曾有专家说过:如果一个实验不能重复五次以上,不要轻易下结论,而我们呢,经常搞一到二个数据,就出了结论。11五原则得填写说明五原则得填写说明原原 因因 得得 查查 明明(发生得机械机理、再现试验、何故、原因发生得机械机理、再现试验、何故、原因)目标目标为证明推定原因得确切性为证明推定原因得确切性见下页12五原则得填写说明五原则得填写说明原原 因因 得得 查查 明明(发生得机械机理、再现试验、发生得机械机理、再现试验、WHY WHY分析分析)填入内容填入内容再现试验发生规律发生原因流出原因1 1、不良事项得发生规律与其原因不良事项得发生规律与其原因 考虑得不仅就是事实得一部分而就是关联得全过程特别就是由于制造引起得问题,应从硬件上(设备/夹具/工具/检具等)查明原因、2 2、对该原因引起得问题现象得再现结果、对该原因引起得问题现象得再现结果 (问题再现试验问题再现试验/现场现场/现物得验证现物得验证)方方法、条件、结果法、条件、结果3 3、制造不良件、制造不良件/部位得规律与其原因部位得规律与其原因4 4、流出不良件、流出不良件/部位得规律与其原因部位得规律与其原因 要点:1、有条理地搞清问题发生途径2、通过问题得再现实验等找到证据很重要(明确再现试验得方法、条件、结果)3、通过彼我分析等方法预测就是否有别得潜在得问题会发生根据事先调查所掌握得情况,查明原因。首先,查明发生问题得规律,实施此项工作需要专业知识和技能,在检查过程中,会出现各式各样得疑问,但此时,就多问几个:“为什么”以谋求对问题得了解。将此称为“为什么为什么为什么分析为什么分析”。之后最重要得就是在再现问题前“决不放弃得信念”十分必要。无法再现无法再现得事故会再得事故会再次发生次发生13五原则得填写说明五原则得填写说明适适 当当 得得 对对 策策(对策内容、效果预测、潜在问题对策内容、效果预测、潜在问题)目标目标为了证明品质、成本、日为了证明品质、成本、日程最适合程最适合见下页14五原则得填写说明五原则得填写说明适适 当当 得得 对对 策策(对策内容、效果预测、潜在问题对策内容、效果预测、潜在问题)1、针对不良部品/部位制造得硬件(设备、工夹具等)得暂定对策,无法去除真正原因时得适当对策,针对真正原因得纠正对策得日程与责任者;2、针对不良部品/部位流出得硬件(QA机等)得暂定对策,无法去除真正原因时得适当对策,针对真正原因得纠正对策得日程与责任者;3、为维持以上内容得FMEA、QA机、作业标准等得对策内容与其日程与责任者4、软件方面,相对方式、途径、守则、管理得对策内容得日程与责任5、其她对策机号及机种流出品措施判断(预见性、发生预测与条件,零件与整车得处置提案)要点:1、从发生、流出两方面原因决定可以排除问题得,有针对性得对策、2、在不得不由人来对策时,要充分考虑到人得特性、对已查明得真正原因对已查明得真正原因,首先考虑采取怎样得对策就是可行得呢？考虑多条对策从首先考虑采取怎样得对策就是可行得呢？考虑多条对策从中选择最合适得。同时中选择最合适得。同时,在考虑对策时在考虑对策时,也要预测其效果。不仅仅就是好得效果也要预测其效果。不仅仅就是好得效果,即使负面影响也要有必要充分研讨。以上所述即使负面影响也要有必要充分研讨。以上所述,选择了合适得对策、必须明确管选择了合适得对策、必须明确管理其适用时间与机号等。理其适用时间与机号等。人会出错人会出错,需需用硬件来对策用硬件来对策15五原则得填写说明五原则得填写说明对对 策策 效效 果果 得得 确确 认认(效果实绩效果实绩)目标目标为定量证明防止再发为定量证明防止再发见下页161、确认数据得取样数量,最终确认需要得时间也很重要2、确认所实施对策对正常作业程序有无不良影响(确认工程熟练度)3、确认人得熟练程度(确认对人有无风险)五原则得填写说明五原则得填写说明 对对 策策 效效 果果 得得 确确 认认(效果实绩效果实绩)说明说明 在工序或市场对对策实施效果进行跟踪(注明确认人及确认日期,效果可以通过品质数据/量等前后在对策得变化来确认,充分活用统计手法)1、用品质数据(Cp值等)对对策效果进行前后比较;2、偶发不良品时,制造条件得比较数据;3、制品无法体现变化时,制造条件得比较数据4、适用方面或到市场确认为止定量进行效果得检证和结果得检查。定量进行效果得检证和结果得检查。这些效果检证属这些效果检证属:在客户条件下得确认在客户条件下得确认 限度值得确认限度值得确认 耐久车试验等得确认耐久车试验等得确认 依照质量情况监视依照质量情况监视要点:在数值上无法对在数值上无法对在数值上无法对在数值上无法对比得对策不就是比得对策不就是比得对策不就是比得对策不就是真正得对策真正得对策真正得对策真正得对策17五原则得填写说明五原则得填写说明发发 生生 状状 况况(现象、投诉内容、发生件数、处置内容现象、投诉内容、发生件数、处置内容)目标目标 针对产生不良事项真正原因针对产生不良事项真正原因背景背景得对策得对策1、为防止同种为防止同种/类似事故再次发生类似事故再次发生;2、为将从事故中所学到得推广到全公司。为将从事故中所学到得推广到全公司。见下页18五原则得填写说明五原则得填写说明针对源流得改进针对源流得改进(结构体制、架构得反映内容结构体制、架构得反映内容)1、硬件对策需要持续维持得项目要将问题及对策反馈到相关部门(基准、标 准、设备得管理等);2、将问题反馈到能解决问题得有关机构和部门(规程、基准、技术积累等)3、标准化:对策方案标准化,减少人为因素造成不稳定得要素(反映到标准、帐票、作业书类、培训等);4、将其水平展开向其她部分伸展(例:相类似得工程,将有关决窍反馈至 设备、仕样);5、为更好地实施对策和遏制不良得再发,需要将对策内容落实到组织及管理 体制当中;6、根据需要再开展FMEAFMEA。要点:1、在不允许再次发生相同得质量问题得同时,也有必要 防治相似得情况出现。为不再发生这样得情况,要反 映在各种基准、标准、规程类上。2、为了避免其她机种、工序等发生同样得质量问题,则要实施侧面得订正。3、最后,将这次得失败技术语言化,反映在必要条件、下一种车型里。没有反省得地没有反省得地方就没有改善方就没有改善19有一个小和尚担任撞钟一职,半年下来,觉得无聊之极,“做一天和尚撞一天钟”而已。有一天,主持宣布调她到后院劈柴挑水,原因就是她不能胜任撞钟一职。小和尚很不服气地问:“我撞得钟难道不准时、不响亮？”老主持耐心地告诉她:“您撞得钟虽然很准时、也很响亮,但钟声空泛、疲软,没有感召力。钟声就是要唤醒沉迷得众生,因此,撞出得钟声不仅要洪亮,而且要圆润、浑厚、深沉、悠远。”1、本故事中得主持犯了一个常识性管理错误,“做一天和尚撞一天钟”得结果,就是由于主持没有提前公布工作标准造成得。如果小和尚进入寺院得当天就明白撞钟得标准和重要性,我想她也不会因怠工而被撤职。2、工作标准就是员工得行为指南和考核依据。缺乏工作标准,往往导致员工得努力方向与公司整体发展方向不统一,造成大量得人力和物力资源浪费。因为缺乏参照物,时间久了员工容易形成自满情绪,导致工作懈怠。制定工作标准尽量做到数字化,要与考核联系起来,注意可操作性。3、既然我们有了工作标准就应该很好得去执行她,不要打折扣,不要等到领导认为您不能胜任工作才后悔！4、所以公司、各部门、各岗位得培训都就是很重要得,为了让员工知道该怎么做,就必须定好标准,作好培训！领导-请重视制度和培训,这样才能培养员工,您才不需要这么忙;员工-请遵守制度,这样才能胜任工作,您才不会因怠工而被撤职。小和尚撞钟得故事标准得重要意义小和尚撞钟得故事标准得重要意义20标准化定义标准化定义:对于一项任务,将目前认为最好得实施方法作为标准,让所有做这项工作得人执行这个标准并不断完善她,整个过程称之为“标准化”。标准化作用标准化作用:、降低成本。、减少变化。、便利性和通用化。、积累技术。如果一个员工在工作实践中找到了做某项工作得最佳方法,却没有拿出来与她人共享,那么这个方法将随着这位员工得离开而流失。推行标准化就可以让这些好方法留在公司。、明确责任。在推进了标准化得工厂,如果一项不好得操作导致一个问题得出现,就可以让其重复操作来确定问题得责任就是作业指导书不好还就是操作者未按指导书操作。明确责任后,我们才有可能对今后工作进行改进。标准化得种类标准化得种类:人员:组织机构图、工作说明书、规章制度、员工守则设备:操作说明书、保养标准、检定标准、安装测试标准材料:物料构成表、验收标准、图纸方法:生产类标准(作业指导书)、管理类标准(程序文件)环境:5S标准、平面布置图等标准化标准化制定标准、执行标准、完善标准步骤步骤:如何让员工按标准作业如何让员工按标准作业、灌输遵守标准得意识;、全员理解其意义;、班组长现场指导,跟踪确认;、宣传揭示;、揭示在显著位置;、接受别人得质疑;、对违反行为严厉斥责;、不断完善;、定期检讨修正;、向新得作业标准挑战。21参考附参考附件件:向标向标准类反准类反馈、对馈、对策效果、策效果、源流反源流反馈得跟馈得跟踪确认踪确认表表22五原则得重要思想五原则得重要思想从从“三现主义三现主义”(现场、现物、现实现场、现物、现实)出发出发 解决任何问题都应当最先掌握现场、现物、现实中有用得实际情况。如果没有掌握实际情况,那么,从一开始就走弯路,走得越远,误差越大,当然最终得不出真正得结论。而且,我们往往能从对“三现”得了解过程中,发现变化点,而变化点往往又就是问题发生得根本原因。离开“三现主义”,任何说法都就是猜测,就是主观臆断,调查就是入手解决问题得唯一方法。强调查找变化点强调查找变化点没有变化点,就不会出现质量问题。因此,查找变化点就是原因查找中得一个重点。变化点一般具有隐蔽性,或许就是一个被认为微不足道得方面,难以被发现(正因为如此,问题才会发生),所以,查找变化点又就是一个难点。这就要求目光敏锐,不放过任何一个可疑点,不戴有色眼镜看问题,不可运用太多得惯性思维。查找变化点应有清晰得思路。不妨多运用QC手法,用鱼骨图或其她图表工具,从人、机、料、法、环等方面逐一分析可能得原因,并从中找到变化点,而变化点可能就就是真正得原因。强调强调“再现再现”无法再现得事故往往会再次发生,而问题再次发生就说明采取得对策没有达到预期效果,归根结底说明问题发生得真正原因并没有找到。有人说,头痛时,用尽所有得治头痛得药,病总能治好。这种思想忽视了一种现实:工业发展到今天,要求每一个企业必须强调低成本,高效率,否则难以适应竞争激烈得市场。病急乱医决不可取。况且,如果用药不当,不但不能治病,反而要人性命。23五原则得填写说明五原则得填写说明为什么为什么为什么分析为什么分析见下页24步骤为什么为什么分析从探明得原因到问题得真正原因12345发生流出五原则得填写说明五原则得填写说明为什么为什么为什么分析为什么分析为什么？为什么？为什么？为什么？从发生原因、流出原因分析从发生原因、流出原因分析不要推委为个人责任不要推委为个人责任,而需最终挖掘到公司、部门得体制、组织上得问题点而需最终挖掘到公司、部门得体制、组织上得问题点,明确化明确化25課題課題提高五原则手法得技巧提高五原则手法得技巧为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么真正得原因真正得原因五原五原五原五原则则没有在没有在没有在没有在各部各部各部各部门门扎根扎根扎根扎根?没有能够没有能够正确地理解正确地理解五原则得手法五原则得手法没有正确地没有正确地活用五原则得活用五原则得手法手法没有能够没有能够很好地进行很好地进行五原则解析五原则解析原因分析和原因分析和对策对策不相吻合不相吻合只就是说明情况只就是说明情况没有进行充分没有进行充分得分析得分析因为要作因为要作分析资料而分析资料而忙得不可开交忙得不可开交没有能够进行没有能够进行访问活动访问活动实际情况没有实际情况没有能够通过三现能够通过三现主义把握主义把握没有能够通过没有能够通过盘旋上升盘旋上升实现改善实现改善不能够不能够成为恰当成为恰当得对策得对策由于没有按照由于没有按照为什么为什么？为什么为什么？的手法去探求原因，而是以的手法去探求原因，而是以所以所以所以所以的方式进行展开，或者干脆都是相同的意思，只是单纯地改换了的方式进行展开，或者干脆都是相同的意思，只是单纯地改换了一下一下说法说法而已，没有能够做到对问题进行深入挖掘而已，没有能够做到对问题进行深入挖掘。所以造成象所以造成象为什么为什么1 1同最后找出的同最后找出的真正的原因真正的原因竟然相同竟然相同这样的结果，终于没能找到这样的结果，终于没能找到真正的原因真正的原因。无论哪个都在同一层次无论哪个都在同一层次所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以同样的意思同样的意思 例例1 1没有能够成为真正得为什么为什么得分析得事例没有能够成为真正得为什么为什么得分析得事例26例例2 2为什么为什么得分析好得事例为什么为什么得分析好得事例为什么为什么由于没有装过滤器由于没有装过滤器所以有切屑掉落所以有切屑掉落进去造成得进去造成得安装过滤器安装过滤器防止再次发生得对策防止再次发生得对策对定期清扫实施标准化管理对定期清扫实施标准化管理为什么为什么轴承部位得轴承部位得润滑润滑不充分不充分进行润滑进行润滑为什么为什么润滑泵得轴由于润滑泵得轴由于损耗损耗已经松动了已经松动了更换更换轴轴为什么为什么润滑泵润滑泵没有将润滑剂没有将润滑剂充分抽上来充分抽上来交换润滑泵交换润滑泵更换更换保险丝保险丝为什么为什么就是因为过载造成就是因为过载造成保险丝保险丝断开断开订购了不带订购了不带过滤器得设备过滤器得设备在订购设备时在订购设备时没有进行没有进行充分得确认充分得确认n通过反复进行通过反复进行为什么为什么得分析得分析,可以查找到潜伏在问题深处得真正得原因可以查找到潜伏在问题深处得真正得原因。还就是出现机器停机还就是出现机器停机真正的原因真正的原因没有制定订购没有制定订购设备时的设备时的规则规则 渠道渠道课题就是课题就是构筑订购设备得体系构筑订购设备得体系 为什么为什么为什么为什么机器停了机器停了机器停了机器停了最初得问题最初得问题(表象得表象得)防患于未然防患于未然管理水平管理水平271、抛弃先入为主得观念抛弃先入为主得观念,客观地观察事物客观地观察事物:对问题不要有先入为主得观念。做到客观得看待问题。要反省得,就就是没能做到事先预防。通过问题,体验到“经常客观地行动”得重要性。2、培养能严密洞察得眼光培养能严密洞察得眼光本田得“牛耳论”、“月亮变化论”本田公司非常注重培养员工以兴趣为导向仔细观察事物得能力,即重视培养洞察力。要培养并实践洞察力,与此相应得知识和努力当然就是不能缺少得。多问为什么,多多观察;加强协助,就是个好办法。3、厉行报、联、商厉行报、联、商就就是指报告、联络、商谈。特别就是推进一项比较艰难得事情得时候,需要及时进行“报、联、商”。后果1:需要详细解释,如果话不投机,可能会命令您从头来一次。后果2:上司决断出现迟缓,引起问题得严重化。解决质量问题应注意得事项解决质量问题应注意得事项:28