脑卒中的防治与社区管理.ppt

脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的一级预防脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防内内 容容脑卒中的分型脑卒中的分型脑卒中脑卒中缺血性脑卒中（2/3）脑梗死脑梗死短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作（发作（TIA）出血性脑卒出血性脑卒中（中（1/3）脑出血脑出血蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血中国全科医生教程：147我国脑卒中呈现高发病率和高致我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点残率的特点卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管疾病报告2006脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素可可调控的危险因素：调控的危险因素：高血压高血压心脏病心脏病糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常吸烟吸烟饮酒饮酒颈动脉狭窄颈动脉狭窄肥胖肥胖其他其他不可不可不可不可调控的危险因素：调控的危险因素：调控的危险因素：调控的危险因素：年龄年龄年龄年龄（55555555岁后每岁后每岁后每岁后每10101010年危险年危险年危险年危险性增加性增加性增加性增加1 1 1 1倍）倍）倍）倍）性别性别性别性别（男女之比（男女之比（男女之比（男女之比1.1-1.1-1.1-1.1-1.5:11.5:11.5:11.5:1）种族种族种族种族 家族遗传性家族遗传性家族遗传性家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：2高血压是我国脑卒中最常见的高血压是我国脑卒中最常见的危险因素危险因素黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.缺血性脑卒中可表现为：缺血性脑卒中可表现为：l反复发作的反复发作的TIATIAl发发病病初初期期常常无无剧剧烈烈头头痛痛、早早期期呕呕吐吐等等颅颅内压增高和脑膜刺激征内压增高和脑膜刺激征l急急性性局局灶灶性性脑脑损损伤伤的的体体征征，如如三三偏偏综综合合征征（偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、偏偏盲盲），出出现于发病早期且较明显现于发病早期且较明显l意识障碍不明显或清醒意识障碍不明显或清醒脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则症状症状中国全科医生教程：147出血性脑卒中可表现为：出血性脑卒中可表现为：l发发病病后后1212小小时时内内有有头头痛痛、呕呕吐吐，若若出出现现颈颈项项强强直直则则更更支支持持蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血l发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿l面面-腿腿-臂臂程程度度一一致致的的偏偏身身运运动动感感觉觉障障碍碍，尤尤其其伴伴有有意意识识障障碍碍时时，多多提提示大脑半球深部出血示大脑半球深部出血l急急性性小小脑脑综综合合征征伴伴严严重重头头痛痛和和/或或意意识识障障碍碍，合合并并脑脑干干受受压压体体征征，提提示示小脑血肿小脑血肿l单单纯纯蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，除除脑脑膜膜刺刺激激征征、早早期期呕呕吐吐和和眼眼球球运运动动功功能能障障碍碍外，可出现急性局灶性脑损害体征外，可出现急性局灶性脑损害体征l严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则症状症状中国全科医生教程：147lTIATIA发作史发作史l血血管管杂杂音音、动动脉脉内内膜膜板板块块、眼眼底底动动脉脉变变化化l风心病、房颤风心病、房颤l重要危险因素：重要危险因素：-高血压高血压-糖尿病糖尿病-血脂异常血脂异常-高凝状态高凝状态-吸烟吸烟-嗜酒嗜酒脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则病因和危病因和危险因素险因素中国全科医生教程：147lCTCT扫扫描描：迅迅速速鉴鉴别别出出血血性性和和缺缺血血性性脑脑卒卒中中，获获得得脑脑卒卒中中部部位位、大大小小、类类型型或或其其他他脑脑损损伤伤的信息的信息lMRIMRI：更更早早、更更清清晰晰地地显显示示卒卒中中引引起起的的脑脑组组织异常改变织异常改变l经经颅颅多多普普勒勒超超声声检检查查（TCDTCD）：床床旁旁操操作作，随时观察进展随时观察进展l颈颈动动脉脉超超声声：检检查查是是否否存存在在狭狭窄窄、斑斑块块或或阻阻塞塞l脑脑血血管管造造影影（DSADSA）：检检测测有有无无脑脑动动脉脉瘤瘤和和动静脉畸形动静脉畸形l放射性核素放射性核素SPECTSPECT扫描：了解脑血流情况扫描：了解脑血流情况lPETPET扫扫描描：检检测测脑脑细细胞胞代代谢谢情情况况和和脑脑组组织织的的功能是否正常功能是否正常l心心超超：检检测测心心脏脏内内是是否否有有血血栓栓存存在在、瓣瓣膜膜病病和有无缺损和有无缺损脑卒中诊断的基本原则脑卒中诊断的基本原则辅助检辅助检查查中国全科医生教程：147脑卒中的预防脑卒中的预防针对人群：针对人群：没有发生过脑卒中的人群目的：目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的首次发生首次发生一级预防针对人群：针对人群：已有脑卒中/TIA病史的患者目的：目的：通过查明原因和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的复发复发二级预防一级预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、18l健康教育：健康教育：-内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对-方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育l生活方式干预：控制生活方式干预：控制行为学行为学危险因素危险因素-戒烟：避免主动及被动吸烟戒烟：避免主动及被动吸烟-膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果-运动：每天至少运动：每天至少3030分钟中强度运动，如：快走分钟中强度运动，如：快走-控制体重：定期评估控制体重：定期评估BMIBMI，鼓励减重，鼓励减重-限酒：男性限酒：男性20-30g/d20-30g/d，女性，女性15-20g/d70%70%）的的患患者者，应应酌酌情情考考虑虑行行颈颈动动脉脉内内膜膜切切除除术术或或血血管管内内介介入入治治疗术疗术脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预中国脑血管病防治指南2007：9l进进行行必必要要的的影影像像学学或或其其他他实实验验室室检检查查，正正确确评评估估首首次次脑脑卒卒中中的的发发病病机机制制、类型及相关危险因素类型及相关危险因素l积极控制血压，如可耐受尽量降至积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下l使用抗血小板药物治疗使用抗血小板药物治疗-阿司匹林阿司匹林50-150mg/d,qd50-150mg/d,qd-小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（25mg25mg）加潘丁生缓释剂（）加潘丁生缓释剂（200mg200mg）的复合制剂，）的复合制剂，bidbid-有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d75mg/dl确确诊诊为为非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤诱诱发发的的心心源源性性栓栓塞塞患患者者可可使使用用华华法法令令抗抗凝凝治治疗疗，2-2-4mg/d,INR4mg/d,INR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0之间，如无监测之间，如无监测INRINR条件则改用阿司匹林条件则改用阿司匹林l积极治疗心脏病积极治疗心脏病l颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术l纠正高半胱氨酸血症纠正高半胱氨酸血症脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容-1-1中国脑血管病防治指南2007：18-21l积极干预积极干预TIATIA-TIATIA患患者者都都有有发发生生完完全全性性卒卒中中或或二二次次卒卒中中的的危危险险，且且多多在在初初次次卒卒中中后后2 2周周内内发生发生-寻找并治疗寻找并治疗TIATIA的原因的原因-在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要-积积极极去去除除危危险险因因素素：高高血血压压、血血流流动动力力学学异异常常、吸吸烟烟、过过量量饮饮酒酒、高高脂脂血血症、颈动脉狭窄症、颈动脉狭窄-一旦出现一旦出现TIATIA，给予积极的抗血小板治疗，给予积极的抗血小板治疗l定定期期监监测测血血糖糖、血血脂脂，采采用用饮饮食食控控制制和和增增加加体育锻炼，必要时药物治疗体育锻炼，必要时药物治疗l健康宣教，干预行为学危险因素健康宣教，干预行为学危险因素脑卒中二级预防的内容脑卒中二级预防的内容中国脑血管病防治指南2007：18-21l积极平稳控制过高的血压积极平稳控制过高的血压l防止降压过低、过快防止降压过低、过快l严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中l降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血l个体化治疗个体化治疗l降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护l采采用用长长效效降降压压药药物物，既既要要有有效效、持持久久地地降降压压，又不影响重要器官的血流量又不影响重要器官的血流量脑卒中患者血压调控的处理原则脑卒中患者血压调控的处理原则中国脑血管病防治指南2007：61老年脑卒中患者合并高血压的降老年脑卒中患者合并高血压的降压要点压要点临床类型临床类型降压要点降压要点急性脑梗急性脑梗急性脑梗急性脑梗急性脑出血急性脑出血急性脑出血急性脑出血慢性脑血管病慢性脑血管病慢性脑血管病慢性脑血管病双侧颈动脉双侧颈动脉双侧颈动脉双侧颈动脉70%70%70%70%狭窄狭窄狭窄狭窄发病发病7272小时内降压应慎重小时内降压应慎重待收缩压待收缩压200mmHg200mmHg时或病情稳定后再行降压治疗时或病情稳定后再行降压治疗降压的速度、幅度：收缩压降压的速度、幅度：收缩压180mmHg180mmHg以内，以内，24h24h降压降压15%15%待收缩压待收缩压180mmHg180mmHg时开始治疗时开始治疗血压目标：血压目标：160/90 mmHg160/90 mmHg控制血压水平控制血压水平130/80mmHg130/80mmHg收缩压不宜收缩压不宜 150mmHg 150mmHgMancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87脑卒中的识别脑卒中的识别l症状突然发生症状突然发生l一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木l一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜l说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难l双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视l一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊l视物旋转或平衡障碍视物旋转或平衡障碍l既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐l上述症状伴意识障碍或抽搐上述症状伴意识障碍或抽搐l当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中l突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性中国脑血管病防治指南2007：25出院后回到社区的防治要点出院后回到社区的防治要点l生生活活指指导导：帮帮助助患患者者及及家家属属实实施施脑脑卒卒中中的的自自我我管管理理，指指导导合合理理饮饮食食、适适当当运运动动、控控制制体体重重，避避免免紧紧张张、过过饱饱、劳劳累累、寒寒冷冷、情情绪绪激激动等诱因，劝导戒烟戒酒动等诱因，劝导戒烟戒酒l用用药药指指导导：叮叮嘱嘱服服药药的的依依从从性性，同同时时告告知知药药物物的的疗疗效效、剂剂量量、不不良良反反应应，帮帮助助患患者者实实施施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病l定定期期复复查查：体体重重、血血压压、血血糖糖、血血脂脂、血血粘粘度度、心心电电图图和和颈颈动动脉脉超超声声，以以及及所所服服药药物物的的针对性检查针对性检查l心心理理疏疏导导：疏疏导导不不良良情情绪绪，与与家家属属和和社社会会工工作作者者积积极极沟沟通通，帮帮助助患患者者重重回回工工作作和和社社会会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗中国全科医生教程：154谢谢 谢谢CV-1103-BE-0090