分娩镇痛.pptx

番禺区中心医院林丽田分 娩 镇 痛WHO全球策略提出：2015年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。分娩镇痛的发展史分娩镇痛的发展史1846年10月16日，Morton乙醚麻醉近代麻醉的开端1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛自然分娩的产程分娩疼痛的产生机理第一产程疼痛产生的机制及部位 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏（子宫）痛 下腹部 早期T11-12 子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T10-11 宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激传入中枢第二产程疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S2-4分娩疼痛程度 15%轻度疼痛 35%中等程度的疼痛 50%剧烈疼痛，难以忍受 (其中20%感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）初产妇的产痛程度6%轻度疼痛50%明显疼痛44%疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的地步 (据卫生部的一项统计)如何正确看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛分娩疼痛的益处：1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、子宫收缩不良 酸中毒胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作缓解分娩疼痛的益处通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可减少儿茶酚胺、b-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态国内开展分娩镇痛的现状剖宫产率高 平均达50%,最高达80%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%分娩镇痛的意义分娩镇痛医疗服务（人性化服务）产妇减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院提供了高层次医疗服务，提高市场竞争力麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医师的地位妇产科增加病源，提高知名度产生良好的社会效益及经济效益分娩镇痛法理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程 镇痛的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要 分娩镇痛法 镇痛有效率非药物性:精神安慰法 10%TENS 25%水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切药物性:吸入性镇痛（N2O)50%阿片类药物（杜冷丁）50-60%会阴神经阻滞 局限 椎管内阻滞 :连续硬膜外、CSEA 95%笑气（N2O)吸入法 全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入 优点：1.使用简便 2.对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3.血压稳定，不刺激呼吸道 缺点：1.镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2.抑制咽喉反射，易误吸 3.污染空气，紫外线氮氧毒性气体 4.骨髓抑制椎管内阻滞镇痛法 是公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点：1.镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2.产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3.几乎无运动阻滞，可下地行走 4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5.新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA，对产程和胎儿无影响缺点：1.技术含量高，需麻醉医师的操作 2.技术风险，3%的镇痛失败率 3.药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响可行走的硬膜外镇痛选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半病人自控硬膜外镇痛最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担PCEA配方及设定配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-100ml0.1%罗哌卡因+0.5g/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+2g/ml芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+0.5g/ml舒芬太尼50-100mlPCEA设定 PCA模式：PCA Dose 6ml,Lock time 15min 1h limits 24ml 宫口开全时停泵CSEA CSEA是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-25ug 舒芬太尼5-10ug 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mgCSEA与EA在分娩镇痛中的比较 CSEA EA 镇痛例数 1496例 1400例 首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg 起效时间 3-5分钟 10-20分钟 镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳 持续时间 30-40分钟 60-90分钟 低血压 3.6%1%恶心呕吐 1.5%0.5%分娩镇痛的适应证 无剖宫产的适应证 无硬膜外穿刺的禁忌症 产妇自愿技术风险风险存在：有创性操作风险几率：极低风险对策：1.选择适应证 2.规范化、管理制度 3.必备监护抢救设备 4.医护人员素质业务水平高