4-⑵-变证-热证.ppt

二、热证二、热证v 栀子豉栀子豉类类汤证汤证v 麻杏甘石汤证麻杏甘石汤证v 白虎加人参汤证白虎加人参汤证v 葛根芩连汤证葛根芩连汤证v 黄芩汤证黄芩汤证 伤寒五六日伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。（栀子豉汤主之。（78）发汗后发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，吐下不止。发汗吐下后，虚烦虚烦不得眠，若剧者，不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊必反复颠倒，心中懊憹憹，栀子豉汤主之。若少气，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤主之。（主之。（76）发汗发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉栀子豉汤主之。（汤主之。（77）栀子豉汤类方证栀子豉汤类方证 栀子豉汤证栀子豉汤证【原文原文】论热郁胸膈之证治。论热郁胸膈之证治。虚烦不得眠虚烦不得眠心中懊心中懊憹憹身热不去身热不去,心中心中结痛结痛较重较重烦热烦热,胸中窒胸中窒反复颠倒反复颠倒热郁较甚热郁较甚热郁气滞热郁气滞较较轻轻剧者剧者太阳病太阳病热郁胸膈热郁胸膈,心神被扰心神被扰热郁胸膈热郁胸膈,气机壅滞气机壅滞胃脘部胃脘部无形邪热致烦无形邪热致烦(汗吐下汗吐下)(下下/大下大下)病机病机:【分析分析】【提要提要】栀子豉汤栀子豉汤清宣郁热清宣郁热,和胃除烦和胃除烦苦寒导热下行苦寒导热下行随证加减随证加减:呕者呕者 治法治法:方药方药:栀子栀子豆豉豆豉体轻上浮体轻上浮清中有宣清中有宣宣宣解表热解表热和降胃气和降胃气气味浮薄气味浮薄宣中有降宣中有降少气者少气者加甘草加甘草郁热伤气郁热伤气,中气不足中气不足生姜降逆止呕生姜降逆止呕胃气上逆胃气上逆(栀子甘草豉汤)(栀子生姜豉汤)关于方后注解关于方后注解 “得吐后得吐后,止后服止后服”:”:栀子豉汤一类方剂栀子豉汤一类方剂,皆具有清宣胸膈郁皆具有清宣胸膈郁热之功热之功效效,药后郁热得以宣泄药后郁热得以宣泄,可能会出现呕可能会出现呕吐吐,吐后邪热外越吐后邪热外越,病情随之缓解病情随之缓解,故不须尽故不须尽剂剂。同时同时,也体现也体现“中病即止中病即止”思想思想。但药但药后不一定都发生呕吐后不一定都发生呕吐,当灵活看待，不必拘当灵活看待，不必拘泥。泥。伤寒下后伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，心烦，腹满，卧起不安者，栀栀子厚朴汤主之。（子厚朴汤主之。（7979）栀子厚朴汤证栀子厚朴汤证论虚烦兼腹满的证治。论虚烦兼腹满的证治。心烦心烦,卧起不安卧起不安胀胀伤寒下后伤寒下后腹腹满满热郁胸膈热郁胸膈化热化热腹痛腹痛,便秘便秘阳明里实阳明里实热郁气滞热郁气滞满而不痛满而不痛二便尚调二便尚调【原文原文】【分析分析】【提要提要】治法：治法：方药：方药：清宣郁热清宣郁热,行气消满行气消满 栀子厚朴汤栀子厚朴汤 栀子栀子本方可看作小承气汤去大黄加栀子而成。本方可看作小承气汤去大黄加栀子而成。本证为无形邪热壅滞气机本证为无形邪热壅滞气机，无腑实之，无腑实之征征，不需大黄沉降泻下不需大黄沉降泻下;郁热迫及胸腹郁热迫及胸腹,故不用故不用 豆豉之宣透。豆豉之宣透。枳实枳实 清热除烦清热除烦 厚朴厚朴 行气消满行气消满热郁胸腹热郁胸腹 病机：病机：伤寒伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，者，栀子干姜汤主之。（栀子干姜汤主之。（8080）栀子干姜汤证栀子干姜汤证【原文原文】【分析分析】【提要提要】热郁胸膈兼中焦虚寒之证治。热郁胸膈兼中焦虚寒之证治。伤伤寒寒 邪热内陷邪热内陷热扰胸膈热扰胸膈可伴：便溏,腹满等微微 烦烦中阳受伤中气虚寒身热不去身热不去以丸药以丸药大下大下之之干姜干姜治法治法：方药方药：清上焦郁热清上焦郁热,温中焦虚寒温中焦虚寒栀子干姜汤栀子干姜汤栀子栀子清热除烦清热除烦注意注意:温中散寒温中散寒 本证未必皆由误下而成本证未必皆由误下而成，素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱 之人之人，感受外邪感受外邪，热扰于上热扰于上，寒在于中寒在于中，即即可用本方可用本方。病机病机：热扰胸膈热扰胸膈,中气虚寒中气虚寒 凡用栀子汤凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服，病人旧微溏者，不可与服之之。（。（81 81）栀子豉汤禁例栀子豉汤禁例【原文原文】【分析分析】病人病人旧微溏旧微溏脾阳素虚脾阳素虚运化失职运化失职禁用栀子汤禁用栀子汤平素大便微溏薄平素大便微溏薄热郁胸膈脘腹热郁胸膈脘腹(为为何禁用？何禁用？栀子豉汤属苦寒之剂栀子豉汤属苦寒之剂，若妄用之若妄用之，则更则更伤伤脾阳脾阳，溏泻更甚溏泻更甚，或变生他证。或变生他证。仲景于此仲景于此示人治病立法处方，固然要符合病机，同时示人治病立法处方，固然要符合病机，同时应注意患者体质，因人施治，否则，应注意患者体质，因人施治，否则，难以获难以获得良效。得良效。本证可用栀子干姜汤清上温下。本证可用栀子干姜汤清上温下。栀栀子子豆豆汤汤类类方方证证病因：病因：禁例禁例:身热、虚烦不得眠身热、虚烦不得眠剧者剧者:心中懊心中懊憹憹胸中窒、心中结痛胸中窒、心中结痛反复颠倒反复颠倒,卧起不安卧起不安热郁气滞热郁气滞热郁胸膈热郁胸膈更剧更剧:治疗：治疗：清热宣郁除烦清热宣郁除烦栀子豉汤栀子豉汤若少气若少气郁热伤气郁热伤气 栀子甘草豉汤栀子甘草豉汤若呕者若呕者热扰胸膈热扰胸膈,胃气不和胃气不和 栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤腹满者腹满者热郁胸腹热郁胸腹,气机壅滞气机壅滞 栀子厚朴汤栀子厚朴汤中寒者中寒者热扰胸膈热扰胸膈,中阳受伤中阳受伤 栀子干姜汤栀子干姜汤 脾胃（肾）虚寒者不宜脾胃（肾）虚寒者不宜旧微溏者禁之旧微溏者禁之治不得法、误治，正虚邪陷治不得法、误治，正虚邪陷主证主证兼证兼证 麻黄杏仁甘草石膏汤证麻黄杏仁甘草石膏汤证 发汗后发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无，无大热者大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（6363）【原文原文】下后下后，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，不可更行桂枝汤，若汗出作喘，无，无大热者大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162162）【提要提要】太阳太阳病病误治误治，致邪热壅肺之证治。致邪热壅肺之证治。治法：治法：方药：方药：清热宣肺平喘清热宣肺平喘麻杏甘石汤麻杏甘石汤麻黄麻黄四两四两杏仁杏仁五十个五十个石膏石膏半斤半斤甘草甘草二两二两现代研究现代研究麻黄麻黄石膏石膏=15=15甘缓和中甘缓和中清宣肺热清宣肺热宣肺降气宣肺降气【分析分析】汗出汗出喘喘无大热无大热主证主证热蒸液泄热蒸液泄肺热气逆肺热气逆热闭于里热闭于里热壅肺闭热壅肺闭治不得法治不得法,邪气化热内陷邪气化热内陷（病机）（病机）临床肺热气壅者往往临床肺热气壅者往往“无汗而喘无汗而喘，大热大热”较为多见较为多见，此文举变略常，此文举变略常，旨在与桂枝汤类方，旨在与桂枝汤类方证的喘相鉴别证的喘相鉴别，寓有辨证精神之深意，寓有辨证精神之深意。故两条。故两条皆郑重提出皆郑重提出“不可更行桂枝汤不可更行桂枝汤“,可见此处绝可见此处绝非闲笔非闲笔。(注意：注意：太阳表邪由寒化热太阳表邪由寒化热,从表入里的动态发展进程从表入里的动态发展进程:麻黄汤证麻黄汤证 风寒外风寒外束束,表气闭郁表气闭郁大青龙汤证大青龙汤证 表寒兼里热表寒兼里热麻杏甘石汤证麻杏甘石汤证 邪热壅肺邪热壅肺白虎汤证白虎汤证阳明热盛阳明热盛麻黄汤麻黄汤(麻麻 +桂桂)(麻黄麻黄六两六两 +桂桂 +石膏石膏鸡子鸡子大大)大青龙汤大青龙汤麻杏甘石汤麻杏甘石汤(麻麻 +石膏石膏半斤半斤)白虎汤白虎汤(石膏石膏一斤一斤 +知母知母)白虎加人参汤证白虎加人参汤证【原文原文】【提要提要】服桂枝汤服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，大者，白虎加人参汤主之。（白虎加人参汤主之。（2626）【分析分析】汗不如法致热盛津伤之证治。汗不如法致热盛津伤之证治。大烦渴不解大烦渴不解 服服桂枝汤桂枝汤大汗出后大汗出后脉洪大脉洪大汗不得法汗不得法里热蒸腾里热蒸腾津气两伤津气两伤（病机）（病机）治法治法：方药方药：清热益气生津清热益气生津白虎加人参汤白虎加人参汤+人参人参白虎汤白虎汤补益气阴补益气阴清解里热清解里热 鉴别鉴别：2626条条2525条条脉洪大脉洪大 桂枝汤桂枝汤,大汗出后大汗出后服桂枝如前法服桂枝如前法白虎加参汤白虎加参汤大烦渴大烦渴无表证无表证发热发热恶寒表证恶寒表证 无热象无热象 葛根黄芩黄连葛根黄芩黄连汤证汤证【原文原文】【提要提要】表证误下致肠热下利表证误下致肠热下利之证治之证治。太阳病太阳病,桂枝证桂枝证.医反下之医反下之,利遂不止利遂不止,脉促者脉促者,表未解也；喘而汗出者表未解也；喘而汗出者,葛根黄葛根黄芩黄连汤主之。芩黄连汤主之。(34)(34)【分析分析】太阳病桂枝证太阳病桂枝证 反反下之下之 当汗之当汗之 喘喘 脉促脉促利遂不止利遂不止汗出汗出正气抗邪表未解表未解急促有力邪热迫肺邪热迫肺热蒸液泄热蒸液泄表邪内陷表邪内陷,肠热下利肠热下利邪热内迫大邪热内迫大肠传导失职肠传导失职+病机病机：治法：治法：清肠止利清肠止利方药：方药：葛根芩连汤葛根芩连汤 治疗里热腹泻兼表热证颇效治疗里热腹泻兼表热证颇效;黄连黄连三两三两黄芩黄芩三两三两葛根葛根半斤半斤v 临床运用临床运用:甘缓和中甘缓和中清热止利清热止利轻清升发轻清升发 治疗口舌生疮治疗口舌生疮:身热身热,溲少溲少,脉洪数者。脉洪数者。既解肌表之热既解肌表之热又清肠中之热又清肠中之热并升胃肠津气并升胃肠津气 治疗急性菌利初起有恶寒发热治疗急性菌利初起有恶寒发热,苔黄苔黄,脉数脉数,下利下利 里急后重者亦有效里急后重者亦有效;太阳与少阳合病，自下利者，与太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（主之。（172172）【提要提要】【原文原文】少阳郁火内迫胃肠的证治。少阳郁火内迫胃肠的证治。黄芩汤证黄芩汤证【分析分析】本条虽云大少合病，从所述脉证及方药观之，证无本条虽云大少合病，从所述脉证及方药观之，证无 太阳之证，方无太阳之药，有合病之名却无合病之太阳之证，方无太阳之药，有合病之名却无合病之 实。下利、呕吐乃少阳郁火内迫所致。实。下利、呕吐乃少阳郁火内迫所致。太阳与太阳与少阳合病少阳合病自下利自下利少阳郁火热内迫大肠少阳郁火热内迫大肠伴腹痛伴腹痛,里急后重里急后重,肛门灼热等肛门灼热等呕呕少阳胆热犯胃少阳胆热犯胃伴口苦咽干伴口苦咽干少阳郁火，内迫阳明少阳郁火，内迫阳明 病机病机:清泄胆热清泄胆热,和中止利和中止利黄芩汤黄芩汤 治法治法:方药方药:呕者呕者:甘草甘草二两二两芍药芍药二两二两黄芩黄芩三两三两大枣大枣十二枚十二枚+半夏半夏半升半升+生姜生姜一两半一两半降逆和胃降逆和胃敛阴和营敛阴和营,缓急止痛缓急止痛清泄少阳邪热清泄少阳邪热,坚阴止利坚阴止利甘缓和中甘缓和中 本证本证“呕呕”系邪热犯胃，姜夏有辛温助热之弊，系邪热犯胃，姜夏有辛温助热之弊，用量不宜过重，若邪热甚者，可用黄连、竹茹用量不宜过重，若邪热甚者，可用黄连、竹茹.黄芩汤黄芩汤:本方是治热利之专方本方是治热利之专方,后世治痢之方多后世治痢之方多由此化裁而来由此化裁而来,医方集解医方集解称其为称其为“万世万世治痢之祖方治痢之祖方”。芍药汤芍药汤-保命集保命集：(张洁古张洁古)芍药芍药,当归当归,黄芩黄芩,甘草甘草,槟榔槟榔,木香木香,大黄大黄,黄连黄连,官桂官桂该方清热解毒该方清热解毒,调和气血调和气血,治疗赤白痢有显效治疗赤白痢有显效【临床运用临床运用】外台秘要外台秘要：黄芩汤：黄芩汤 类证活人书类证活人书：本方去大枣，名黄芩芍药汤，治鼻衄；：本方去大枣，名黄芩芍药汤，治鼻衄；济生拔粹济生拔粹：治泄痢腹痛、或里急后重，身热久不愈，：治泄痢腹痛、或里急后重，身热久不愈，脉洪疾，及下利脓血稠粘者；阿脉洪疾，及下利脓血稠粘者；阿 活法机要活法机要：本方去大枣，名黄芩芍药汤，治热痢、：本方去大枣，名黄芩芍药汤，治热痢、湿热痢疾，或鼻衄；湿热痢疾，或鼻衄；本方去芍药、甘草本方去芍药、甘草,加半夏、人参、干姜、桂枝加半夏、人参、干姜、桂枝 治干呕下痢治干呕下痢 温病条辨温病条辨：四苓黄芩汤：四苓黄芩汤 本方去大枣本方去大枣,加猪苓、茯苓、泽泻、白术、木香加猪苓、茯苓、泽泻、白术、木香 现代临床：现代临床：消化系统：急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等；消化系统：急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等；儿科：传染性单核细胞增多症等；儿科：传染性单核细胞增多症等；其它其它:治疗诸病气血不和属热证者治疗诸病气血不和属热证者,效佳。效佳。风湿热痹：风湿热痹：本方加防风、秦艽、生薏苡仁清热祛风除湿本方加防风、秦艽、生薏苡仁清热祛风除湿黄疸：黄疸：对小儿湿热发黄及妇人妊娠发阳黄证效佳。对小儿湿热发黄及妇人妊娠发阳黄证效佳。以本方加猪苓、淮山药、泽泻利水湿以本方加猪苓、淮山药、泽泻利水湿妇女带下：妇女带下：本方加苍术、海螵蛸。本方加苍术、海螵蛸。【现代研究现代研究 】实验研究发现，本方具有非常明显的抗炎、实验研究发现，本方具有非常明显的抗炎、退热、解痉、镇痛和一定的镇静作用。退热、解痉、镇痛和一定的镇静作用。l 抗炎解痉：方中黄芩、甘草、大枣、芍药抗炎解痉：方中黄芩、甘草、大枣、芍药 起协同作用；起协同作用；l 退热：与黄芩、甘草作用密切相关；退热：与黄芩、甘草作用密切相关；l 镇痛：与芍药、甘草关系密切；镇痛：与芍药、甘草关系密切；复习复习思考题思考题:麻黄汤麻黄汤、小青龙汤小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤及桂枝加厚朴杏子汤及 麻杏麻杏甘石汤皆可治喘甘石汤皆可治喘,当如何鉴别运用当如何鉴别运用?葛根芩连汤与黄芩汤皆可治疗热性下利，两葛根芩连汤与黄芩汤皆可治疗热性下利，两 方方当如何鉴别运用当如何鉴别运用?