执业医师协议书.docx

执业医师协议书本协议书由下列双方自愿订立，双方在此确认并同意遵守以下条款及条件：第一条 基本信息1.1 行为人身份信息： （1）姓 名： （2）性 别： （3）出生年月： （4）国 籍： （5）身份证号码： （6）通讯地址： （7）联系电话： （8）电子邮箱：1.2 执业医师信息： （1）执业医师证书编号： （2）所属医疗机构名称： （3）执业医师职称： （4）专业领域： （5）执业地点： （6）联系电话：第二条 协议内容2.1 行为人声明自身具备相应的民事行为能力，并确保意思表示真实，不存在任何虚假陈述。2.2 行为人承诺遵守国家法律、行政法规的强制性规定，遵循医疗伦理，尊重患者的合法权益，并不从事任何违背公序良俗的行为。2.3 行为人承诺关于执业医师协议书正文内容的一切争议，应以友好方式协商解决，如无法解决，将提交合同签署地有管辖权的人民法院解决。第三条 生效及终止3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。3.2 本协议在下列情况下终止： （1）双方达成书面一致协议终止； （2）行为人死亡或者被宣告死亡； （3）行为人丧失执业医师资格。第四条 其他事项4.1 协议书的任何变更和补充事项，应经双方书面一致同意，并以书面形式进行。4.2 本协议以中文书写，双方各持一份，具有同等法律效力。4.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。本协议书正文以中文书写，双方已充分理解并自愿遵守协议内容，双方签字确认，并在协议上盖章，以示认可。行为人（签字） 日期：执业医师（签字） 日期：