执业医师协议书.docx

执业医师协议书
本协议书由下列双方自愿订立，双方在此确认并同意遵守以下条款及条件：
第一条 基本信息
1.1 行为人身份信息：
（1）姓 名：
（2）性 别：
（3）出生年月：
（4）国 籍：
（5）身份证号码：
（6）通讯地址：
（7）联系电话：
（8）电子邮箱：
1.2 执业医师信息：
（1）执业医师证书编号：
（2）所属医疗机构名称：
（3）执业医师职称：
（4）专业领域：
（5）执业地点：
（6）联系电话：
第二条 协议内容
2.1 行为人声明自身具备相应的民事行为能力，并确保意思表示真实，不存在任何虚假陈述。
2.2 行为人承诺遵守国家法律、行政法规的强制性规定，遵循医疗伦理，尊重患者的合法权益，并不从事任何违背公序良俗的行为。
2.3 行为人承诺关于执业医师协议书正文内容的一切争议，应以友好方式协商解决，如无法解决，将提交合同签署地有管辖权的人民法院解决。
第三条 生效及终止
3.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
3.2 本协议在下列情况下终止：
（1）双方达成书面一致协议终止；
（2）行为人死亡或者被宣告死亡；
（3）行为人丧失执业医师资格。
第四条 其他事项
4.1 协议书的任何变更和补充事项，应经双方书面一致同意，并以书面形式进行。
4.2 本协议以中文书写，双方各持一份，具有同等法律效力。
4.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
本协议书正文以中文书写，双方已充分理解并自愿遵守协议内容，双方签字确认，并在协议上盖章，以示认可。
行为人（签字） 日期：
执业医师（签字） 日期：