ACS危险分层1.ppt

ACS危险分层危险分层昌平区中医医院：张碎虎北京市昌平区中医医院北京市昌平区中医医院ContentsACS概念1ACS危险分层指标2ACS危险分层方法3ACS危险分层意义4北京市昌平区中医医院北京市昌平区中医医院概念概念 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。急性或亚急性心肌缺血冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块（不稳定斑块/易损斑块）易损斑块）破裂或糜烂破裂或糜烂冠脉内完全或不完全闭塞通过冠状动脉造影可见：左侧冠状动脉回旋支中段有巨大血栓形成，而对角支近中段可见动脉狭窄。v根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段抬高急性冠脉综合症（ST-segment elevation acute coronary syndrome，STE-ACS）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NO-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。TheEuropeansocietyofcardiology,2007,63PresentationPresentationEmergency Emergency DepartmentDepartmentST ST Non-ST Non-ST In-hospitalIn-hospitalUnstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwaldEet al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.ACS危险分层ACS危险性是什么？危险性是什么？v猝死或死亡猝死或死亡v再次再次MIMIv早期发生并发症早期发生并发症ACSACSACSACS分层指标分层指标分层指标分层指标临床资料指标指标1 1心电图指标指标2 2标记物指标指标3 3非创伤方法指标指标4 4症状症状年年龄龄危危险险因素因素并并发发症症性性别别30分钟个女性岁机械并发症01.胸痛持续时间02.症状发生在月内03.小时内反复发作年龄愈大，死亡率愈高01.高血压家族史02.糖尿病吸烟03.高脂血症01.游离壁破裂02.室间隔穿孔03.乳头肌断裂女性死亡率明显高于男性ACS危险分层指标-临床资料症状与症状与ACS死亡率死亡率v美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症状发生率较低）。随访2年，结果显示，弥散症状群组较其他3组死亡率显著升高。AmHeartJ2010,159(3):392性别与性别与ACS死亡率关系死亡率关系IntJCardiol.2005;103:120127ACS危险分层指标-心电图ECGST段压低的导联数和ST段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关ST压低0.5mm22个导联出现个导联出现STST段压低段压低0.5mm 0.5mm(0.05mV),(0.05mV),伴有症伴有症状时，提示状时，提示NSTE-NSTE-ACSACSST压低2mmSTST段压低段压低2mm2mm（0.2m0.2mV V），），1 1年的年的死亡率升高死亡率升高6 6倍倍ST压低1mmSTST段压低段压低1mm1mm（0.1mV0.1mV），），1 1年的死亡年的死亡和和MIMI发生率为发生率为11%11%ESC 2007 NSTE ACS指南指南2个导联和3导联ST段压低，年死亡率分别为11%和30%0 30 60 90 120 150 1801086420天数天数ST ACST-waveinversionGUSTO-IIb Study:ACS 患者不同患者不同ECG变化的死亡率对比变化的死亡率对比6个月死亡率对比个月死亡率对比,%SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713.CK/CK-MBcTnT/cTnI炎性炎性标标记记物物肌肌红红蛋白蛋白BNP6小时CRP白介素（interleukin,IL）3倍1倍2小时6h升高，升高幅度与心肌细胞坏死数量相关4h升高，cTnI持续4-7d，cTnT持续10-14d01.IL-602.IL-1003.IL-1801.出现早02.达峰快(6-8h)03.消失早(24h)2个月心室重构的独立因素，与1年内死亡相关ACS危险分层指标-标记物中华老年医学杂志，2013，32（8）辽宁医学杂志，2011，25（6）*xupperlimitofnormal*xupperlimitofnormal CK-MB CK-MB升高水平同升高水平同升高水平同升高水平同ACSACS患者患者患者患者6 6个月死亡率关系个月死亡率关系个月死亡率关系个月死亡率关系AlexanderJHetal.AlexanderJHetal.CirculationCirculation.1999;Suppl1:1-629.1999;Suppl1:1-629.4.9%4.9%5.7%5.7%9.2%9.2%12.6%12.6%14.5%14.5%19.9%19.9%(n=5,681)(n=5,681)(n=1,098)(n=1,098)(n=294)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)(n=302)(n=249)(n=211)Normal Normal 1-2 1-2*2-3 2-3*3-5 3-5*5-10 5-10*10 10*CK-MB CK-MB 水平水平水平水平 42 42天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率83183117417414814813413450506767%ACSTnI升高同死亡率关系升高同死亡率关系AntmanEM.N Engl J Med 1996;335:12342-1349.LindahlB,etal.N Engl J Med.2000;343:1139-1147.FRISC II：ACS TnT 和和 hs-CRP 同死亡率关系同死亡率关系201000612182430364248累计死亡率累计死亡率,%月数月数Troponin T 0.60|g/L(n=37Troponin T 0.60-0.59|g/L(n=36Troponin T 10 mg/L(n=309)CRP 2 mg/L(n=314)P=.001P=.29ACS TnI,CRP,BNP 与与 30天死亡率关系天死亡率关系SabatineMS,etal.Circulation.2002;105:1760-1763.P=.014P.0001671501557830-Day Mortality Risk(%)50471732490OPUS-TIMI 1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI 1812.15.713024681012140123No.of Elevated BiomarkersNo.of Elevated Biomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90非非非创伤创伤创伤指指指标标标1.室壁运动减低室壁运动减低的程度的程度(VMS)2.左室射血分数左室射血分数（LVEF）3.心室大小及瓣心室大小及瓣膜关闭状态膜关闭状态超声心动图超声心动图1.AP发作停止发作停止24-48h2.静息静息ECG稳定稳定3.运动量和运动运动量和运动时时ST段改变的程段改变的程度和数量与度和数量与ACS危险程度相关危险程度相关运动试验运动试验1.判断心肌缺判断心肌缺血范围血范围2.判断梗死范判断梗死范围内是否有存围内是否有存活心肌活心肌核素心肌扫核素心肌扫描描1.判断斑块体判断斑块体积大小积大小2.判断斑块内判断斑块内脂质含量脂质含量3.判断判断ACS病病变血管钙化变血管钙化ESPEEDESPEED冠脉冠脉CTCTACS危险分层指标危险分层指标-非创伤指标非创伤指标程旭.上海第二医科大学学报，2004，24。陈润泰。丁香园。ACS危险分层方法危险分层方法TIMITIMIACS早期危险分层方法，简单易行临床易掌握，但临床上已少使用GRACEGRACE评价体系全面，不良事件预测准确度高PURSUITPURSUIT预测NSTE-ACS患者30d死亡风险和再次MI复合终点事件相关性较高陈韵岱。中国心血管医师，2012，2（2）吴天源。广州医学院硕士学位论文TIMI分级theThrombolysisinMyocardialInfarction，TIMI病史病史病史病史分值分值分值分值年龄年龄 7575岁岁1 133个冠心病危险因子（家族史，高血压，高个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）胆固醇，糖尿病，吸烟）1 1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄 50%50%）1 11 1周内使用阿司匹林周内使用阿司匹林1 1表现表现近期（近期（20h20h）严重心绞痛）严重心绞痛1 1心肌损伤指标升高心肌损伤指标升高1 1STST段偏移段偏移 0.5mm0.5mm1 1危险评分总分值危险评分总分值 （0707分）分）NSTE-ACS的的TIMI危险评分危险评分vTIMI 积分v0 2 分为低危v3 4 分为中危v5 7 分为高危TIMI 11B试验试验1996年8月1998年3月，由北美、南美和欧洲10个国家200个医疗中心选取3910名不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者参与研究，依据以上评分标准对患者进行ACS危险程度积分，其结果显示不同的积分，其30天内死亡率亦不相同。AntmanEM。Circulation.1999Oct12;100(15)。TIMI-11B试验的试验的30天天MACE发生率（发生率（%）危险评分危险评分 死亡或心梗死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运死亡、心梗或紧急血运重建重建0101335522338833551313447720205512122626676719194141入选标准：入选标准：39103910患者患者,24h,24h内内UAPUAP或或NSTEMINSTEMI（静息胸痛），有（静息胸痛），有冠心病证据（冠心病证据（STST段偏移或心肌损伤指标）段偏移或心肌损伤指标）Antmanetal.Circulation.1999,100:15931601STE-ACS的的TIMI危险评分危险评分病史分值年龄75岁36574岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压100mmHg3心率100次/分2Killip2体重67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4h1危险评分总分值（014分）vTIMI 积分v积分0 4分者为低危v积分5 8分者为中危v积分8分者为高危STEMI的的TIMI-与与30天病死率天病死率危险评分30天死亡率（）00.811.622.234.447.3512616723827836入选标准：1434例患者心绞痛30min，ST段抬高，症状发作6hvTIMI评分的优点：能快速在床旁获取所有评分参数，算法简便，便于早期指导治疗。v缺点：未纳入对预后有重要意义的血液动力学因素或无创检查，影响了其预测的精确性，对患者远期预后的预测较差。TIMI危险积分优缺点危险积分优缺点AntmanEM，etal.JAMA.2000,284:835842GRACE分级分级Globleregisteracutecoronaryevents，GRACEGRACE积分积分年龄年龄(岁岁)分值分值心率心率(bpm)分值分值收缩压收缩压(mmHg)分值分值肌酐肌酐(mg/dL)分值分值Killip分级分级分值分值400700809120046160-199112-3.99232000431入院时心脏骤停入院时心脏骤停 43心肌标记物升高心肌标记物升高 15ST段改变段改变 30133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高危险程度判断危险程度判断v积分小于113 分为低危v积分在113 133 分为中低危v积分在134 159 分为中高危v积分大于等于160 分为高危全球30个国家，247家医院，102341例ACS患者参与的一项研究。对第30天和1年时的全因死亡率及非致命性心梗发生率进行观察。FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091预测死亡预测死亡危险级别GRACE评分院内死亡风险（）低危1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院6个月死亡风险（）低危883中危89-1183-8高危1188GRACE评分优缺点评分优缺点优点：评分模型具有更广泛的代表性，适用于各种ACS人群，对5年的远期死亡风险也有很强的预测力。缺点：该评分模型计算复杂，需计算器或专用软件来计算，也缺乏舒张压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当影响了其广泛应用。FoxKA，etal.BMJ.2006;333:10911094PURSUIT分级分级The Platelet glycoprotein b/a in Unstable angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy trial，PURSUITPURSUIT积分积分年龄年龄(岁岁)分值分值性别性别分值分值近近6周内心绞周内心绞痛发作痛发作分值分值具有充血具有充血性心力衰性心力衰竭症状竭症状分值分值发作时发作时心电图心电图ST段段分值分值500男男1无心绞痛无心绞痛发作或心发作或心绞痛发作绞痛发作CCS-级级 0有有2有有150-598女女0无无0无无060-69970-7911心绞痛发作心绞痛发作CCS-级级28012加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准级标准 分级分级 特特 点点级级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时级级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后级级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作但休息时无心绞痛发作vPURSUIT试验是一个大规模随机、对照临床试验试验是一个大规模随机、对照临床试验共入选共入选9461例例NSTE-ACS病人，应用病人，应用Logistic多多元回归分析方法预测患者元回归分析方法预测患者1个月内发生心肌梗死或个月内发生心肌梗死或死亡的危险预测因子，危险因子包括高龄、心力死亡的危险预测因子，危险因子包括高龄、心力衰竭体征、心动过速、收缩压降低、心电图衰竭体征、心动过速、收缩压降低、心电图ST段段压低和心肌酶升高，并得出了压低和心肌酶升高，并得出了PURSUIT危险评分危险评分 EurHeartJ2002，23：223-229PURSUIT危险评分与危险评分与MACE发生率和发生率和死亡率关系死亡率关系v分组分组 MACE发生率发生率 死亡率死亡率 v14分分 38.0%5.4%EurHeartJ2002，23：223-229PURSUIT分分级优缺点缺点v优点：纳入的因素较多，尤其年龄在该评分模型中占有很大权重，易于早期获得、算法简便，能够预测30天不良事件的风险v缺点：但该危险模型并没有考虑到患者肾功能及心肌坏死量等因素对预后的影响。3种评分方法对ACS患者预后评估准确性判断TIMI,PURSUIT,and GRACE risk scores:TIMI,PURSUIT,and GRACE risk scores:sustained prognostic value and sustained prognostic value and interaction with revascularization in interaction with revascularization in NSTE-ACSNSTE-ACSEuropean Heart Journal，2005，26,865872v入选对象:1999年3月至2001年7月间入住CCU的460例NSTE-ACS患者v研究的目的：比较三种风险评分(TIMI、PURSUIT、GRACE)对ACS患者预后判断价值和行血运重建术的相关性vJAMA2000;284:835842.vCirculation2000;101;25572567.vArchInternMed2003;163:23452353 研究结果研究结果第第3030天和天和1 1年终点事件三种年终点事件三种风险评分方法分层的各风风险评分方法分层的各风险组均呈显著阶梯状分布险组均呈显著阶梯状分布European Heart Journal(2005)26,865872v研究结果研究结果-三种风险评分的预测准确度和拟合优三种风险评分的预测准确度和拟合优度度vTIMI评分与第30天和1年终点的拟合优度均良好vPURSUIT和GRACE评分与1年终点的拟合优度均良好GRACE更准确预测远期更准确预测远期(1年后年后)心血管心血管事件事件v对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著差异v对1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的区分性显著优于另外两种风险评分三种风险评分预测准确度的两两比较国内研究国内研究v入选对象：2011年1月2012年2月ACS患者278例，UA91例，NSTEMI50例，STEMI137例v研究的目的：应用GRACE、TIMI和PURSUIT险评分对ACS患者的短期预后进行评估，何种危险评分方法准确性更高、价值更大。吴天源。实用医学杂志，2014，30(5)3种评分方法对种评分方法对ACS患者预后评估准确患者预后评估准确性判断性判断实用医学杂志,2014,30(5)3种评分方法对种评分方法对ACS患者预后评估准确患者预后评估准确性判断性判断v结论：GRACE、TIMI和PURSUIT危险评分均可以预测ACS患者住院期间MACE的发生率，种评分方法没有优劣之分，均可以应用于临床。ACS危险分层危险分层的意义的意义早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并进行恰当的治疗，降低不良事件的发生率判断预后（死亡、心血管事件），提高患者及医务人员的安全性小结小结v对胸痛患者要明确是否为ACS，对暂时不能明确者要及时进行危险程度评估v采用何种方法，依据自己的临床经验而定v对高危患者要及时采用恰当的治疗手段