电子胎心监护解读新进展.ppt

电子胎心监护电子胎心监护 解读新进展解读新进展 前言 EFMEFM已经普遍应用，经过已经普遍应用，经过3030余年的临余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者支持者：可降低新生儿病率和死亡率可降低新生儿病率和死亡率 反对者：反对者：剖宫产率大幅度的增加剖宫产率大幅度的增加临床上怎么判断？临床上怎么判断？n目的目的 正确解读EFM图形 明确后续处理规范 指导产科医生及助产士产科医生及助产士产科医生及助产士产科医生及助产士合理使用本讲内容一一一一二二二二三三三三四四四四n 胎心监护发展历史胎心监护发展历史n n 胎心率曲胎心率曲线的解读线的解读n n 新指南的解读新指南的解读n n 病例讨论病例讨论胎心监护技术的发展胎心监护技术的发展图形解读的发展图形解读的发展指南体系的修订指南体系的修订1胎心监护技术的发展现代产科有文献记载现代产科有文献记载 1821182118211821年年年年开始胎心音听诊开始胎心音听诊 1822182218221822年年年年 Lejumeau JALejumeau JA、de Kergaradec V.de Kergaradec V.首创听筒首创听筒听听FHR FHR 判断判断 ：存活、死亡、胎位、多胎存活、死亡、胎位、多胎 1833183318331833年年年年 DepaulDepaul描述胎儿心动过缓生理学，它可导描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡致宫内窘迫及死亡1906190619061906年：年：年：年：CremerCremerCremerCremer首先生产了胎儿心电图（首先生产了胎儿心电图（首先生产了胎儿心电图（首先生产了胎儿心电图（ECGECGECGECG）记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿 ECGECGECGECG，直至，直至，直至，直至1960S1960S1960S1960S中期中期中期中期1950S1950S1950S1950S末和末和末和末和1960S1960S1960S1960S早期：早期：早期：早期：世界范围内许多研究世界范围内许多研究世界范围内许多研究世界范围内许多研究 者发明了直接将电极放置于胎儿头皮者发明了直接将电极放置于胎儿头皮者发明了直接将电极放置于胎儿头皮者发明了直接将电极放置于胎儿头皮 （开大的宫口）记录胎儿（开大的宫口）记录胎儿（开大的宫口）记录胎儿（开大的宫口）记录胎儿ECGECGECGECG1969196919691969年：年：年：年：FHRMFHRMFHRMFHRM制造成功制造成功制造成功制造成功1971-19721971-19721971-19721971-1972年：年：年：年：举行国际举行国际举行国际举行国际FHRMFHRMFHRMFHRM研讨会，统一研讨会，统一研讨会，统一研讨会，统一 术语、标准术语、标准术语、标准术语、标准1胎心监护技术的发展2图形解读的发展n19581958年：年：美国华裔科学家美国华裔科学家Edward HonEdward Hon发明了连续胎心发明了连续胎心率率(FHR)(FHR)描记的技术，并总结出了描记的技术，并总结出了3 3种主要的减速类型种主要的减速类型早期减速、变异减速和晚期减速。早期减速、变异减速和晚期减速。n19661966年：年：Caldeyro BareiaCaldeyro Bareia首次提出了首次提出了FHRFHR的基线变异的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念。类型，并提出了长变异和短变异的概念。n同年：同年：HammaeherHammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿生儿ApgarApgar低评分及死产的发生显著性相关。低评分及死产的发生显著性相关。n19691969年：年：HammaeherHammaeher进一步提出进一步提出FHRFHR的加速是胎儿状况的加速是胎儿状况良好的提示，以及良好的提示，以及FHRFHR基线变异性与胎儿窘迫有关基线变异性与胎儿窘迫有关3指南体系发展n19801980年：年：FIGOFIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南首次发布了关于胎心监护的相关指南n19971997年：年：美国国家儿童健康和人类发展研究院美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)(NICHD)组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准n20082008年：年：NICHDNICHD、美国妇产科学会、美国妇产科学会(ACOG)(ACOG)及美国母胎医及美国母胎医学学会进一步修订并发布。学学会进一步修订并发布。n20092009年：年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系系(ALSO)(ALSO)中提出胎心监护的中提出胎心监护的DRDR C BRA V A D C BRA V A D O O综合解综合解读方法。读方法。n20102010年年1010月：月：ACOGACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿更是依据这一指南发布了产时胎儿心率监护的心率监护的临床处理指南临床处理指南。n定义：用一种仪器（胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate,FHR）的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。超声波传送器超声波传送器 压力传送器压力传送器 走纸速度走纸速度3cm/min3cm/min无宫无宫缩的缩的时候时候宫压宫压调零调零内监护内监护预测预测胎儿宫内的安危胎儿宫内的安危判断判断FHRFHR曲线目曲线目的的Baseline FHR1 1、定义：、定义：1010分钟内分钟内FHRFHR的平均值，无周期的平均值，无周期 性变化性变化oror两次宫缩间、两次胎两次宫缩间、两次胎 动动间，亦称胎心率基线（间，亦称胎心率基线（BFHRBFHR）新指南：新指南：1010分钟内除外胎心周期性或一过性分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均变化及显著变异的平均FHRFHR水平，至少观察水平，至少观察2 2分分钟钟。2 2、分类：、分类：1轻度轻度:100-110 bpm:100-110 bpm重度重度:100 bpm:200 bpm:200 bpm3.3.FHRFHR过速的过速的临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：单独存在单独存在单独存在单独存在 胎儿的预后良好，胎儿的预后良好，胎儿的预后良好，胎儿的预后良好，合并有合并有合并有合并有FHRFHRFHRFHR基线变异较差和基线变异较差和基线变异较差和基线变异较差和(或或或或)周期性减速，提示胎周期性减速，提示胎周期性减速，提示胎周期性减速，提示胎儿存在较严重的酸中毒儿存在较严重的酸中毒儿存在较严重的酸中毒儿存在较严重的酸中毒（1 1 1 1）孕期孕期孕期孕期FHRFHRFHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N N差差n 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短n 母体发热母体发热n 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物n 母体贫血母体贫血（2 2 2 2）分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过速：窘迫信号，寻找病因，需过速：窘迫信号，寻找病因，需过速：窘迫信号，寻找病因，需过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！重视！重视！重视！n 窘迫：窘迫：n 药物：药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等包括哮喘类药物、兴奋剂等 n 感染：感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等如绒毛膜炎、母体感染发热等 n 贫血：贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等急性出血如早剥、先兆子宫破裂等n 仰卧位低血压仰卧位低血压n 胎儿心脏传导因素胎儿心脏传导因素（3 3 3 3）怎么通过怎么通过怎么通过怎么通过FHRFHRFHRFHR过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？n 分娩过程：分娩过程：FHRFHR进行性上升进行性上升n FHRFHR过速伴细变异减少、晚过速伴细变异减少、晚 减、变异减速（即使轻度）减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫之一时，应考虑重度宫内窘迫n FHRFHR过速持续过速持续180bpm180bpm4 4 4 4、FHRFHRFHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：（1 1 1 1）孕期孕期孕期孕期FHRFHRFHRFHR过缓：过缓：过缓：过缓：偶见偶见 100-110bpm 100-110bpm 一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病（2 2 2 2）分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过缓过缓过缓过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）n 窘迫窘迫n 麻醉及药物麻醉及药物n 母体低温母体低温n 先心病先心病n 胎头下降过快胎头下降过快Baseline FHR VariabilityBaseline FHR Variability 1 1、定义：、定义：1 1分钟分钟oror更多时间基线率的起伏数。更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。2 2、原因：原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率；胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率；每次心跳（每次心跳（from beat to beatfrom beat to beat）间时间不等，）间时间不等，即瞬间胎心率有变化；即瞬间胎心率有变化；所以记录曲线是不规则的（所以记录曲线是不规则的（IrregularityIrregularity）若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。2 3 3、分类分类：短变异长变异短变异长变异（1 1）短变异：）短变异：（Short Term Variability,STV;Short Term Variability,STV;beat to leat Variabilitybeat to leat Variability）每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通过计算机或胎儿心电图才获取（通过计算机计算有效过计算机或胎儿心电图才获取（通过计算机计算有效的的1min1min内相邻的内相邻的1/16min(3.75s)1/16min(3.75s)之间胎心率的差异来之间胎心率的差异来反映胎心率变异情况，以反映胎心率变异情况，以msms为单位）为单位）4.0ms 25bpm25bpm 判判判判 断断断断 ：正常正常 6-25bpm6-25bpm 基线变异性减少基线变异性减少5bpm25bpm25bpm振幅分类振幅分类n0 0型型(振幅振幅5 bpm)25 bpm)25 bpm)n0 0I I小型小型为由为由I I小型转变为小型转变为O O型或型或0 0型转变为型转变为I I小型持续小型持续10 min10 min以上以上nI I小型小型I I型型为为I I小型转变为小型转变为I I型或型或I I型转变为型转变为I I小型持续小型持续10min10min以上以上n判断：判断：nI I小小I I型、型、I I型、型、型型为基线变异正常为基线变异正常n0 0型、型、0 0I I型、型、型型为基线变异异常为基线变异异常振幅分类振幅分类n静止型：静止型：5bpm 5bpm 胎心率近似平直的一条线胎心率近似平直的一条线n狭窄型：狭窄型：6-10bpm 6-10bpm 胎儿在安静状态下，变化胎儿在安静状态下，变化 较小较小n波浪型：波浪型：11-25bpm 11-25bpm n突变型：突变型：25bpm 25bpm 振幅变化非常大，一般在振幅变化非常大，一般在25-30bpm25-30bpm，多发生与分娩时脐带因素造成的急，多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫性胎儿窘迫周期分类周期分类即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数HammacherHammacher标准：标准：不活跃不活跃 2cpm2cpm 中中 等等 2-6cpm2-6cpm 正正 常常 6cpm6cpm新指南新指南nFHRFHR基线变异分为基线变异分为4 4型：型：n消失型：消失型：缺乏变异缺乏变异n小变异：小变异：5 bpm 25 bpm25 bpmn取消了长变异与短变异的概念区别取消了长变异与短变异的概念区别4 4、基线变异减少或消失的临床意义：、基线变异减少或消失的临床意义：n n主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）中枢神经损害（也有心肌缺氧致）n n其 它：早产（早产（32W，胎儿发育不成熟，胎儿发育不成熟)镇静、麻药、镇静、麻药、MgSO4、副交感神经、副交感神经 阻断剂（东莨菪碱、阿托品等）阻断剂（东莨菪碱、阿托品等）胎儿睡眠及心动过速胎儿睡眠及心动过速n孕期细变异减少或消失：孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，只要有加速的存在，可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或激、推动胎儿或 反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间间 胎胎胎胎 儿儿儿儿 睡睡睡睡 眠眠眠眠 周周周周 期期期期n产程中细变异减少或消失：产程中细变异减少或消失：必然伴随着其他图形的出现，必然伴随着其他图形的出现，LDLD的出现是胎儿的出现是胎儿早期缺氧的表现早期缺氧的表现 细变异消失细变异消失+连续迟发减速连续迟发减速=剖宫产剖宫产n n普普普普 遍：遍：遍：遍：细变异消失细变异消失24-48h24-48h无治疗无治疗死亡死亡5 5、基线变异增加的临床意义：、基线变异增加的临床意义：脐带受压：脐带受压：脐带受压：脐带受压：脐静脉受压脐静脉受压 回心血下降回心血下降 FHRFHR 代偿性上升代偿性上升 脐动脉受压脐动脉受压 压力上升压力上升 压力感受压力感受 器刺激器刺激 迷走神经反射迷走神经反射 FHRFHR下降下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）（是胎儿宫内缺氧的早期记录）n 亦称亦称FHRFHR一过性变化一过性变化n 判断胎儿安危的重要指标判断胎儿安危的重要指标n 定义：宫缩、胎动、刺激等出现定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHRFHR加快或减慢的变化。加快或减慢的变化。（相对（相对（相对（相对“细变异细变异细变异细变异”要要要要“粗粗粗粗”）3n加速（加速（Acceleration)Acceleration)：周期性加速（周期性加速（Periodic accelerationPeriodic acceleration）非周期性加速（非周期性加速（Nor-periodic Nor-periodic acceleration)acceleration)n减速（减速（DecelerationDeceleration）：）：早期减速（早期减速（Early deceleration,ED)Early deceleration,ED)晚期减速（晚期减速（Late deceleration,LD)Late deceleration,LD)变异减速（变异减速（Variable deceleration,VD)Variable deceleration,VD)粗变异分类粗变异分类1 1、加速、加速AccelerationAccelerationn FHRFHR基线增加基线增加15bpm15bpm，持续，持续1515秒以上，秒以上，22分钟分钟 延长加速：加速时间持续延长加速：加速时间持续 2 2分钟，分钟，1050-80bpm50-80bpm或频或频 发于产程早期发于产程早期考虑窘迫考虑窘迫（2 2）晚期减速）晚期减速LDLD 定义：定义：定义：定义：FHRFHRFHRFHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之开始时减慢之开始时减慢之开始时减慢之FHRFHRFHRFHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多复时间大多复时间大多复时间大多30303030秒。秒。秒。秒。原因：原因：原因：原因：v （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减子宫血流骤减 缺氧缺氧 迷走迷走N N刺激刺激 FHRFHR下降下降v （胎盘功能不正常）妊高征、过期、（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGRIUGR、严重心血管病严重心血管病 胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 心肌缺氧心肌缺氧 FHRFHR下降下降在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线后，在宫缩结束后回复到基线（2 2）晚期减速）晚期减速LDLD 临床意义：临床意义：原因是缺氧致迷走原因是缺氧致迷走N N亢进和亢进和/或对心肌的抑制所致或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+产程早期产程早期严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+基线过缓基线过缓严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD频发频发+变异消失变异消失严重严重 宫缩正常宫缩正常+LD+LD偶发偶发+宫宫 口口 开开无大害无大害（3 3）变异减速）变异减速定定 义：义：FHRFHR减速的时间与宫缩无一定关减速的时间与宫缩无一定关 系，减速曲线呈锯齿状，可减速至系，减速曲线呈锯齿状，可减速至 50-60bpm50-60bpm特特 点：点：减速程度、时间、幅度不等减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性减速前后常伴一过性FHRFHR加速加速 Overshoot Overshoot波形波形 FHRFHR曲线常为曲线常为“U”U”型，每次图形可型，每次图形可不不 同同16060400可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会定，可能会有有“肩肩”部征部征。“肩肩”部征部征608010012018014080（3 3）变异减速）变异减速VDVD原原 因：因：主要是脐带受压引起主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、属三种减速中最危险一种、常见常见临床意义：临床意义：分娩中有分娩中有50%50%出现、多为短暂、出现、多为短暂、可矫治，无效可矫治，无效 发生率发生率 宫缩频率宫缩频率30%30%有意义有意义 发生率发生率75%75%窘迫窘迫（4 4）延长减速）延长减速PDPD定定定定 义：义：义：义：FHRFHR减慢至少减慢至少15bpm15bpm，持时，持时2 2分钟，但不超过分钟，但不超过1010分钟。分钟。若持续若持续1010分钟，心动过缓分钟，心动过缓原原原原 因：因：因：因：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂脐带脱垂 强直性宫缩强直性宫缩 药物（麻、药物（麻、MgSOMgSO4 4等）等）胎头下降过速、阴道检查等胎头下降过速、阴道检查等临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：严重变异减速、晚减发展严重变异减速、晚减发展 严重严重 一过性一过性 良好良好 时间久时间久 脐带因素多见脐带因素多见 立即终止立即终止伴随宫缩的伴随宫缩的PDPD是产程中，特别是第二产程中常见图形是产程中，特别是第二产程中常见图形n尾部延长减速：尾部延长减速：EDED，LDLD，VDVD均可因胎儿缺氧或均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，危机可解除，否则是缺氧的表现失，危机可解除，否则是缺氧的表现n融合减速：融合减速：伴随宫缩的减速（一般是伴随宫缩的减速（一般是LDLD）未能）未能在下一次宫缩前完全回升到原基线，而与下次在下一次宫缩前完全回升到原基线，而与下次减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿n宫缩过强与宫缩过强与PDPD：静滴催产素催产、引产时，宫静滴催产素催产、引产时，宫缩过强发生缩过强发生PDPD，停滴或减缓滴数，停滴或减缓滴数，PDPD消失。并消失。并非缺氧，人为因素，导致非缺氧，人为因素，导致OCTOCT假阳性率增高假阳性率增高伴随宫缩的伴随宫缩的PDPDn终末减速或终末心动过缓：终末减速或终末心动过缓：是胎儿娩出前，正常是胎儿娩出前，正常FHRFHR急速下降，并持续在急速下降，并持续在低水平，而且波动较少的图形。低水平，而且波动较少的图形。n终末减速（终末减速（terminal decelerationterminal deceleration）：）：如在如在数分钟（不超过数分钟（不超过1010分）分娩结束，一般影响不分）分娩结束，一般影响不大大n终末心动过缓（终末心动过缓（terminal bradycardioterminal bradycardio）：）：如如减速时间超过减速时间超过1010分钟，是胎儿危机的表现，大分钟，是胎儿危机的表现，大多是脐带受压所致，处理原则，尽速娩出胎儿多是脐带受压所致，处理原则，尽速娩出胎儿（5 5）其它曲线）其它曲线“V”V”型减速：型减速：伴胎动发生、伴胎动发生、FHRFHR下降，持时下降，持时 152020分钟。分钟。FIGURE 6.36.Intrapartum sinusoidal fetal heart rate(FHR)pattern.FIGURE 6.36.Intrapartum sinusoidal fetal heart rate(FHR)pattern.There are also moderate variable decelerations present.(From There are also moderate variable decelerations present.(From Klavin M,et al.:Clinical concepts of FHR monitoring.Hewlett-Klavin M,et al.:Clinical concepts of FHR monitoring.Hewlett-Packard Co.,Boston,1977:106)Packard Co.,Boston,1977:106)正弦波图形正弦波图形原因：原因：主要是胎儿慢性缺氧主要是胎儿慢性缺氧 少见少见 RhRh血型不合、血型不合、贫血、胎儿水肿贫血、胎儿水肿 过期妊娠、妊高症、过期妊娠、妊高症、糖尿病、无脑儿糖尿病、无脑儿注意：注意：动态观察，应有其它缺氧图形出现，如动态观察，应有其它缺氧图形出现，如LDLD、重重VDVD等等 有专家有专家22-3222-32周为预后不良，周为预后不良，35-4035-40周妊娠周妊娠或产程中与胎儿预后无关或产程中与胎儿预后无关新指南解读方法新指南解读方法nDRDR C BRA V A D C BRA V A D O O综合解读方法综合解读方法nDR:Determine Risk DR:Determine Risk 风险分析风险分析nC:Contraction C:Contraction 宫缩宫缩nBRA:Baseline Rate BRA:Baseline Rate 基线心率基线心率nV:Variability V:Variability 变异性变异性nA:Accelerations A:Accelerations 加速加速nD:Decelerations D:Decelerations 减速减速nO:Overall Assessment O:Overall Assessment 总体评估总体评估DR Determine Risk（风险确定风险确定）n产前的危险因素产前的危险因素n产中的危险因素产中的危险因素n胎儿储备胎儿储备n产程进展产程进展C=Contraction(宫缩宫缩)n外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过内监护才可以内监护才可以n外监护只能评估宫缩的频率和规律性外监护只能评估宫缩的频率和规律性n对宫缩要进行检查评定，医生用手去感觉产妇对宫缩要进行检查评定，医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间、间隔时间等的宫缩强度、持续时间、间隔时间等O=Overall Assessment(全面评估全面评估)n评估胎儿情况评估胎儿情况n可靠（可靠（I类）类）n可疑（可疑（II类）类）n不可靠（不可靠（III类）类）n处理计划处理计划n根据临床情况根据临床情况n包括进一步监护的方案包括进一步监护的方案I I类类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形不提示胎儿酸中毒表现的监护图形)nFHRFHR基线：基线：110160 bpm110160 bpmnFHRFHR变异：变异：中等中等n晚期或变异减速：晚期或变异减速：无无n早期减速：早期减速：可存在可存在nFHRFHR加速：加速：存在存在类类n较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示需要进一步处理需要进一步处理n基线消失伴以下几点之一基线消失伴以下几点之一n周期性晚期减速周期性晚期减速n周期性变异减速周期性变异减速nFHRFHR过缓过缓n正弦波图形正弦波图形类类(介于介于I I类和类和类之间的所有监护图形类之间的所有监护图形)nFHRFHR基线基线 胎心率过速胎心率过速n 不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓nFHRFHR基线变异基线变异 变异减少变异减少n 变异增多变异增多n 不伴随有周期性减速的变异消失情况不伴随有周期性减速的变异消失情况nFHRFHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速n周期性或偶发的减速周期性或偶发的减速n周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异n延长减速超过延长减速超过2 2分钟短于分钟短于1010分钟分钟n周期性的晚期减速伴有中等的基线变异周期性的晚期减速伴有中等的基线变异n变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、FHRFHR恢复缓慢等恢复缓慢等临床处理指导（1）nI类图形为正常胎监类图形为正常胎监nI类图形预示胎儿正常的酸碱状态类图形预示胎儿正常的酸碱状态nI类图形只需常规处理，不需要特殊的干类图形只需常规处理，不需要特殊的干预预临床处理指导（2）nII类图形是不确定的类图形是不确定的nII类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归态，不过目前没有充分的证据将其划归到到I类或类或III类类nII类图形需评估，并继续监测后再评估，类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素同时要综合考虑临床的其他因素临床处理指导（3）nIIIIII类图形是异常的类图形是异常的 nIIIIII类图形预示着异常的胎儿酸碱状态类图形预示着异常的胎儿酸碱状态nIIIIII类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形速改善这种异常的图形 母体供氧母体供氧 停止刺激停止刺激 纠正母体的低血压纠正母体的低血压 持续密切的监测持续密切的监测 加速产程进展加速产程进展 做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备对产时对产时FHRFHR监测图形的进一步解释监测图形的进一步解释 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。该认为是可靠的。单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。因此没有很特别的意义。在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。如果胎儿心动过缓的时间超过如果胎儿心动过缓的时间超过3 3分钟，紧急的分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果果9 9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在如果胎心在9 9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。的情况再次评估分娩方式。不可靠胎心率的处理不可靠胎心率的处理n改变监护的方法改变监护的方法n再评价产妇的生命体征再评价产妇的生命体征n检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂n停止催产素的输入（如果在使用的话）停止催产素的输入（如果在使用的话）n声刺激或头皮刺激声刺激或头皮刺激n头皮取血检查头皮取血检查n改变产妇的体位，给氧，静脉补液改变产妇的体位，给氧，静脉补液n宫缩抑制药物宫缩抑制药物n羊膜腔内输液羊膜腔内输液n准备尽快分娩准备尽快分娩头皮血头皮血pHpH测定的替代测定的替代n两种方法两种方法n胎儿声刺激胎儿声刺激n头皮刺激头皮刺激n如果加速，如果加速，pH7.25pH7.25n如果没有加速，解释的资料较少如果没有加速，解释的资料较少羊膜腔内输液的技术羊膜腔内输液的技术n检查宫颈（扩张，脱垂？）检查宫颈（扩张，脱垂？）n签署知情同意书签署知情同意书n放置宫内压导管和胎心螺旋电极放置宫内压导管和胎心螺旋电极n通过暖血器输入通过暖血器输入NSNS或林格液或林格液n开始时液量：开始时液量：250250500ml500mln维持速度：维持速度：505060ml/hr60ml/hr羊膜腔内输液的设备羊膜腔内输液的设备此技术较为简单、安全、有效病例讨论1n20132013年年7 7月月2828日日 1111时时4343分分 住院号住院号776793776793n经产妇经产妇 3030岁岁 主因主因“停经停经39+439+4周，下腹阵发性疼痛周，下腹阵发性疼痛5 5小小时时”入院入院n入院时宫口开入院时宫口开0.5cm0.5cm，宫缩，宫缩10-1510-15/7-10/7-10，未破水，未破水n当日当日B B超：双顶径超：双顶径9.2cm9.2cm，股骨长，股骨长7.2cm7.2cm，胎盘，胎盘级，羊级，羊水指数水指数9.0cm9.0cm，S/D2.5,S/D2.5,脐带绕颈一圈脐带绕颈一圈n入院后产程进展顺利进产房后入院后产程进展顺利进产房后16:5716:57开始胎心下降，持开始胎心下降，持续在续在90-110bpm90-110bpm之间，约之间，约1616分钟分钟后恢复正常，当时内诊后恢复正常，当时内诊宫口开全，前羊水清，宫口开全，前羊水清，n立即上台接生立即上台接生16:2516:25会阴侧切助娩一活男婴，会阴侧切助娩一活男婴，羊水羊水混浊，评分混浊，评分1010分分病例讨论22013.7.25,13:042013.7.25,13:04入院，住院号入院，住院号776503776503n初产妇，初产妇，2828岁，主因岁，主因“停经停经40+40+周，见红伴腹痛周，见红伴腹痛1 1天天”入院，入院，n入院时宫口未开，宫缩入院时宫口未开，宫缩2020/6-7/6-7，未破水，未破水n7 7月月2323日超：双顶径日超：双顶径9.6cm9.6cm，股骨长，股骨长7.6cm7.6cm，胎盘，胎盘级，羊水指数级，羊水指数8-8-9cm9cm，S/D2.0,S/D2.0,脐带绕颈两圈脐带绕颈两圈n入院后第二天入院后第二天9:009:00查宫口开大查宫口开大3.0cm3.0cm，因潜伏期较长，人工破膜，因潜伏期较长，人工破膜，羊水清，半小时后宫缩仍弱，予以催产素静滴引产，羊水清，半小时后宫缩仍弱，予以催产素静滴引产，11:0011:00出现胎出现胎心下降，最低心下降，最低8585次次/分，宫缩分，宫缩2020秒秒/2-3/2-3分，停用催产素，吸氧，左分，停用催产素，吸氧，左侧卧位后胎心恢复正常，内诊：宫口开全，侧卧位后胎心恢复正常，内诊：宫口开全，11:2011:20复有出现胎心下复有出现胎心下降，频发早减为主，另有延长减速，持续降，频发早减为主，另有延长减速，持续5 5分钟恢复，羊水清，考分钟恢复，羊水清，考虑脐带绕颈虑脐带绕颈2 2圈，可能脐带受压可能，故为尽早分娩，予以产钳助圈，可能脐带受压可能，故为尽早分娩，予以产钳助产，产，n11:5211:52，男，男，3.4kg3.4kg，评分，评分1010分分nIMG_0286.MOVIMG_0286.MOV病例讨论32013.7.25,19:582013.7.25,19:58入院，住院号入院，住院号776547776547n初产妇，初产妇，2727岁，主因岁，主因“停经停经40+40+周周”入院，入院，n入院时宫口未开，无宫缩，未破水入院时宫口未开，无宫缩，未破水n7 7月月2222日超：双顶径日超：双顶径9.7cm9.7cm，股骨长，股骨长7.5cm7.5cm，胎盘，胎盘+级，级，羊水指数羊水指数8cm8cm，S/D2S/D2入院后第二天因不规则宫缩，近入院后第二天因不规则宫缩，近4141周，予以普贝生引产，周，予以普贝生引产，10:0810:08放普贝生，放普贝生，12:0012:00，宫缩，宫缩1515秒秒/3/3分，宫口未开，取出，分，宫口未开，取出，1515：0000进产房后自觉无进产房后自觉无胎动，胎心监护提示胎心率偏快，变异减少，内诊：胎动，胎心监护提示胎心率偏快，变异减少，内诊：宫口开大宫口开大2.0cm2.0cm，宫缩间歇人工破膜，羊水，宫缩间歇人工破膜，羊水混浊，粪混浊，粪染，染，n剖宫产，评分剖宫产，评分1010分，羊水，分，羊水，混浊，粪染混浊，粪染 谢 谢