羟基磷灰石义眼座眶内植入手术.pptx

羟基磷灰石义眼座眶内植入手术 自自1885年年Mules报道眼眶内容报道眼眶内容摘除后第一枚眶内植入物摘除后第一枚眶内植入物,1887年年Frost报道眼球摘除后眶内容植入报道眼球摘除后眶内容植入术以来术以来,眼科同仁一直寻求合适得眼科同仁一直寻求合适得方法方法,使眼球摘除后眶腔得到适当使眼球摘除后眶腔得到适当得填充得填充,并放入一个在外观上和对并放入一个在外观上和对侧眼基本相同得义眼侧眼基本相同得义眼,来恢复患者来恢复患者外观容貌。外观容貌。一百多年来一百多年来,曾有人使用过多种材曾有人使用过多种材料如料如:有机玻璃有机玻璃、玻璃球玻璃球、肌腱肌腱、真真皮脂肪皮脂肪、软骨软骨、铝合金铝合金、象牙象牙、金金、银银、石英石英、钛钛、丙烯酸衍生物等等丙烯酸衍生物等等作为眶内充填物作为眶内充填物,以维持安装义眼后以维持安装义眼后得外形和活动度得外形和活动度,但均因各种并发症但均因各种并发症未能广泛应用。未能广泛应用。由珊瑚成分制成得羟基磷灰石由珊瑚成分制成得羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA)植入物用于植入物用于骨科骨科、矫形外科矫形外科、口腔科已有口腔科已有20年年得历史。实验和临床实践表明得历史。实验和临床实践表明,HA植入人体内植入人体内,有良好得生物相容性和有良好得生物相容性和非致敏性非致敏性,可在人体内机化成类骨样可在人体内机化成类骨样成分成分,就是一种比较理想得人体内支就是一种比较理想得人体内支撑植入物。撑植入物。就眼眶而言就眼眶而言,理想得眶内植入物应理想得眶内植入物应该具备以下几点要求该具备以下几点要求:1、能矫正眼球丧能矫正眼球丧失后得眶容积缺失失后得眶容积缺失;2、植入物得活动度植入物得活动度良好良好,可带动义眼运动可带动义眼运动,达到最佳得美容达到最佳得美容效果效果;3、据有良好得组织相容性据有良好得组织相容性;4、有有良好得成型性和稳定性良好得成型性和稳定性;5、重量轻重量轻,对对周围组织刺激性和压迫性小周围组织刺激性和压迫性小,并发症少。并发症少。HA完全具备上述特点完全具备上述特点,应用于眼眶修复应用于眼眶修复,已被广泛接受应用。已被广泛接受应用。1985年年,Perry首先将多孔首先将多孔HA作作为眶内植入物应用于眼窝整形。为眶内植入物应用于眼窝整形。我国于我国于20世纪世纪90年代初引进并应年代初引进并应用于临床用于临床,90年代中后期较为普及年代中后期较为普及应用应用,近近10年来文献报道较多年来文献报道较多,也有也有我们国内生产得我们国内生产得HA产品。产品。HA得主要成分就是磷酸钙得主要成分就是磷酸钙,由珊瑚得外由珊瑚得外壳重塑加工制成。可制作成球形壳重塑加工制成。可制作成球形(作眶内充作眶内充填物填物);制作成薄板形制作成薄板形(用于眶壁骨折眶内容用于眶壁骨折眶内容还纳后充填还纳后充填,也称人造骨板也称人造骨板)。HA义眼座在结构上含规则相互沟通得义眼座在结构上含规则相互沟通得微孔微孔,微孔直径在微孔直径在50500um之间。这种微之间。这种微孔得存在孔得存在,为组织血管长入提供了理想得条为组织血管长入提供了理想得条件。动物实验表明件。动物实验表明,孔径越大孔径越大,血管化越快。血管化越快。500um微孔得微孔得HA义眼座义眼座,可在可在46个月内个月内完全机化完全机化,而而200 um微孔得微孔得HA义眼座完全义眼座完全机化得时间需要机化得时间需要812个月。个月。手术方法手术方法 羟基磷灰石羟基磷灰石(HA)义眼座眶内植入术得方义眼座眶内植入术得方法较多法较多,如如:*眼球摘除术联合自体巩膜眼球摘除术联合自体巩膜(或异体巩膜或异体巩膜)HA植入术植入术;*眼球摘除术后眼球摘除术后期异体巩膜期异体巩膜HA植入术植入术;*眼球摘除术眼球摘除术期或期或期期HA(直接直接)植入植入术术;*眼内容剜除术眼内容剜除术HA植入术得各种方法等植入术得各种方法等等等。这里重点介绍这里重点介绍【眼球摘除利用自体巩膜联合【眼球摘除利用自体巩膜联合HA眶内眶内植入术】植入术】;以及其她两种手术方法。以及其她两种手术方法。眼球摘除术联合眼球摘除术联合HA义眼座植入术义眼座植入术 1、适应症适应症:眼内肿瘤需眼球摘除者眼内肿瘤需眼球摘除者;特殊菌种感染所致得眼内炎需眼球摘特殊菌种感染所致得眼内炎需眼球摘除者除者;眼球破裂伤眼球破裂伤,无视功能恢复得可能无视功能恢复得可能性性,需眼球摘除者。需眼球摘除者。2、术前准备术前准备:患者巩膜如考虑不能用得患者巩膜如考虑不能用得,准备准备异体巩膜壳。异体巩膜壳。选择好大小合适得选择好大小合适得HA义眼座。义眼座。缝线得准备缝线得准备:3-0丝线和丝线和5-0黑丝黑丝线线(供缝合球结膜供缝合球结膜)。3、麻醉麻醉:儿童采用全麻。局麻者用儿童采用全麻。局麻者用2利多卡因加少许利多卡因加少许0、1肾上腺素行肾上腺素行睫状神经节阻滞麻醉睫状神经节阻滞麻醉,我们喜欢另加三我们喜欢另加三点球后麻醉点球后麻醉(鼻上鼻上,下眶缘及颞上眶缘进下眶缘及颞上眶缘进针针)。球结膜表麻结膜下浸润麻醉。球结膜表麻结膜下浸润麻醉。大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点 4、手术步骤手术步骤:沿角膜缘环形剪开球结膜沿角膜缘环形剪开球结膜,在巩膜在巩膜表面向后分离包括筋膜表面向后分离包括筋膜,暴露四条直肌。暴露四条直肌。分离四条直肌节制韧带后分离四条直肌节制韧带后,分别用分别用斜视钩钩起四直肌斜视钩钩起四直肌,在直肌止点后用在直肌止点后用3-0丝线环形缝合丝线环形缝合,缝毕止端离断四直肌缝毕止端离断四直肌,保保留每条直肌得两条缝线。留每条直肌得两条缝线。摘除眼球摘除眼球:继续向后分离到赤道后继续向后分离到赤道后(可可在剪断视神经前先剪断斜肌在剪断视神经前先剪断斜肌,也可以在剪断也可以在剪断视神经得同时视神经得同时,再剪断斜肌再剪断斜肌),剪断视神经剪断视神经,取取出眼球出眼球,压迫止血压迫止血(也可用钢球包裹温生理盐也可用钢球包裹温生理盐水纱布压迫止血水纱布压迫止血)。修剪眼球修剪眼球:(应用自体巩膜壳时应用自体巩膜壳时)助手将助手将摘除得眼球剪除角膜摘除得眼球剪除角膜,在角膜孔作侧切口在角膜孔作侧切口,使使之能将眼球壁翻转之能将眼球壁翻转,彻底清理眼内容特别就彻底清理眼内容特别就是色素膜层是色素膜层,用庆大霉素生理盐水反复清洗。用庆大霉素生理盐水反复清洗。同时剪平视神经。同时剪平视神经。眶腔止血后眶腔止血后,以钢球测量以钢球测量,选择大小选择大小合适得合适得HA义眼座义眼座【HA义眼座各型号义眼座各型号包装均已消毒包装均已消毒,超期后可以重新消毒超期后可以重新消毒(高高压消毒压消毒)。】用巩膜壳包裹用巩膜壳包裹HA义眼座义眼座,角膜孔侧角膜孔侧切口缝合切口缝合,以视神经为中心按四条直肌以视神经为中心按四条直肌得解剖部位做得解剖部位做4个小长方形开窗个小长方形开窗,也可以也可以视神经为中心向后视神经为中心向后56mm处均等做处均等做4个小开窗个小开窗(以备缝合以备缝合4条直肌用条直肌用),并在周并在周围巩膜壳上作数个小孔围巩膜壳上作数个小孔(可用巩膜咬切可用巩膜咬切器器)以备将来血管化。以备将来血管化。将包好得将包好得HA义眼座植入眶腔肌锥义眼座植入眶腔肌锥内内,将将4条直肌分别缝合在条直肌分别缝合在4个小开窗上。个小开窗上。向周边充分分离眼前部筋膜向周边充分分离眼前部筋膜,使之在缝使之在缝合时没有任何张力合时没有任何张力,以以5-0丝线作荷包缝丝线作荷包缝合。连续缝合球结膜。合。连续缝合球结膜。结膜囊内放入眼模结膜囊内放入眼模(HA义眼座包义眼座包装盒内配备消毒眼模装盒内配备消毒眼模)。庆大霉素生理。庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊。敷料绷带加压包扎。盐水冲洗结膜囊。敷料绷带加压包扎。5、术后处理术后处理:静脉滴注抗生素静脉滴注抗生素5天天,酌情应用激素及镇痛剂。术后酌情应用激素及镇痛剂。术后48小时小时首次换药首次换药,无特殊情况时可以滴抗生素无特殊情况时可以滴抗生素滴眼液冲洗滴眼液冲洗,涂眼膏敷料包扎涂眼膏敷料包扎,以后每日以后每日一次换药。术后第六天拆除结膜缝线。一次换药。术后第六天拆除结膜缝线。6、义眼得安装义眼得安装:一般一般HA义眼座植义眼座植入后由于组织水肿和愈合不牢入后由于组织水肿和愈合不牢,仍以眼仍以眼模支撑防止结膜囊挛缩模支撑防止结膜囊挛缩,46周后佩带周后佩带永久性义眼。永久性义眼。眼内容剜出肌锥内眼内容剜出肌锥内HA植入术植入术 手术方法手术方法(麻醉同前麻醉同前):沿角膜缘一沿角膜缘一周剪开球结膜周剪开球结膜分离结膜和筋膜分离结膜和筋膜在在外直肌近止点处两侧予置缝线后外直肌近止点处两侧予置缝线后自自两侧予置缝线中间断外直肌两侧予置缝线中间断外直肌于外直于外直肌离断处向后分离肌离断处向后分离用视神经剪断视用视神经剪断视神经神经充分分离球后筋膜及组织充分分离球后筋膜及组织用用温生理盐水纱布压迫止血温生理盐水纱布压迫止血常规作眼常规作眼内容剜出内容剜出彻底清除眼内容彻底清除眼内容,特别就是色素膜组织特别就是色素膜组织将巩膜壳从后将巩膜壳从后推向前使之在前面形成双层推向前使之在前面形成双层用消毒用消毒塑料膜包裹塑料膜包裹HA使前部略呈喇叭状使前部略呈喇叭状(包包装装HA盒内得塑料膜即可盒内得塑料膜即可)插入肌锥插入肌锥将将HA放入肌锥放入肌锥抽出塑料膜抽出塑料膜将外将外直肌予置缝线对合打结直肌予置缝线对合打结分别缝合筋分别缝合筋膜和球结膜膜和球结膜结膜囊涂眼膏结膜囊涂眼膏放置眼放置眼模模敷料加压包扎敷料加压包扎术后处理同前术后处理同前结膜水肿消退后结膜水肿消退后配装义眼。配装义眼。优点优点:双层巩膜壳在双层巩膜壳在HA前使之固定更前使之固定更牢靠牢靠,一般不会出现一般不会出现HA义眼座暴露。义眼座暴露。术中仅断外直肌术中仅断外直肌,对血运破坏较小对血运破坏较小,手手术操作比较简单术操作比较简单,手术时间相对较短手术时间相对较短,以后义眼活动度也较满意。以后义眼活动度也较满意。期羟基磷灰石期羟基磷灰石(HA)义眼座植入术义眼座植入术 适合于适合于 原眼球摘除术时原眼球摘除术时,没有植入没有植入义眼座义眼座,而现在要求做这种手术者。而现在要求做这种手术者。手术方法手术方法:(麻醉同前麻醉同前)结膜囊中央横向剪开球结膜结膜囊中央横向剪开球结膜20mm分离结膜下瘢痕组织分离结膜下瘢痕组织在一在一定厚度得结膜下向四周及深部分离定厚度得结膜下向四周及深部分离必要时剪除瘢痕条索必要时剪除瘢痕条索打开肌锥至打开肌锥至眼眶深部眼眶深部分离至足够深大得眶内空间分离至足够深大得眶内空间分别辨认四条直肌分别辨认四条直肌分离并做予置缝线分离并做予置缝线实在找不到得直肌可利用结缔组织代替实在找不到得直肌可利用结缔组织代替将带线得将带线得HA义眼座义眼座(没线得也可以定好位置没线得也可以定好位置,用一次性注射器针头钻孔穿线用一次性注射器针头钻孔穿线)用塑料膜用塑料膜包裹包裹HA义眼座义眼座将将HA放入眶腔肌锥内放入眶腔肌锥内将将四条直肌予置线与四条直肌予置线与HA球上得线对合打结球上得线对合打结先不要剪线尾先不要剪线尾四条直肌与四条直肌与HA义眼座上得义眼座上得线打完结后线打完结后,线尾分别与临近得直肌线尾再线尾分别与临近得直肌线尾再相互打结一周相互打结一周剪断线尾剪断线尾筋膜或者就是筋膜或者就是结膜下组织缝合结膜下组织缝合缝合球结膜缝合球结膜结膜囊涂结膜囊涂眼膏眼膏术后处理同前。术后处理同前。关于关于HA义眼座义眼座期与期与期植入问题期植入问题 目前观点认为目前观点认为,各种原因导致得眼球摘各种原因导致得眼球摘除除,均应均应期植入期植入HA义眼座。因为义眼座。因为期植入期植入存在以下缺点存在以下缺点:结膜瘢痕和筋膜囊内得瘢结膜瘢痕和筋膜囊内得瘢痕存在痕存在,影响术后义眼座得得血管化影响术后义眼座得得血管化,易产易产生义眼座暴露和脱出等并发症生义眼座暴露和脱出等并发症,需再次手术需再次手术修复修复;超过超过36个月得个月得期植入期植入,肯定眼肯定眼外肌产生挛缩外肌产生挛缩,手术中不能将眼肌缝合于义手术中不能将眼肌缝合于义眼座前极附近眼座前极附近,术后义眼活动度差。术后义眼活动度差。对于非肿瘤和眼内炎原因导致得眼球摘对于非肿瘤和眼内炎原因导致得眼球摘除除,行行期期HA义眼座植入没有疑义。义眼座植入没有疑义。而对而对眼内恶性肿瘤眼球摘除患者眼内恶性肿瘤眼球摘除患者期植入尚存期植入尚存在争议。在争议。认为因眼恶性肿瘤眼球摘除者应当认为因眼恶性肿瘤眼球摘除者应当期期植入得观点在于植入得观点在于:期植入义眼座可能影期植入义眼座可能影响术后放疗响术后放疗;期植入义眼座可能影响肿期植入义眼座可能影响肿瘤得复发得及时发现。瘤得复发得及时发现。支持支持期植入义眼座得观点认为期植入义眼座得观点认为:HA义眼座含钙量很少义眼座含钙量很少,眼球摘除得眼球摘除得同时植入义眼座并不影响术后放疗同时植入义眼座并不影响术后放疗;由于由于MRI、ECT等先进影像手段得普及等先进影像手段得普及应用应用,肿瘤复发可通过定期检查能够及肿瘤复发可通过定期检查能够及时发现时发现;因肿瘤摘除眼球得患者多需因肿瘤摘除眼球得患者多需观察观察2年以上年以上,到那时才能到那时才能期植入义期植入义眼座眼座,此时眼肌挛缩甚至不可能找到和此时眼肌挛缩甚至不可能找到和分离四条直肌分离四条直肌,术后义眼运动效果极差术后义眼运动效果极差或者不能运动或者不能运动,将终身影响患者得心身将终身影响患者得心身健康。健康。对于眼内炎得患者对于眼内炎得患者,就是否在行眼就是否在行眼球摘除或眼内容剜出时联合球摘除或眼内容剜出时联合期期HA植植入也存在两种观点入也存在两种观点:a、反对、反对期植入者认为期植入者认为:由于局由于局部感染得存在部感染得存在,术后发生义眼座感染得术后发生义眼座感染得可能性较大可能性较大,一旦感染一旦感染,多需取出义眼多需取出义眼座座,应在感染控制后应在感染控制后,尽早行尽早行期植入。期植入。b、支持、支持期植入者认为期植入者认为:眼内炎在眼内炎在眼内容摘除后眼内容摘除后,巩膜腔内使用碘伏消毒巩膜腔内使用碘伏消毒,再使用高浓度抗生素生理盐水冲洗再使用高浓度抗生素生理盐水冲洗,一一般术后不会发生感染般术后不会发生感染,并得到临床得支并得到临床得支持持,也可摘除眼球也可摘除眼球,使用异体巩膜包裹使用异体巩膜包裹HA义眼座。义眼座。HA义眼座植入手术得并义眼座植入手术得并发症与常见并发症得处理发症与常见并发症得处理 HA义眼座植入后义眼座植入后,由于患者当时眼由于患者当时眼部得条件、手术损伤、义眼座刺激等部得条件、手术损伤、义眼座刺激等原因原因,可能发生一些并发症。了解这些可能发生一些并发症。了解这些并发症得发生原因并发症得发生原因,以及对并发症得处以及对并发症得处理、预防理、预防,将有助于更好得开展这项手将有助于更好得开展这项手术并减少患者得痛苦。术并减少患者得痛苦。*HA义眼座暴露义眼座暴露 原因原因:1、产品质量问题、产品质量问题,义眼座刺激性强义眼座刺激性强或排斥反应或排斥反应,周围组织溶解周围组织溶解;2、植入得义眼座直径过大、植入得义眼座直径过大,使筋膜使筋膜囊结膜囊张力过大囊结膜囊张力过大;3、没有充分分离球后筋膜、没有充分分离球后筋膜,使使HA植入得深度不够植入得深度不够;4、四条直肌固定得位置偏后、四条直肌固定得位置偏后,使使HA浮于筋膜囊表面浮于筋膜囊表面;5、加压包扎过紧,影响血液循环;6、过早佩戴义眼或义眼过大;7、感染。义眼座暴露范围分类义眼座暴露范围分类 Remulla(1959)将义眼座暴露分为:*轻度轻度(直径直径15mm);*中度中度(直径直径610mm);*重度重度(10mm)。