住院医师晨课三讲.ppt

住院医师晨课三讲住院医师晨课三讲四川大学华西医院四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室麻醉与危重病医学教研室刘刘 进进中国住院医师规范化培训工作进展中国住院医师规范化培训工作进展2013年年12月月31日卫计委等七部委联合发布建立住院医日卫计委等七部委联合发布建立住院医师规范化培训制度的指导意见师规范化培训制度的指导意见2014年年2月国务院七部委在上海召开全国各省市自治区月国务院七部委在上海召开全国各省市自治区主管部门专门会议主管部门专门会议2014年年7月月1日成立中国医师协会毕业后医学教育评审专日成立中国医师协会毕业后医学教育评审专家委员会家委员会2014年通过年通过500家基地，招收家基地，招收5万名住院医师万名住院医师2015年国家全面启动，年国家全面启动，2020年基本完成年基本完成国家财政部每人每年国家财政部每人每年3万元万元教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位教育部逐渐授予医学硕士和博士专业学位手段手段全部接受规范化培训全部接受规范化培训目的目的全体能够规范化行医全体能够规范化行医到到2020年中国麻醉科医师需求年中国麻醉科医师需求9万万名主治医师名主治医师每年每年3000名住院医师名住院医师500个培训基地个培训基地在训在训总计总计1.5万万名住院医师名住院医师华西医院麻醉科住院医师华西医院麻醉科住院医师规培住院医师规培住院医师158进修医师进修医师 76专业学位研究生专业学位研究生 88实习医师实习医师 30合计合计352模拟教学模拟教学（simulation)每周的教学活动每周的教学活动(双规双规)序号序号星期星期时间时间地点地点内容内容 1周一周一07:15-07:45麻醉科大教室麻醉科大教室住院医师晨课住院医师晨课2周二周二07:15-07:45麻醉科大教室麻醉科大教室住院医师晨课住院医师晨课3周二周二16:15-18:00麻醉科小教室麻醉科小教室杂志俱乐部杂志俱乐部4周三周三07:15-07:45麻醉科大教室麻醉科大教室住院医师晨课住院医师晨课5周三周三08:00-09:00ICU教室教室ICU读片会读片会6周三周三16:15-18:00麻醉科小教室麻醉科小教室科研讨论会科研讨论会7周三周三19:00-21:00麻醉科小教室麻醉科小教室英语口语英语口语(外教外教)8周三周三19:00-21:00麻醉科大教室麻醉科大教室住院医师大课住院医师大课9周四周四07:15-08:00麻醉科大教室麻醉科大教室病例讨论病例讨论10周四周四16:15-18:00麻醉科小教室麻醉科小教室疼疼痛组学术活动痛组学术活动11周五周五07:15-07:45麻醉科大教室麻醉科大教室住院医师晨课住院医师晨课12周五周五08:00-09:00ICU教室教室ICU病例讨论病例讨论13 周五周五16:15-18:00麻醉科小教室麻醉科小教室医学英文论文写医学英文论文写重学位，轻能力重学位，轻能力重考试，轻培训重考试，轻培训呼吸道压力升高呼吸道压力升高的快速诊断的快速诊断第一讲第一讲动态监测和记录动态监测和记录潮气量潮气量/呼吸道压力呼吸道压力容量控制通气容量控制通气 14-20cmH2O压力控制通气压力控制通气 500-350ml快速正确诊断是正确处理的前提快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？怎么才能快速准确诊断？哑铃状的呼吸系统哑铃状的呼吸系统主主 气气 道道麻醉机麻醉机螺纹管螺纹管小气道小气道肺肺胸腔胸壁胸腔胸壁快快速速诊诊断断三三部部曲曲1 1、将螺纹管和气管插管断开，、将螺纹管和气管插管断开，用用简易呼吸器通气，感觉气道压力简易呼吸器通气，感觉气道压力2 2、检查气管插管深度、检查气管插管深度 用吸痰管探查气管插管的通畅性用吸痰管探查气管插管的通畅性3 3、胸、胸(腹腹 颈颈)部的体检：部的体检：“望、触、叩、听望、触、叩、听”也可以改变顺序也可以改变顺序病例一病例一 容控通气容控通气 气道压由气道压由14升高到升高到35cmH2O麻醉机麻醉机螺纹管螺纹管主主 气气 道道小气道小气道肺肺胸腔胸壁胸腔胸壁病例一病例一气道压由气道压由14升高到升高到35cmH2O 麻醉机吸气活瓣失灵！麻醉机吸气活瓣失灵！病例二病例二 压力限制性通气压力限制性通气潮气量由潮气量由500ml降至降至150ml麻醉机麻醉机螺纹管螺纹管主主 气气 道道小气道小气道肺肺胸腔胸壁胸腔胸壁 气管插管内痰栓！气管插管内痰栓！病例二病例二 压力限制性通气压力限制性通气潮气量由潮气量由500ml降至降至150ml病例三病例三气道压由气道压由14升高到升高到35cmH2O病例三病例三气道压由气道压由14升高到升高到35cmH2O 支气管痉挛！支气管痉挛！病例四病例四气道压由气道压由14升高到升高到45cmH2O病例四病例四气道压由气道压由14升高到升高到45cmH2O 右侧张力性气胸！右侧张力性气胸！第二讲第二讲恶性高热恶性高热遗传性遗传性 骨骼肌骨骼肌 代谢性疾病代谢性疾病病因病理病因病理诊治路线图诊治路线图2例恶性高热例恶性高热 男，男，32yr,ASA-I32yr,ASA-I。20032003年年3 3月拟行肩部月拟行肩部3x2x23x2x2肿块摘除术。肿块摘除术。异丙酚异丙酚+司可林诱导后觉开口困难。插管后异丙酚维持麻醉异司可林诱导后觉开口困难。插管后异丙酚维持麻醉异丙酚维持麻醉，丙酚维持麻醉，3030分钟体温升至分钟体温升至4141，血清钾，血清钾6mEq/L6mEq/L。手术。手术室内稳定后送室内稳定后送ICUICU。术后第。术后第2 2天因天因DICDIC和肾衰死亡。和肾衰死亡。女，女，40yr,ASA-II。2004年年5月行肝癌切除术。异丙酚月行肝癌切除术。异丙酚+万可松诱导插管后万可松诱导插管后1小时体温升至小时体温升至40,5，ET-COET-CO2 2 60mmHg60mmHg。急查血清钾急查血清钾9mEq/L9mEq/L，并出现多源频发室性心律失常。，并出现多源频发室性心律失常。3030分钟分钟后心室纤颤。抢救无效死亡。后心室纤颤。抢救无效死亡。北美恶性高热登记系统（北美恶性高热登记系统（AMRA，1987-2009）共共477477例，全麻患者发生率例，全麻患者发生率1/10-201/10-20万万最小最小患者不足患者不足1 1岁，最大患者岁，最大患者9090岁岁70%70%为男性，为男性，30%30%为女性为女性53.9%53.9%联合使用吸入麻醉剂与司可林联合使用吸入麻醉剂与司可林41.7%41.7%只使用了吸入麻醉剂只使用了吸入麻醉剂2.9%2.9%的病例仅使用了司可林的病例仅使用了司可林1.5%1.5%患者未使用吸入麻醉剂或司可林患者未使用吸入麻醉剂或司可林肌浆网肌浆网RYR1RYR1受体受体变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩变异，细胞内钙超载，强制肌肉收缩尽早使用尽早使用RYR1RYR1受体拮抗剂受体拮抗剂丹曲林丹曲林可使死亡率由可使死亡率由80%80%降至降至10%10%家族史？家族史？接触史！接触史！病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放脱离相关脱离相关药物接触物接触？家族史？家族史？接触史！接触史！病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放脱离相关脱离相关药物接触物接触骨骼肌骨骼肌 挛缩挛缩？肌肌肉肉收收缩缩时时的的能能量量代代谢谢葡萄糖葡萄糖 C6H12O66CO2+6H2O能量能量 2丙酮酸丙酮酸2乳酸乳酸能量能量6O2体热体热(65%)38或或2个个ATP(35%)（肌肉收缩）（肌肉收缩）无无O2肌肌肉肉收收缩缩时时的的能能量量代代谢谢葡萄糖葡萄糖 C6H12O66CO2+6H2O能量能量 2丙酮酸丙酮酸2乳酸乳酸能量能量6O2体热体热(65%)38或或2个个ATP(35%)（肌肉收缩）（肌肉收缩）无无O2临临床床表表现现?家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）肌肉（咬肌）紧代代谢性酸中毒性酸中毒脱离相关脱离相关药物接触物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放MH早期临床表现早期临床表现=?？皮肤热皮肤热肌肉紧肌肉紧心率快心率快钠石灰失效快钠石灰失效快体温迅速明显升高体温迅速明显升高呼末呼末COCO2 2迅速明显升高迅速明显升高MH早期临床表现早期临床表现=“1热热1紧紧+2快快2高高”家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）肌肉（咬肌）紧代代谢性酸中毒性酸中毒丹曲林丹曲林各种降温各种降温过度通气度通气维持内持内环境境脱离相关脱离相关药物接触物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放骨骼肌骨骼肌细胞破坏细胞破坏？水电解质分布水电解质分布?家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则骨骼肌骨骼肌细胞破坏细胞破坏呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）肌肉（咬肌）紧高钾血症高钾血症肌红蛋白血症肌红蛋白血症？代代谢性酸中毒性酸中毒丹曲林丹曲林各种降温各种降温过度通气度通气维持内持内环境境脱离相关脱离相关药物接触物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放实验室检查实验室检查家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则骨骼肌骨骼肌细胞破坏细胞破坏呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）肌肉（咬肌）紧高钾血症高钾血症肌红蛋白血症肌红蛋白血症DIC肾衰肾衰心律失常心律失常心脏骤停心脏骤停代代谢性酸中毒性酸中毒丹曲林丹曲林降低血降低血钾抗心律失常等抗心律失常等小量肝素小量肝素/抗抗DIC利尿、碱化尿液利尿、碱化尿液血透血透各种降温各种降温过度通气度通气维持内持内环境境脱离相关脱离相关药物接触物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放实验室检查实验室检查警惕警惕所有全麻患者所有全麻患者疑似疑似一热一紧，两快两高一热一紧，两快两高临床诊断临床诊断血中肌红蛋白和钾升高血中肌红蛋白和钾升高确诊确诊咖啡因或氟烷试验咖啡因或氟烷试验MH诊断诊断家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则骨骼肌骨骼肌细胞破坏细胞破坏呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）肌肉（咬肌）紧高钾血症高钾血症肌红蛋白血症肌红蛋白血症DIC肾衰肾衰心律失常心律失常心脏骤停心脏骤停代代谢性酸中毒性酸中毒丹曲林丹曲林降低血降低血钾抗心律失常等抗心律失常等小量肝素小量肝素/抗抗DIC利尿、碱化尿液利尿、碱化尿液血透血透各种降温各种降温过度通气度通气维持内持内环境境脱离相关脱离相关药物接触物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放实验室检查实验室检查家族史？家族史？接触史！接触史！骨骼肌骨骼肌挛缩挛缩病因和病理病因和病理临床表现临床表现救治原则救治原则骨骼肌骨骼肌细胞破坏细胞破坏呼末呼末CO2高高体温高体温高肌肉（咬肌）肌肉（咬肌）紧高钾血症高钾血症肌红蛋白血症肌红蛋白血症DIC肾衰肾衰心律失常心律失常心脏骤停心脏骤停代代谢性酸中毒性酸中毒丹曲林丹曲林降低血降低血钾抗心律失常等抗心律失常等小量肝素小量肝素/抗抗DIC利尿、碱化尿液利尿、碱化尿液血透血透各种降温各种降温过度通气度通气维持内持内环境境脱离相关脱离相关药物接触物接触基因突变，基因突变，1/20万万多为吸入麻醉药多为吸入麻醉药和和/或司可林触发或司可林触发肌浆网内钙释放肌浆网内钙释放实验室检查实验室检查总结提问总结提问恶性高热的早期临床表现恶性高热的早期临床表现?恶性高热的主要致死原因恶性高热的主要致死原因?MH早期表现、主要死因和救治原则早期表现、主要死因和救治原则一热一紧，两快两高一热一紧，两快两高高钾肌红蛋白夺命不用刀高钾肌红蛋白夺命不用刀“命悬一线命悬一线”病人的麻醉病人的麻醉第三讲第三讲“命悬命悬自主呼吸自主呼吸”需要保持自主呼吸的麻醉需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松药，不能正压通气）（不能用肌松药，不能正压通气）自主呼吸吸气相自主呼吸吸气相 控制呼吸吸气相控制呼吸吸气相-5cmH2O +20cmH2O胸腔胸腔呼吸道呼吸道心脏大血管心脏大血管需要保持自主呼吸的气管插管需要保持自主呼吸的气管插管（不能用肌松药）（不能用肌松药）1 1、食管气管瘘、食管气管瘘2 2、支气管断裂、支气管断裂 3 3、严重压迫心脏血管和呼吸道的纵隔肿瘤、严重压迫心脏血管和呼吸道的纵隔肿瘤4 4、严重的膈疝、严重的膈疝病变病变累及呼吸道或上述病情严重累及呼吸道或上述病情严重静静息时严重呼吸困难息时严重呼吸困难清醒气管插管清醒气管插管病变病变累及呼吸道或巨大纵膈肿瘤累及呼吸道或巨大纵膈肿瘤静静息时严重呼吸困难息时严重呼吸困难Sevoflurane七氟烷Isoflurane异氟烷Desflurane地氟烷MACPaCO2(mmHg)Adapted from Eger EI et al.The Pharmacology of Inhaled Anesthetics.2002.8 80 06 60 04 40 00 00.80.81.61.6强效吸入麻醉药对呼吸的抑制80604000.81.6七氟醚吸入诱导七氟醚吸入诱导(能否正压通气的二步评估法能否正压通气的二步评估法)1 1、逐渐加大吸入气七氟醚浓度、逐渐加大吸入气七氟醚浓度2 2、麻醉诱导入睡，保留自主呼吸、麻醉诱导入睡，保留自主呼吸3 3、呼气相实施正压面罩通气、呼气相实施正压面罩通气4 4、密切观察通气量、气道压力、血压、密切观察通气量、气道压力、血压、心率，心率，CVPCVP或或TTETTE变化变化5 5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松药、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松药快乐学习快乐学习!“命悬七线命悬七线”的危重病人的危重病人1、命悬、命悬保留自主呼吸保留自主呼吸2、命悬、命悬呼吸道保护性反射呼吸道保护性反射3 3、命悬、命悬、命悬、命悬心率不能太慢心率不能太慢4、命悬、命悬外周外周循环循环阻力不能太低阻力不能太低5、命悬、命悬心率不能太快心率不能太快6、命悬、命悬外周外周循环循环阻力不能太高阻力不能太高7、命悬、命悬高钾血症高钾血症中国两大培养中国两大培养“杀手杀手”的学校的学校驾驶学校驾驶学校;医学院医学院?!临床医学研究生临床医学研究生“高级杀手高级杀手”辽宁辽宁小沈阳小沈阳的台词的台词全学科都要绞尽脑汁培养好住院医师全学科都要绞尽脑汁培养好住院医师100%住院医师规范化培训住院医师规范化培训 +10-20%医师出身的科学家和教育家的培养医师出身的科学家和教育家的培养追求目标：追求目标：1/20万万1000/年年/人人 3万例万例/生生/人人7位麻醉医师位麻醉医师一生共死一人一生共死一人麻醉死亡率麻醉死亡率建议所有中基层医院麻醉科建议所有中基层医院麻醉科开展好定期的学习活动开展好定期的学习活动每周一次每周一次每次每次90分钟分钟每月每月4-5次次每月一次每月一次病例讨论病例讨论杂志俱乐部杂志俱乐部理论学习理论学习网络视频学习网络视频学习小课（晨课）小课（晨课）每每周周1-2次次每次每次30分钟（讲分钟（讲15分钟分钟/问答问答15分钟）分钟）特点特点理论结合临床理论结合临床学习理论一个知识点学习理论一个知识点解决临床一个小问题解决临床一个小问题谢谢谢谢!Thank You!