医改与医院评估-2016-06-17.ppt

20132013年至今，刘远立教授担任中国医学科学院年至今，刘远立教授担任中国医学科学院/北京协和北京协和医学院公共卫生学院院长，卫生政策与管理学教授，博士生导医学院公共卫生学院院长，卫生政策与管理学教授，博士生导师。师。19941994年年-2013-2013年，刘远立在哈佛大学从事国际卫生政策与年，刘远立在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作管理的科研和教学工作,是是“卫生体系学卫生体系学”创始人之一和博导。创始人之一和博导。他参与了中国卫生改革与发展的一系列重大问题的研究和政策他参与了中国卫生改革与发展的一系列重大问题的研究和政策咨询，出版过包括咨询，出版过包括构建全民健康社会构建全民健康社会在内的在内的6 6本中英文学本中英文学术专著，在国际和国内学术期刊上发表过术专著，在国际和国内学术期刊上发表过100100多篇论文。多篇论文。刘远立是国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员、刘远立是国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员、民政部全国养老服务业专家委员会委员、国家中医药管理局中民政部全国养老服务业专家委员会委员、国家中医药管理局中医药改革发展专家咨询委员会委员、中国医学科学院学术委员医药改革发展专家咨询委员会委员、中国医学科学院学术委员会预防医学与公共卫生专业委员会主任委员、欧美同学会留美会预防医学与公共卫生专业委员会主任委员、欧美同学会留美医学专业委员会主任委员。医学专业委员会主任委员。新医院管理论坛新医院管理论坛深化医改与医院评估深化医改与医院评估刘远立刘远立北京协和医学院公共卫生学院 2016年6月17日乌鲁木齐概要概要 深化医改深化医改医院评估医院评估健康：国家战略思维的发展沿革健康：国家战略思维的发展沿革毛毛泽东时代代健康健康强国强国改革开放改革开放时代代健康健康民生民生民族复民族复兴时代代健康健康发展发展医改三阶段：为何改？如何改？医改三阶段：为何改？如何改？缺医缺医少药少药放开放开搞活搞活第一阶段因病因病致贫致贫医疗医疗保障保障第二阶段逐利逐利低效低效三医三医联动联动第三阶段健康发展的里程碑：健康发展的里程碑：20092009新医改新医改五大改革：五大改革：-提高医疗保障覆盖提高医疗保障覆盖-加强基层卫生建设加强基层卫生建设-改善公共卫生服务改善公共卫生服务-建立基本药物制度建立基本药物制度-推动公立医院改革推动公立医院改革中国医改的主要成就中国医改的主要成就基本医疗保险覆盖面迅速扩大基本医疗保险覆盖面迅速扩大 农村与社区投入明显增加农村与社区投入明显增加 基本公共卫生服务得到加强基本公共卫生服务得到加强医改的目标实现了吗医改的目标实现了吗？人民得实惠？人民得实惠？医生受鼓舞？医生受鼓舞？事业有发展？事业有发展？中国医改所面临的总体形势中国医改所面临的总体形势政府高度重视，投入很大，鼓励社会办医政府高度重视，投入很大，鼓励社会办医 容易做的做了，但重点难点问题尚未攻破容易做的做了，但重点难点问题尚未攻破长效机制的建立仍需探索长效机制的建立仍需探索城市公立医院改革城市公立医院改革筹资与支付制度改革筹资与支付制度改革宏观与微观管理体制改革宏观与微观管理体制改革外部监管体制改革外部监管体制改革协同医疗体系建设协同医疗体系建设十三五期间的医改重点十三五期间的医改重点整合强化医疗保障体系整合强化医疗保障体系全面推行公立医院改革全面推行公立医院改革逐步建立分级诊疗制度逐步建立分级诊疗制度深化药品流通领域改革深化药品流通领域改革加强公共卫生体系建设加强公共卫生体系建设中国医改的主要挑战中国医改的主要挑战缺乏强有力的领导协调机制缺乏强有力的领导协调机制 缺乏针对行业特点的有效激励与约束缺乏针对行业特点的有效激励与约束缺乏明确的目标和科学有效的评估手段缺乏明确的目标和科学有效的评估手段 概要概要 深化医改深化医改医院评估医院评估科学评估工作至关重要科学评估工作至关重要客观掌握工作客观掌握工作成效成效的必要基础的必要基础系统总结经验系统总结经验教训教训的重要依据的重要依据积极促进行为改变的积极促进行为改变的动力动力压力压力123切身体会切身体会我在哈佛大学工作了我在哈佛大学工作了2020年年教学质量的提高得益于课程评估！教学质量的提高得益于课程评估！科学评估的关键科学评估的关键明确评估对象的工作目标明确评估对象的工作目标将目标转化成可测量的指标将目标转化成可测量的指标“人民对美好生活的向往，就人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标是我们的奋斗目标”-习近平习近平人民对医疗服务的两大期盼人民对医疗服务的两大期盼治病救人，治病救人，技术技术上精益求精上精益求精关怀呵护，关怀呵护，服务服务上无微不至上无微不至评价的层次与对象评价的层次与对象宏观系统评价中观行业评价微观机构评价主要指标：主要指标：（1 1）人群健康结果）人群健康结果（如：（如：MMRMMR）（2 2）服务覆盖与）服务覆盖与有效覆盖率有效覆盖率（3 3）因病致贫率）因病致贫率（4 4）公平性）公平性医院的两类绩效指标医院的两类绩效指标质量效率公平客观患者满意度员工满意度主观质量的测量质量的测量结构硬件与硬件与软件软件过程标准临标准临床路径床路径结果安全与安全与效果效果百年大计，安全第一！百年大计，安全第一！20102010年年美国医疗差错致死人数美国医疗差错致死人数：2020-4040万万20102010年美国年美国住院总人数：住院总人数：3510 3510 万万20102010年这一比率约为：年这一比率约为：0.55%1.10%0.55%1.10%资料来源：James,John T.A New,Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care.Journal of Patient Safety.2013,9(3):122-128.中国每年医疗事故和差错致死人数？中国每年医疗事故和差错致死人数？有待证实的问题：有待证实的问题：我国每年发生的医疗差错有可能造成我国每年发生的医疗差错有可能造成 1,014,928 1,014,928 1,959,320 1,959,320 人死亡人死亡测量质量测量质量 （1 1）对于供需双方来说，临床疗效最为重要对于供需双方来说，临床疗效最为重要但由于影响一个医院疗效的因素很多：但由于影响一个医院疗效的因素很多：效果效果ij=ij=F F（医院质量差异（医院质量差异i i，病人个体差异，病人个体差异j j）未经标化和校正的指标不能客观反映医院的实际未经标化和校正的指标不能客观反映医院的实际水平（如：病人死亡率受到入院者病情影响）水平（如：病人死亡率受到入院者病情影响）那么，怎么办？那么，怎么办？测量质量测量质量 （2 2）细化医院质量评价的国际前沿细化医院质量评价的国际前沿按疾病类别比较（如：疾病别死亡率）按疾病类别比较（如：疾病别死亡率）对不同医院病人的个体差异进行标化对不同医院病人的个体差异进行标化注意质量评价指标的体系化（互补性）注意质量评价指标的体系化（互补性）测量质量测量质量 （3 3）我们的研究课题我们的研究课题核心指标：核心指标：疾病别标化死亡率疾病别标化死亡率辅助指标辅助指标1 1：意外合并症发生率意外合并症发生率辅助指标辅助指标2 2：合并症抢救失败率合并症抢救失败率中国某大城市三级医院疾病别死亡率等指标中国某大城市三级医院疾病别死亡率等指标Crude outcome rate200620072008200920100%2%4%6%8%10%12%14%16%AMIStrokePneumoniaCABGComplicationFTR基于基于700700万万EMREMR的研究结果的研究结果标化结果指标与非标化结果指标差异很大！标化结果指标与非标化结果指标差异很大！同一医院不同结果指标之间的一致性不强同一医院不同结果指标之间的一致性不强结果指标与病人数量显著相关结果指标与病人数量显著相关（做得多，做得好！）（做得多，做得好！）三甲与三乙医院之间没有发现显著性差异三甲与三乙医院之间没有发现显著性差异测量效率测量效率测量技术效率（投入与产出）测量技术效率（投入与产出）测量配置效率测量配置效率（投入（投入/产出与结果）产出与结果）测量效率：主要研究发现测量效率：主要研究发现医院间的费用差异主要来自病人的个体差异！医院间的费用差异主要来自病人的个体差异！同一医院不同疾病费用指标之间的一致性很强同一医院不同疾病费用指标之间的一致性很强医院越大费用越高医院越大费用越高 费用越高并非效果越好费用越高并非效果越好费用高低与是否是教学医院等变量无关费用高低与是否是教学医院等变量无关测量公平测量公平筹资公平：按能力大小支付费用筹资公平：按能力大小支付费用服务公平：按临床需要配置资源服务公平：按临床需要配置资源我国公立医院服务公平性我国公立医院服务公平性 我们的研究课题我们的研究课题核心指标核心指标1 1：不同人群资源投入差异不同人群资源投入差异核心指标核心指标2 2：不同人群结果指标差异不同人群结果指标差异病人分层变量：职业类别，保险计划病人分层变量：职业类别，保险计划测量公平：主要研究发现测量公平：主要研究发现不同病人群体所享受的待遇确实不平等！不同病人群体所享受的待遇确实不平等！但这种投入上的差异并没有造成结果上的差异但这种投入上的差异并没有造成结果上的差异医院的两类绩效指标医院的两类绩效指标质量效率公平客观患者满意度员工满意度主观进一步改善医疗服务行动进一步改善医疗服务行动国卫医发20152号优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境优化诊区设施布局，营造温馨就诊环境推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道发挥信息技术优势，改善患者就医体验发挥信息技术优势，改善患者就医体验改善住院服务流程，实现住院全程服务改善住院服务流程，实现住院全程服务规范诊疗行为，保障医疗安全规范诊疗行为，保障医疗安全注重医学人文关怀，促进社工志愿服务注重医学人文关怀，促进社工志愿服务妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系落实政府管理责任，营造良好工作环境落实政府管理责任，营造良好工作环境四部委四部委关于加强公立医疗卫生机构关于加强公立医疗卫生机构绩效评价指导意见绩效评价指导意见2015.12.212015.12.21公立医院公立医院：“重点评价公众满意度和员工满意度重点评价公众满意度和员工满意度”评价主体评价主体：“要充分发挥专业机构、行业学会等第三方机构要充分发挥专业机构、行业学会等第三方机构在绩效评价中的作用，特别是首选委托第三方进在绩效评价中的作用，特别是首选委托第三方进行满意度评价行满意度评价”2016年1月8日，国家卫计委医政医管局就好开展第三方评估工作正式发函2016年1月18日，北京协和公共卫生学院召开第三方评估工作全国专家研讨会第三方评估的组织与实施第三方评估的组织与实施国家卫计委国家卫计委医政医管局医政医管局省级专家组省级专家组 （评估调查组）（评估调查组）北京协和公共北京协和公共卫生学院（中卫生学院（中央专家组）央专家组）省卫计委医政医省卫计委医政医管处（领导小组）管处（领导小组）委托承承办实施施支持支持40北京培训会北京培训会 （2015.1.182015.1.18）省级调查培训41医护人员调查42患者现场调查43省级调查团队44第三方评估内容第三方评估内容评估角度评估角度评估问题评估问题机构机构 （省、委医院）（省、委医院）“行动计划行动计划”落实情况落实情况员工员工 （医生、护士）（医生、护士）(1)(1)改善服务（改善服务（2 2）执业现状）执业现状 患者患者 （门诊、住院）（门诊、住院）总体与分维度满意程度总体与分维度满意程度测量就医体验测量就医体验场合场合 ：入户入户 VS VS 现场现场提问：直接提问：直接 VS VS 间接间接统计：满意率统计：满意率 VS VS 满意度满意度技术路线图行动计划效果评估样本医院省级分布（136）48效果评估调查工作概况p调查时间：2016年1月18日 至 2月2日p调查范围：全国31个省（自治区、直辖市），新疆生产建设兵团医院136家（委属委管43家，地方93家）各地落实行动计划典型案例367件p采集数据（8.4万人）：p医护样本 36,817（医生17，945人；护士18，872人）p患者样本 47,413（门诊27，475人；住院19，938人）49主要发现主要发现行动开展情况病人满意度医护满意度医院平均得分医院平均得分70.570.5（满分（满分8080）52三级医院改善服务的分维度进展评估三级医院改善服务的分维度进展评估推推进预约诊疗进预约诊疗服服务务，有效分流就，有效分流就诊诊患者患者发挥发挥信息技信息技术优势术优势，改善患者就医体，改善患者就医体验验合理合理调调配配诊疗资诊疗资源，源，畅畅通急通急诊绿诊绿色通道色通道注重医学人文关注重医学人文关怀怀，促，促进进社工志愿服社工志愿服务务规规范范诊疗诊疗行行为为，保障医，保障医疗疗安全安全持持续续改改进护进护理服理服务务，落，落实优质护实优质护理要求理要求优优化化诊诊区区设设施布局，施布局，营营造温馨就造温馨就诊环诊环境境改善住院服改善住院服务务流程，流程，实现实现住院全程服住院全程服务务妥善化解医妥善化解医疗纠纷疗纠纷，构建和，构建和谐谐医患关系医患关系74.7%77.6%85.3%90.2%90.8%91.0%91.2%94.0%98.3%“行动计划行动计划”九项工作落实情况：九项工作落实情况：每年必须落实（每年必须落实（6 6项）项）三年内逐步落实三年内逐步落实（3 3项项）53医院改善服务评估（医护人员调查）医院改善服务评估（医护人员调查）知晓行动医院有工作计划参与行动50.055.060.065.070.075.080.085.090.095.0100.079.285.479.972.480.475.185.690.184.5医护人员对行动计划的知晓和参与度（%）总体医生护士54分维度主要结果分维度主要结果就诊途径方便引导标识清晰拥挤程度改善70.075.080.085.090.095.0100.093.892.584.191.690.279.495.994.788.6医护人员对流程和环境评价的认同度（%）总体医生护士55分维度主要结果分维度主要结果有足够时间与患者沟通给予了患者基本尊重和必要安慰对患者隐私给与了必要保护严格执行查对制度执行洗手制度100.080.060.040.020.00.066.398.598.599.397.560.298.297.898.896.272.298.799.199.798.7医护人员对以患者为中心评价的认同度（%）总体医生护士56分维度主要结果分维度主要结果信息化手段提高了工作效率会诊要求能得到及时安排患者反馈机制促进了医疗服务持续改进100.080.060.040.020.00.084.188.984.281.186.277.887.091.690.4医护人员对工作效率评价的认同度（%）总体医生护士主要发现主要发现行动开展情况病人满意度医护满意度58患者选择机构的主要考虑因素患者选择机构的主要考虑因素59主要结果（门诊患者满意度）136136所医院门诊患者总体满意度所医院门诊患者总体满意度最高：最高：99.699.6分分最低：最低：69.469.4分分60主要结果医院评估结果如何？医院评估结果如何？得分率最低的为得分率最低的为:“推进预约诊疗服务，推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者有效分流就诊患者”（74.7%74.7%）62主要结果样本医院门诊患者诊疗全程平均耗时：86分钟（中位数：70分钟）门诊患者挂号方式构成门诊患者挂号方式构成65.765.7%通过通过窗口挂号窗口挂号就诊就诊20.120.1%通过通过网络网络预约挂号方式预约挂号方式就诊就诊后者满意度高于前者后者满意度高于前者 64主要结果（住院患者满意度）136136所医院住院患者总体满意度所医院住院患者总体满意度最高：最高：99.999.9分分最低：最低：66.466.4分分65主要结果66患者满意度的变化第五次国家卫生服务调查与行动计划评估相关指标结果比较（门诊）维度/指标第五次国家卫生服务调查（2013）行动计划评估调查（2016）对就诊总体情况满意的比例76.5%91.4%就诊环境就诊机构环境好65.6%卫生间干净使用方便84.3%流程效率候诊时间短63.6%候诊时间可以接受76.8%诊疗行为医护人员倾听述说病情认真程度好81.3%医护人员耐心询问病史89.4%医护人员解释治疗方案清晰程度好78.7%医护人员耐心介绍用药方法及注意事项88.7%影响满意度的因影响满意度的因素有哪些？素有哪些？一是地区差异一是地区差异。门诊患者中，西部地区患门诊患者中，西部地区患者的满意度比东部和中部地区的都低。者的满意度比东部和中部地区的都低。二是费用的影响，无论是门诊还是住院患二是费用的影响，无论是门诊还是住院患者，者，我们我们发现总费用和自付比例与满意度发现总费用和自付比例与满意度都成负相关，即总花费越高、自付比例越都成负相关，即总花费越高、自付比例越高的患者满意度越低，说明费用水平和医高的患者满意度越低，说明费用水平和医疗保障程度对于就医体验十分重要。疗保障程度对于就医体验十分重要。主要发现主要发现行动开展情况病人满意度医护满意度69对医护人员职业操守的评估对医护人员职业操守的评估曾主动为患者垫付医药费曾因患者欠费被扣工资为创收开大处方是普遍现象为避免纠纷做不必要的检查是普遍现象0.05.010.015.020.025.030.025.912.95.613.124.014.95.316.027.611.05.910.3医护人员对职业操守评价的认同度（%）总体医生护士70对执业环境的评估医患纠纷有有效措施安保人员能及时防范过激行为50556065707580859081.672.275.064.287.879.8医护人员对执业环境评价的认同度（%）总体医生护士71对职业待遇的评估改进意见及时反馈深造机会满足需求晋升制度合理足够的值班休息室后勤办事效率高休满法定假期分配起到激励作用医疗价格体现价值0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.069.767.065.459.758.356.956.735.560.861.657.047.749.740.647.221.678.172.073.371.266.572.365.748.7医护人员对个人福祉认同度的评价（%）总体医生护士72对生存状况的评估73对职业认同感的评估我的职业得到社会认同和尊重我愿意我的子女从事医务工作0.05.010.015.020.025.030.035.040.045.050.038.518.833.413.443.324.0医护人员对职业的认同度（%）总体医生护士影响职业满意度的前三位因素影响职业满意度的前三位因素薪酬待遇薪酬待遇职业环境安全性职业环境安全性社会信任和尊重社会信任和尊重影响改善服务的前三位因素影响改善服务的前三位因素加大财政投入加大财政投入改善就诊环境改善就诊环境加强医患沟通加强医患沟通76纵坐标为门诊和住院满意度，横坐标为医护人员的两个职业认同指标（职业收到社会尊重、鼓励子女学医）散点图发现，门诊患者满意度（op-satis）跟职业认同的两个指标有一定相关性，住院患者满意度则不太显著医院的两类绩效指标医院的两类绩效指标质量效率公平客观患者满意度员工满意度主观没有评估，就没有进步！没有评估，就没有进步！20162016年年1 1月开展的月开展的“全国改善医疗服务第三方评全国改善医疗服务第三方评估估”在中央项目组和省级专家组以及在中央项目组和省级专家组以及14321432名调查名调查员的共同努力下，员的共同努力下，取得了有重要政策参考价值取得了有重要政策参考价值的学术成果。的学术成果。但还有改进的空间。但还有改进的空间。接下来的评估工作接下来的评估工作任务更艰巨、更光荣，因为样任务更艰巨、更光荣，因为样本量和评价指标都将扩大。本量和评价指标都将扩大。我们期待着与大家我们期待着与大家紧密合作、尽心尽力，紧密合作、尽心尽力，为促进我国医为促进我国医院院基于科学基于科学评估的规范化和现代化做出新的、更大的贡献评估的规范化和现代化做出新的、更大的贡献！