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徐娜分级诊疗制度的文件分级诊疗制度的文件 医药卫生体制“十三五”蓝图出炉A“十三五”深化医药卫生体制改革规划 提出 2020 年分级诊疗模式将逐步形成，国人大代表顾晋建议B2015 年 9 月国务院办公厅发布 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见C医药卫生体制医药卫生体制“十三五十三五”蓝图出炉蓝图出炉总目标为：到 2017 年，基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架。分级诊疗政策体系逐步完善，现代医院管理制度和综合监管制度建设加快推进，人民医疗保障制度更加高效，药品生产流通使用政策进一步健全。建立科学合理的分级诊疗制度建立科学合理的分级诊疗制度 健全完善医疗卫生服务体系 提升基层医疗卫生服务能力 引导公立医院参与分级诊疗 推进形成诊疗康复长期护理连续服务模式 科学合理引导群众就医需求。国务院 1 月 9 日发布“十三五”深化医药卫生体制改革规划，提出到2020 年分级诊疗模式逐步形成等 19 项目标。全国人大代表、北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院主任医师顾晋认为，解决分级诊疗，还是要先从转变群众的就医观念出发。“十三五十三五”深化医药卫生体制改革规划深化医药卫生体制改革规划提出提出 2020 年分级诊疗模式将逐步形成，年分级诊疗模式将逐步形成，全国人大代表顾晋建议全国人大代表顾晋建议（推进分级诊疗要从转变就诊观念入手）（推进分级诊疗要从转变就诊观念入手）（推进分级诊疗要从转变就诊观念入手）（推进分级诊疗要从转变就诊观念入手）分级诊疗作为改善看病难、看病贵，减少医患矛盾的重要途径，终被置于当前医改的首要位置。分级诊疗的难点在于，基层医疗机构的能力建设，以及同时作为能力建设前提、结果的医师技术资源和病人资源的下沉。据了解，于公立医院补偿机制的改革尚未完善等原因，真正推动资源从公立医院下沉到基层的实践仍然有限。据中国社科院发布的2016 年中国医疗卫生事业发展报告显示，新医改”以来，尽管“强基层”被多次强调，但基层医疗机构分流病人、缓解大医院看病压力的作用并没有显现。LOREM IPSUM DOLOR1LOREM IPSUM DOLOR2LOREM IPSUM DOLOR3目录录据该报告提供的数据，医院的诊疗人次从 2014 年的 29.72 亿人次上升到了 2015 年的 30.84亿人次，基层医疗机构却从 43.64 亿人次下降到了 43.42 亿人次。在占总诊疗服务的比例上，医院从 2008 年的 36.3%上升到 2015 年的 40%，而基医疗机构却从 60.5%下降到 56.4%。从 2016 年上半年的数据看，医院的门诊量上升了 6.1%，基层疗机构却下降了 0.9%。顾晋通过调研发现，以前在三甲医院门诊中，半数以上病人是慢性病患者，其中有一部分患者病情稳定，需开药维持常规治疗。因此，向大会建议，以慢性病防治为突破口，改变群众就医观念，建立科学有序的分级诊疗制度，逐步化解城市大医院“战时状态”和群众“看病难”的这对矛盾。首首先先严严格格落落实实全全国国医医疗疗卫卫生生服服务务体体系系规规划划纲纲要要（20152020 20152020 年年）的的要要求求，全全力力解解决决城城市市公公立立医医院院“办办什什么么、办办在在哪哪、办办多多少少、办办多多大大”的的问问题题，制制定定慢慢性性病病的的分分级级诊诊疗疗规规范范，括括各各类类医医疗疗机机构构的的诊诊治治范范围围、程程序序、标标准准，化化慢慢性性病病目目录录及及临临床床路路径径、转转诊诊程程序序等等，明明确确慢慢性性病病在在基基层层首首诊诊，开通双向转诊的快捷通道。开通双向转诊的快捷通道。01充分发挥医保杠杆作用。做好社区医院和充分发挥医保杠杆作用。做好社区医院和城城市市大大医医院院慢慢性性病病医医保保用用药药目目录录的的对对接接，调调整整医医疗疗服服务务分分级级收收费费价价格格，总总额额预预付付，病病种种、按按服服务务单单元元、按按患患者者数数量量等等预预付付方方式式取取代代按按项项目目的的后后付付方方式式；将将临临床床路路径径与与支支付付制制度度改改革革结结合合，支支付付制制度度改改革革与与取取消消以以药药补补医医相相互互衔衔接接。进进一一步步提提高高医医保保对对在在基基层层医医疗疗机机构构就就医医的的报报销销比比例例，其其次次是是提提高高高高血血压压和和糖糖尿尿病病等等慢慢性性病病患患者者在在社社区区就就医医报报销销比比例例，引引导导慢慢性病患者合理就诊。性病患者合理就诊。02着重提高基层医务人员的慢性病防治能力和水平。着重提高基层医务人员的慢性病防治能力和水平。在在城城市市大大医医院院设设置置“全全科科医医学学科科”，通通过过大大医医院院派派驻驻全全科科医医生生到到社社区区，及及对对基基层层卫卫生生人人员员轮轮训训、进进修修培培养养等等多多种种方方式式，加加快快培培养养一一批批对对慢慢性性病病具具有有预预防防和和诊诊治治能能力力的的基基层层医医务务人人员员，全全面面提提升升社社区区医医院院对对慢慢性性病病医医疗疗服服务务能能力力和和水水平平。对对慢慢性性病病患患者者的的健健康康档档案案、就就诊诊转转诊诊情情况况、疾疾病病评评价价实实行行信信息息化化管管理理，患患者者的的信信息息实实现现在在上上下下级级医医院院之之间间共共享享与与共共用用，提提高高卫卫生生服服务务质质量量和和效效率率。让让慢慢性性病患者放心、安心到社区医院就诊。病患者放心、安心到社区医院就诊。03进进进进一一一一步步步步完完完完善善善善医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构人人人人事事事事分分分分配配配配制制制制度度度度。落落落落实实实实公公公公立立立立医医医医院院院院用用用用人人人人自自自自主主主主权权权权，建建建建立立立立能能能能上上上上能能能能下下下下、能能能能进进进进能能能能出出出出的的的的灵灵灵灵活活活活用用用用人人人人机机机机制制制制，其其其其次次次次是是是是把把把把多多多多点点点点执执执执业业业业与与与与慢慢慢慢性性性性病病病病分分分分级级级级诊诊诊诊治治治治机机机机制制制制有有有有机机机机衔衔衔衔接接接接。引引引引导导导导大大大大医医医医院院院院医医医医务务务务人人人人员员员员深深深深入入入入基基基基层层层层，并并并并保保保保障障障障社社社社区区区区医医医医务务务务人人人人员员员员的的的的收收收收入水平，推动医务人员服务基层的积极性。入水平，推动医务人员服务基层的积极性。入水平，推动医务人员服务基层的积极性。入水平，推动医务人员服务基层的积极性。042015 2015 年年 9 9 月国务院办公厅发布月国务院办公厅发布 关于推进分级关于推进分级诊疗制度建设的指导意见诊疗制度建设的指导意见建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。为贯彻落实中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定和中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见精神，指导各地推进分级诊疗制度建设，经国务院同意，现提出如下意见。一、总体要求（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。（二）目标任务。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。基层首诊坚持群众自愿、坚持群众自愿、坚持群众自愿、坚持群众自愿、政策引导，鼓励并政策引导，鼓励并政策引导，鼓励并政策引导，鼓励并逐步规范常见病、逐步规范常见病、逐步规范常见病、逐步规范常见病、多发病患者首先到基多发病患者首先到基多发病患者首先到基多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，层医疗卫生机构就诊，层医疗卫生机构就诊，层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定对于超出基层医疗卫生机构功能定对于超出基层医疗卫生机构功能定对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗位和服务能力的疾病，由基层医疗位和服务能力的疾病，由基层医疗位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。卫生机构为患者提供转诊服务。卫生机构为患者提供转诊服务。卫生机构为患者提供转诊服务。双向转诊 坚持科学就坚持科学就医、方便群众、医、方便群众、提高效率，完善双向提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊间的有序转诊。急慢分治明确和落实各级各类明确和落实各级各类明确和落实各级各类明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服医疗机构急慢病诊疗服医疗机构急慢病诊疗服医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗务功能，完善治疗务功能，完善治疗务功能，完善治疗康复康复康复康复长期护理服务链，为患者提长期护理服务链，为患者提长期护理服务链，为患者提长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊供科学、适宜、连续性的诊供科学、适宜、连续性的诊供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直疗服务。急危重症患者可以直疗服务。急危重症患者可以直疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。接到二级以上医院就诊。接到二级以上医院就诊。接到二级以上医院就诊。上下联动 引导不同级别、引导不同级别、不同类别医疗机构不同类别医疗机构建立目标明确、建立目标明确、权责清晰的分工协权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。源合理配置和纵向流动。二、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系（一）明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。（二）加强基层医疗卫生人才队伍建设。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，实现城乡每万名居民有23名合格的全科医生。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。（三）大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。在民族地区要充分发挥少数民族医药在服务各族群众中的特殊作用。（四）全面提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。（五）整合推进区域医疗资源共享。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。（六）加快推进医疗卫生信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。三、建立健全分级诊疗保障机制（一）完善医疗资源合理配置机制。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。对基层中医药服务能力不足及薄弱地区的中医医院应区别对待。支持慢性病医疗机构发展，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。（二）建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求（三）推进医保支付制度改革。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。（四）健全医疗服务价格形成机制。合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建立医疗服务价格动态调整机制。（五）建立完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。（六）构建医疗卫生机构分工协作机制。以提升基层医疗卫生服务能力（六）构建医疗卫生机构分工协作机制。以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制。上级医院体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。四、组织实施（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，地方各级政府和相关部门要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排，建立相关协调机制，明确任务分工，结合本地实际，研究制定切实可行的实施方案。（二）明确部门职责。卫生计生行政部门（含中医药管理部门）要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，完善新型农村合作医疗制度支付政策，指导相关学（协）会制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径。发展改革（价格）部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。人力资源社会保障部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政部门要落实财政补助政策。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。（三）稳妥推进试点。地方各级政府要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗试点工作。2015年，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要开展分级诊疗试点，鼓励有条件的省（区、市）增加分级诊疗试点地区。以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作，2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。探索结核病等慢性传染病分级诊疗和患者综合管理服务模式。国家卫生计生委要会同有关部门对分级诊疗试点工作进行指导，及时总结经验并通报进展情况。（四）强化宣传引导。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。NAHTK