急诊危重患者病情评估和预警管理.ppt

市二院市二院市二院市二院 王娉婷王娉婷王娉婷王娉婷什么是急危重症患者？什么是急危重症患者？什么是重症护理？什么是重症护理？重症护理重症护理（intensive careintensive care）为有为有生命危险生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平高水平的密切的密切监测和监测和连续性连续性治疗及护理治疗及护理什么是重症监护室（什么是重症监护室（ICUICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者进危重症患者进 行救治行救治集中集中先进抢救仪器先进抢救仪器设备设备集中集中有丰富抢救经有丰富抢救经 验及监护救治验及监护救治 技术医护人员技术医护人员有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症重症监护护士需要哪些素士需要哪些素质？结合日常工作结合日常工作结合日常工作结合日常工作随时随时随时随时观察观察观察观察 通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视通过经常巡视主动主动主动主动观察观察观察观察 对重点对象对重点对象对重点对象对重点对象重点重点重点重点观察观察观察观察 重重 要要 性性危重病人病情变化快，细心和专业护理评危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。断和处理而被得以挽救。了解病人病情发展，修正治疗方案，了解病人病情发展，修正治疗方案，也需也需要细心和专业的护理观察。要细心和专业的护理观察。护士用护士用自己的自己的感官感官或或传统的传统的工具工具 找出患者找出患者 正常正常或或异异常常征象提征象提出问题。出问题。细致的观察细致的观察系统的检查系统的检查重症重症监护理念理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾的转换的转换“全面评估全面评估”“动态评估动态评估”危重症患者的危重症患者的评估估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg95mmHg以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg90mmHg以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速快速评评估估生命体征生命体征快速快速评估估SpO2第第5生命体征生命体征原理：是通原理：是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定 末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量，含量，间接接测得得SpO2 正常正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。下降。快速快速评估估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间快速快速评估估血糖血糖正常空腹血糖的范正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小小时血糖血糖45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，COCO2潴潴留；留；PaCO235mmHg5MEWS5分：分：者病情变化危险者病情变化危险增大增大,有有“潜在危重病潜在危重病”危险危险,需入住专科病房甚至需入住专科病房甚至ICUICU病房病房9 9分：分：病情危重、预后较差病情危重、预后较差的征兆，死亡率高达的征兆，死亡率高达42.7%42.7%英国医疗机构为了及时识别英国医疗机构为了及时识别“潜在急危重症潜在急危重症”患者，患者，“风险患者应急小组风险患者应急小组”应运而生。应运而生。英国英国Morgan Morgan 提出了早期预警评分（提出了早期预警评分（EWS,Early Warning Score)英国英国SubbeSubbe提出了改良早期预警评分提出了改良早期预警评分（MEWS,Modified Early Warning Score）19971997年年20012001年年2020世纪世纪9090年代初年代初MEWSMEWS概述概述p MEWSMEWS由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平由体温、收缩压、心率、呼吸及意识水平（AVPU)5AVPU)5项指标构成项指标构成p 通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给通过对相关的每一项生理参数进行观察并赋值，即给予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分予一个分数，并将所有参数评分相加得到一个总的评分并判断是否并判断是否达到或超过了事先所定的触发值，从而启动达到或超过了事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案或调整相应的医疗护理监护预案 MEWS MEWS概述概述MEWSMEWS概述概述20012001年，英国年，英国SubbeSubbe提出的改良早期预警评分提出的改良早期预警评分评分3210123体温体温（）3535.1-3636.1-3838.1-38.538.6意识水平意识水平Alert（清醒）（清醒）对说话对说话有反应有反应对痛有对痛有反应反应无反应无反应收缩压收缩压7071-8081-100101-199200心率心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率呼吸率89-1415-2021-2930危急症的早期预警危急症的早期预警护士：护士：是否需要提是否需要提高监护级别和报告医高监护级别和报告医生；是否需要通知医生；是否需要通知医生观察、处理病人或生观察、处理病人或转转ICUICU医生：医生：是否需要向是否需要向上级报告获取指示或上级报告获取指示或请求会诊请求会诊 普通病房：普通病房：病人在普通病房病人在普通病房是否需要进行监是否需要进行监护或转护或转ICUICU急诊：急诊：合理分流急诊病人合理分流急诊病人提供依据提供依据低年资医护人员是低年资医护人员是否需要向上级报告否需要向上级报告获取指示或请求会获取指示或请求会诊诊ICUICU：通知医生观察病通知医生观察病人，做出是否需人，做出是否需要处理的决定要处理的决定MEWSMEWSMEWSMEWS的临床意义的临床意义的临床意义的临床意义预警警评分系分系统不会取代日常不会取代日常评估估维持日常持日常对高危个案的高危个案的临床床评估估及管理及管理个案分享个案分享急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？请问您接到电话将如何沟通？情景一了解患者来源了解患者来源入室的原因基入室的原因基本病情、意识本病情、意识状态、需要准状态、需要准备的监护及治备的监护及治疗仪器疗仪器 接到患者接到患者准备入科准备入科的通知的通知根据病情备根据病情备物：心电护物：心电护仪，中心吸仪，中心吸氧用物、氧用物、吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等 入室前评估入室前评估123入科时评估入科时评估 患者患者,男，男，58岁，神志不清，神志不清6小小时，急，急诊行行CT示大面示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左瞳孔不等大，左2mm,右右3mm，血，血压185/101mmHg，血氧，血氧饱和度和度88%，有糖，有糖尿病、高血尿病、高血压病史。病史。病史入科时评估入科时评估 面罩吸氧面罩吸氧 经一条留置针静脉输液经一条留置针静脉输液 无其它管道无其它管道情景二患者入室即刻评估患者入室即刻评估遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E顺序顺序一般状况一般状况A-A-气道评估气道评估B-B-呼吸评估呼吸评估C-C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估D-D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查E-E-仪器和监测管道仪器和监测管道患者入室即刻评估患者入室即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征是否需是否需要约束要约束专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况血糖监测血糖监测解决解决最危最危 急急的状况的状况病情变化时评估病情变化时评估 当你给患者做完初步评估准备离开，当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸心电监护报警呼吸0 0次次/分，心率分，心率4545次次/分。分。病人发生了什么情况？如何处理？病人发生了什么情况？如何处理？情景三病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做?1 1、立即心肺复苏。心外按压、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助简易呼吸器辅助呼吸呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。切开，使用呼吸机。2 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏、医生到后由医生继续实施心肺复苏4 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5 5、氧气吸入，必要时吸痰。、氧气吸入，必要时吸痰。病人心跳骤停时护士应怎么做病人心跳骤停时护士应怎么做?6 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。血化验，心电图检查。8 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。时导尿。9 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。后再处理。1010、在抢救后、在抢救后6 6小时内补写抢救记录小时内补写抢救记录.