急诊科经常面临的医疗风险及其防范.ppt

急诊科经常面临的医疗风险及其防范原则 微山县人民医院急诊科微山县人民医院急诊科 卜庆航卜庆航急诊科工作的特点1.急（病情急、家属急、病人急，节奏快）急（病情急、家属急、病人急，节奏快）2.乱（就医环境）乱（就医环境）3.杂（病情复杂）杂（病情复杂）4.多（多学科，疾病谱广泛，有一定的随机性）多（多学科，疾病谱广泛，有一定的随机性）5.缠（难缠）缠（难缠）重症病人最集中、病种最多、抢救任务最重的科重症病人最集中、病种最多、抢救任务最重的科室。室。v一、易发生医疗纠纷的病例1.多发伤的病人v急诊最多见的漏诊就是多发伤的病人，由于患者昏迷或者受伤后紧张，多不能完整主诉，医生往往把重点放在危机生命的处理上，造成检查不全面，出现漏诊。病例：v多发伤病人，头部外伤严重，CT示蛛网膜下腔出血，颈椎骨折，收住院神经外科，入院后进一步检查，腹膜后血肿。2.有慢性病史的病人有慢性病史的病人v有糖尿病病史的病人出现的昏迷及胃肠道症状，要做好与慢性病的并发症的鉴别，不能头痛医头，脚痛医脚。v冠心病的病人出现的牙痛、背痛都要引起重视。病例：v一糖尿病病人以消化系统症状来院就诊，诊断急性胃肠炎，输液后离开，次日昏迷来院，诊断：糖尿病酮症酸昏迷。3.过分相信辅助检查v辅助检查仅供参考，症状体征及辅助检查相结合做出诊断。病例：v老年外伤病人，诉右髋部疼痛，X报告右股骨颈骨折，准备收住院前查CT，未见骨折。重新阅片，未见骨折。v一医院同事车祸伤，X未见骨折，漏诊前臂桡骨骨折。4.醉酒病人醉酒病人v1.1.醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。v2.2.饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。醉酒病人醉酒病人v3.3.醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损伤致颅脑外伤最为常见；此外，醉酒后导致的肝脾损伤也较多见。也较多见。醉酒病人醉酒病人vv4.4.醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。vv5.5.酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生窒息，故在抢救和输液时一定要密切观察，并请家属陪护。窒息，故在抢救和输液时一定要密切观察，并请家属陪护。案例案例v男男性性病病人人，醉醉酒酒后后意意识识不不清清，在在急急诊诊留留观观室室留留观观，夜夜间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡。间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡。v男男性性病病人人，酒酒精精中中毒毒，后后医医生生仔仔细细查查体体发发现现后后背背部部刀刀捅伤。捅伤。案例案例v20112011年年1212月月，一一名名军军队队团团职职干干部部饮饮酒酒后后呕呕吐吐，胸胸闷闷。送送急急诊诊科科后后数数分分钟钟心心跳跳、呼呼吸吸骤骤停停。抢抢救救无无效效死死亡亡。考虑急性心肌梗死。考虑急性心肌梗死。5.妊娠和哺乳期病人妊娠和哺乳期病人vv1.1.这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理病人时常常忽视这些问题，常规作病人时常常忽视这些问题，常规作X X线检查，结果受到病人的投线检查，结果受到病人的投诉。处理这类投诉常常比较棘手。诉。处理这类投诉常常比较棘手。vv2.2.一些药物和检查项目对妊娠和哺乳期病人应用有严格的规定一些药物和检查项目对妊娠和哺乳期病人应用有严格的规定,要特别留意，慎之又慎。要特别留意，慎之又慎。vv3.3.腹痛病人一定要注意了解月经史。特别注意的是大学生和未婚腹痛病人一定要注意了解月经史。特别注意的是大学生和未婚的病人。的病人。案例案例v病病人人女女性性，未未婚婚。因因“腹腹痛痛、腹腹泻泻、四四肢肢乏乏力力1 1天天”来来急急诊诊就就诊诊。考考虑虑急急性性胃胃肠肠炎炎，给给予予抗抗感感染染、解解痉痉、补补液液等等处处理理。第第二二天天输输液液后后被被发发现现面面色色苍苍白白，腹腹部部查查体体有有腹腹肌肌紧紧张张，相相关关检检查查后后确确诊诊宫宫外外孕孕破破裂裂出出血血，术术中发现出血量达中发现出血量达2000ml2000ml。6.儿童及青少年病人儿童及青少年病人v某些药物可以影响儿童生长发育：喹诺酮类药物v影响肾脏和听神经的药物：氨基甙类药物7.急性咽周炎急性咽周炎v1.1.急性扁桃体炎病人急性扁桃体炎病人v2.2.急性会厌炎病人急性会厌炎病人v3.3.急性喉炎病人急性喉炎病人v4.4.血管神经性水肿血管神经性水肿这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。案例案例vv一一位位教教授授级级总总经经理理因因为为咽咽部部发发炎炎在在医医院院的的输输液液室室输输液液，突突然然发发生生呼呼吸吸困困难难，值值班班医医师师看看过过后后让让他他吸吸氧氧。症症状状未未得得到到改改善善，并并且且发发生生青青紫紫，严严重重缺缺氧氧。转转到到急急诊诊抢抢救救室室，请请麻麻醉醉科科第第一一次次插插管管未未成成功功，又又请请另另一一位位麻麻醉醉师师，反反复复多多次次才才插插管管成成功功。但但是是已已经经拖拖延延了了2020多多分分钟钟。最最后后病病人人脑脑死死亡亡，治治疗疗一一周周后后死死去去。如如果果一一位位有有经经验验的的医医师师在在场场，当当插插管管未未成成功功，立立刻刻气气管管切切开开或或者者气气管穿刺，这个病人就可能活下来。管穿刺，这个病人就可能活下来。v一一位位男男性性病病人人在在五五官官科科就就诊诊，诊诊断断急急性性咽咽喉喉炎炎，后后在在急急诊诊输输液液，输输液液过过程程中中患患者者出出现现呼呼吸吸困困难难，插插管管困困难难。后后五五官官科科医医师师及及时时赶赶到到行行气气管管切切开开，病病人人获获救。救。8.急性一氧化碳中毒vv急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，可以并发迟发性发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，可以并发迟发性脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。9.冠心病病人冠心病病人v冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人以昏厥作为首发症状，状，有部分病人以昏厥作为首发症状，容易误诊为急容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作心电图检查作为必备的手段。心电图检查作为必备的手段。10.脑血管意外病人vv脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压迫内囊、丘脑等主管功能部位，可能病人无明显的体征。注意不迫内囊、丘脑等主管功能部位，可能病人无明显的体征。注意不要漏诊。要漏诊。vv严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸停止或窒息。此类病人行停止或窒息。此类病人行CTCT检查时一定要严密监护或气管插管后检查时一定要严密监护或气管插管后再行检查。再行检查。案例案例vv曾经有两例病人，无神经系统体征。在曾经有两例病人，无神经系统体征。在CTCT检查中发现脑出血。检查中发现脑出血。11.老年外伤病人v老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。案例案例v一一老老年年女女性性，“被被电电动动车车扶扶手手撞撞击击后后摔摔倒倒1 1小小时时”就就诊诊，查查体体未未发发现现胸胸腹腹部部阳阳性性体体征征。摄摄片片提提示示股股骨骨骨骨折折，收收住住院院，4 4小小时时后后病病人人出出现现头头晕晕、低低血血压压，诊诊断断脾脾破破裂出血。裂出血。12.癔症和精神病病人v1.1.癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检查，否则很可能漏诊漏治。查，否则很可能漏诊漏治。v2.2.精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医院期间要严密看护，防止自残或者伤害医务人员。院期间要严密看护，防止自残或者伤害医务人员。13.急诊插胃管和洗胃vv1.1.胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如合并对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如合并心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤停。停。vv2.2.肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血，严重者可能导致死亡。裂出血，严重者可能导致死亡。vv遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。14.CT检查的重要性和时间段1.车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CTCT检查。尤其是车检查。尤其是车祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。2.各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予CTCT检查。检查。3.留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部CTCT。15.危重病人做检查及转运v危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同，使用移动脉氧仪或多功能监护仪。同，使用移动脉氧仪或多功能监护仪。v必要时要求家属签署必要时要求家属签署“危重患者检查风险告知危重患者检查风险告知及知情同意书及知情同意书”。v危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征。征。v二、防范原则1 1、严格按规范书写病历。一定要详细了解、记严格按规范书写病历。一定要详细了解、记录病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖录病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖尿病史，有无肝肾功能异常及药物过敏史。女尿病史，有无肝肾功能异常及药物过敏史。女性病人要记录月经史。对抢救室的危重病人病性病人要记录月经史。对抢救室的危重病人病情变化及处置应随时记录。情变化及处置应随时记录。2 2、对每一位病人严格查体，并记录。对一般患对每一位病人严格查体，并记录。对一般患者也必须进行意识、心、肺等项检查。者也必须进行意识、心、肺等项检查。3 3、正确对病人病情作出评估。对于精神差，主正确对病人病情作出评估。对于精神差，主诉较重的患者进行生命体征监护。诉较重的患者进行生命体征监护。貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，临床工作中更应加深认识。4 4、抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配合默契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。合默契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。不拆台，善补台。对其他医务人员处理欠完美或有缺陷的，不埋不拆台，善补台。对其他医务人员处理欠完美或有缺陷的，不埋怨，不发牢骚，应立即纠正、补充不足，事后可向上级医务人员怨，不发牢骚，应立即纠正、补充不足，事后可向上级医务人员或科室负责人汇报，以期改进。或科室负责人汇报，以期改进。5 5、严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多花一些时间对危重病患者病情、各种操作及手术风险花一些时间对危重病患者病情、各种操作及手术风险告知，可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。告知，可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。6 6、严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检查、治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接查、治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接班医务人员交待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接班医务人员交待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接诊医务人员处理完毕后下班。诊医务人员处理完毕后下班。7 7、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生时、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生时刻有刻有“医疗差错、医患纠纷医疗差错、医患纠纷”的意识。每一位的意识。每一位病人都可能是我们病人都可能是我们“潜在的投诉者潜在的投诉者”。防范措施防范措施 1 1、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时给予相应处理。给予相应处理。2 2、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。3 3、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。4 4、注意与患者交流时的语气、语调。、注意与患者交流时的语气、语调。质量安全和患者满意度管理方法：质量安全和患者满意度管理方法：1 1、完善提高人员的技能；、完善提高人员的技能；2 2、提供有效实用的工具；、提供有效实用的工具；3 3、建立便捷实用的制度；、建立便捷实用的制度；4 4、实施有力的执行督导。、实施有力的执行督导。50%以上原因为患方误解导致患方心里想什么v1.找医生看病，就能治好病v2.经过检查诊断，就能找到病因v3.完全治愈患者是医方的责任v4.治疗和药物对每个人都有同样的效果v5.患者不需要配合医方进行诊治v6.无论什么样的患者，医方不应该拒绝v7.只要不符合心理预期，就想要补偿，不仅在医院，各个行业都是这种心理v8.患方处于焦虑、恐惧状态，容易把事物夸大，在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。影响医患关系的7大患方心态v1.负面情绪的积累。v2.环境问题。v3.就医消费理念及经济补偿诉求。v4.慢病患者的身心疾病。v5.情绪宣泄的需要。v6.对医学和疾病认识不足。v7.社会弥漫着对医疗行业的偏见和对医务人员行为的不信任。因人际沟通不良引发的医疗纠纷主要反映在以下几个方面v遇事急于推卸责任，使院方陷于不利地位v缺乏职业保护和相互协作意识v缺乏爱伤观念v说话过于简短v表达方式与其真实想法不符v交流的态度不够正确v不重视非语言交流的作用急诊医患关系特点 1.1.在急诊医患关系中，患方多处于弱势地位。从诊疗行在急诊医患关系中，患方多处于弱势地位。从诊疗行为看，患者的求医行为说明他们是依赖角色；从医疗为看，患者的求医行为说明他们是依赖角色；从医疗收费行为看，医方是主动方，患者处于被动地位。医收费行为看，医方是主动方，患者处于被动地位。医方应主动改善现状。方应主动改善现状。2.2.对于急诊来说，由于起病急，病情不稳定，患方对医对于急诊来说，由于起病急，病情不稳定，患方对医方抱有很高的期望，他们希望看到：医生雷厉风行的方抱有很高的期望，他们希望看到：医生雷厉风行的举止、准确无误的判断、及时有效的治疗、万无一失举止、准确无误的判断、及时有效的治疗、万无一失的抢救。的抢救。医务人员职业性格养成1 1、热情与忍恧、热情与忍恧 医务人员个人的修养和心理医务人员个人的修养和心理2 2、谨细与胆魄、谨细与胆魄 调控能力也是提高医疗服务调控能力也是提高医疗服务3 3、探索与逻辑、探索与逻辑 质量的重要部分质量的重要部分4 4、团队与合作、团队与合作5 5、从众与特立、从众与特立 良言一句三冬暖良言一句三冬暖6 6、体力与激情、体力与激情 恶语伤人六月寒恶语伤人六月寒医务人员职业性格养成7 7、语言与文笔、语言与文笔 有效的人际沟通因素有效的人际沟通因素8 8、沟通与协调、沟通与协调 *真诚真诚 *尊重尊重 *明确明确9 9、谦虚与宽容、谦虚与宽容 *换位：设身处地，以换位：设身处地，以1010、助人与善良、助人与善良 对方的立场去体会对方对方的立场去体会对方1111、廉洁与忠诚、廉洁与忠诚 的心境的心理过程。的心境的心理过程。1212、形象与衣饰、形象与衣饰平静的工作心态v以平常心对平常心来工作v 因为：v无论你高兴、不高兴，上班时间相同；v无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同v无论你高兴、不高兴，病人对你的期望值相同v无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同v无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同敏锐的观察力v善于观察病人的病情轻重v善于观察病人的病情真伪v善于观察病人及家属的要求v善于观察病人及家属对医方的理解程度v善于观察病人家属对病人的态度v善于观察病人家属之间的合作关系选择善良，保持正能量！v1.健康所系，性命相托；v2.医学有限，敬请理解；v3.既不被道德绑架，也要选择善良，多多换位思考；v4.如履薄冰，如临深渊，成就感、价值感，不忘初心；v5.即刻出发，迎难而上，持续改进，让我们的生命与技术得到无上光荣！感谢关注和聆听欢 迎 指 正！