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临床指南循证实践临床指南循证实践病例病例n n1、中年男性，46岁；n n2、突发头痛呕吐伴言语含糊2小时；n n3、入院查体：BP：198/100mmhg，神志清，言语含糊，颈项强直，四肢肌张力偏高，肌力正常，双下肢巴氏征阴性。头颅头颅CT检查结果检查结果n n患者的病因？n n神经内科？神经外科？n n患者下一步的检查与处理？n n治疗方案？n n患者病情进展的判断与分析？n n患者预后？临床医师面临巨大的挑战临床医师面临巨大的挑战一、临床指南的概念一、临床指南的概念 针对特定临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后)，经系统研究后制定发布，以帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。n n临床实践指南是分析评价最新研究证据后提出具体的推荐意见，以指导临床医师的医疗行为。n n是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁。n n提高医疗服务质量n n规范临床医师的医疗服务行为n n降低不必要的医疗花费n n减少无益甚至有害的医疗行为临床指南同义词临床指南同义词n n临床方案n n实践政策n n临床政策n n临床路径n n规则标准n n实践参数n n共识性声明二、临床实践指南形成原因二、临床实践指南形成原因1.疾病谱已发生变化n n新中国成立以来，我国有效控制了霍乱、鼠疫、天花、回归热、斑疹伤寒、黑热病等严重影响危害人 民健康的烈性传染病；n n目前，恶性肿瘤、心脑血管病以及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病n n恶性肿瘤发病率最高的肿瘤为：肺癌，胃癌，肝癌、食管癌；男性发病率最高的为肺癌，女性为乳腺癌。城市恶性肿瘤发病首位，男性是肺癌，女性是乳腺癌；农村恶性肿瘤发病首位男女均是胃癌。2.不同地区临床实践差异极大 不同国家或同一国家的不同地区，甚至同一地区的不同医院，对同一疾病的诊断治疗都存在不同的差异。临床实践指南可以缩小这种差距，规范医疗行为，使患者得到应有的合理的医疗服务。n n3.医疗措施使用不当n n医疗措施存在误用、滥用、使用过度及使用不足等问题。n n抗生素的滥用增加了不良反应及病原菌耐药的机会，加重患者负担，浪费了医疗资源。4.医疗费用成为国家、病人、医院和医生面临的头痛问题 医保政策，医疗费用补偿问题日益突出 5.病人期望值增高 病人及家属知识水平的提高，要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任与压力前所未有。n n因而，制定高质量的临床实践指南，帮助医生从事预防、诊断、治疗、保健工作，是国际上规范医疗服务、加强医疗服务质量管理、控制医疗费用行之有效的做法，已逐渐成为一些国家日常临床管理工作的重要组成部分。三、临床指南的范围和作用三、临床指南的范围和作用范围：范围：疾病的病因、诊断与筛查试验（如梅毒感染的筛查指南）疾病的病因、诊断与筛查试验（如梅毒感染的筛查指南）某种新技术操作规范或方案介绍（如剖宫术指南）某种新技术操作规范或方案介绍（如剖宫术指南）某某种种成成本本-效效益益高高的的干干预预措措施施的的介介绍绍（如如哮哮喘喘预预防防和和管管理理策略）策略）临床检测标准的制定（如临床检测标准的制定（如指标参数指南）指标参数指南）为为一一二二级级医医院院提提供供的的某某种种疾疾病病需需要要转转诊诊的的情情况况说说明明（如如一一级医院糖尿病转诊指南）级医院糖尿病转诊指南）临床指南对医疗实践的作用及意义n n患者角度：临床指南的合理应用使患者不管在何种医疗环境或哪个医生诊治，都能得到当前最佳的诊断和治疗服务；患者通过指南了解疾病的转归和诊治方案的利弊，可以有条件参与临床决策。n n临床医生的角度：规范临床医师的医疗行为，提高医疗质量，帮助临床医师进行询证临床决策并提高决策质量。n n研究者角度：有助于发现临床研究中的问题，为新的临床研究提供研究方向和更完善的方法学指导。n n政府和医疗机构角度：有助于卫生健康系统医疗资源的合理分配和高效利用，为政府制定医疗卫生政策，医疗机构评估医疗质量，医疗保险机构制定医疗保险政策提供参考依据。临床指南的询证实践步骤临床指南的询证实践步骤(一一)1.1.从病人存在的情况提出临床要解决的问题；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；2.2.检索相关研究证据；3.3.评价资料的准确性和有用性；评价资料的准确性和有用性；4.4.在临床上应用这些有用的结果。在临床上应用这些有用的结果。临床案例临床案例n n1、中年男性，46岁，既往偶有头痛。n n2、突发头痛呕吐伴言语含糊2小时；n n3、入院查体：BP：198/100mmhg，神志清，言语含糊，颈项强直，四肢肌张力偏高，肌力正常，双下肢巴氏征阴性。n n4、头颅CT：蛛网膜下腔出血。PICO原则原则n nP：患者病因的诊断及诊断标准n nI：治疗方法n nC：治疗方法的比较（介入或手术）n nO：治疗效果，疾病的高危因素及相关并发症的防治。临床指南的询证实践步骤临床指南的询证实践步骤(二二)1.1.提出和构建临床问题；2.2.检索相关研究证据；3.3.评价资料的准确性和有用性；4.4.在临床上应用这些有用的结果。选择数据库选择数据库n国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美国医学会（American Medical Association,AMA）和美国卫生健康计划协会（American Association of Health Plans,AAHP）联合制作。n指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。nCochrane图书馆图书馆(http:/ Database 网站http:/nPubMednCMB浙江中医药大学移动图书馆浙江中医药大学移动图书馆 http/ 中午数据库资源 外文数据库资源 馆外数据库资源 中文数据库中文数据库n中国知网（CNKI）采用网上包库的访问方式，包括所有学科的期刊，回溯年份至创刊年，可下载期刊论文和学位论文（医学）全文。n万方数据库 采用网上包库的访问方式，包含所有学科的期刊论文，学位论文，会议论文等，回溯至1998年。n维普中文生物医学期刊 采用网上包库的访问方式，包含医学类期刊论文，回溯至1998年。n中国生物医学文献服务系统（SinoMed）采用网上包库的访问方式，包库中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中国医学科普文献数据库和北京协和医院博硕学位论文库3个子数据库；主要收录生物医学类文献。用于检索文献，也可获取全文。n超星数字图书馆 可查阅下载电子图书。读秀 多种类型文献的综合平台，即可下载电子图书，又可以通过邮箱文献传递图书和论文。外文数据库资源外文数据库资源nSpringer Link全文数据库：包含生物医学期刊300种左右，其中医学类期刊100种左右。nOvid全文数据库 包含医学期刊100多种。n医学文献元数据库网 通过邮箱文献传递获取外文全文，是目前获取外文全文的主要平台。Web of science与JCR：文献数据回溯至2010年外文全文获取的基础知识外文全文获取的基础知识n与中文全文获取相比，外文全文获取较难，主要通过全文数据库直接下载或文献传递相结合的方式获取。n外文全文数据库数量多，但每个数据库中有全文的期刊数量偏少（平均200种左右）。n建议用PubMed或谷歌学术搜索将文献过滤，以确定能否免费下载及来自于哪个数据库。馆外数据库资源馆外数据库资源n杭州科技信息网数据库资源n浙江图书馆数据库资源n杭州图书馆数据库资源n认证学者的万方数据库n浙江高校联合目录确定检索词及检索策略确定检索词及检索策略n n检索词：蛛网膜下腔出血，指南，SAH,subarachnoid hemorrhage,clinic protocol，clinic pathways guideline，practice guideline，practice parameters，pathway临床指南的询证实践步骤临床指南的询证实践步骤(三三)1.1.提出和构建临床问题；2.2.收集有关问题的资料；3.3.评价资料的准确性和有用性；4.4.在临床上应用这些有用的结果。临床实践指南的评价临床实践指南的评价n n多种评价工具，著名的有欧洲指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines Reserch and Evaluation in Europe AGREE）n n6个领域，23个条目对指南进行评价n n评价的领域：范围和目的（3条目）、指南制定人员（3条目）、严谨性（8条目）、陈述表达（3条目）、适用性（3条目）、独立性（2条目）n n按1-7分划分等级，1分非常不同意至7分非常同意；各领域得分源于该领域各条目得分之和n n各领域条目分数之和与该领域最高得分作为分母的百分比表示n n通常某个领域得分50%表示该指南的推荐有较大的局限性，大部分领域得分30%不宜推荐使用（一）结构形式上的评价（一）结构形式上的评价1、指南制定小组的人员组成：n n多学科人员共同参与（临床专家、科研人员、基础研究者、统计、流行病学、卫生经济学家和医学决策专家）n n有时需要患者参与n n理想人数为1520人2、制定指南的方法学是否严谨n n系统全面收集文献n n评价证据，对证据进行分级n n依据质量评价结果谨慎提出推荐意见：确定推荐建议是临床指南的核心和难点。形成推荐意见时应注意推荐意见不是证据等级的直接演绎，应权衡利弊，综合各因素确定推荐建议。3、指南正式发布前是否咨询和征求专家意见n n指南初稿应征求非指南制定小组有关专家的意见，考虑到利益冲突与潜在利益冲突，与指南相关的制药生产企业应该回避。4、指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强5、指南应用后的效果评价，是否改变了临床实践、降低不良后果?改善疾病预后？（二）内容上的评价（二）内容上的评价n n内容上的评价主要是指南的真实性、可靠内容上的评价主要是指南的真实性、可靠性和适用性。性和适用性。n n研究结果科学性：是否真实可信研究结果科学性：是否真实可信?n n研究结果的依据是什么研究结果的依据是什么?有多大有多大?n n研究结果能否应用于我的病人，解决临床研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。问题。真实性真实性n n以最佳最新的证据为基础，应收集过去1年内有关的证据，确保推荐意见为当前最佳n n研究有无对照；治疗分配是否随机？n n研究是否用采用双盲；n n是否有交待全部研究结果；n n有无随访及随访的完整性。可靠性可靠性n n推荐意见的支持证据是否标明了证据级别？n n有否清楚地阐述了形成推荐意见的方法？n n形成推荐意见时是否考虑了益处、不良反应和风险？适用性适用性n n适用者的临床状况是否与指南目标人群相似？n n指南应详细描述适用人群的特点，如年龄、病程、疾病的严重程度等n n经济费用是否是否适用于当地人群临床指南的询证实践步骤临床指南的询证实践步骤(四四)1.1.提出和构建临床问题；2.2.检索相关研究证据；3.3.评价资料的准确性和有用性；4.4.在临床上应用这些有用的结果。临床指南的应用原则和方法临床指南的应用原则和方法（一）应用原则（一）应用原则 是参考性技术文件，不是法规文件；是推荐应用而非强制应用；具体情况具体分析，避免盲目、教条应用1、相似性、相似性n n指南所涉及的临床问题是否回答了自己临床需要解决的问题？n n患者的临床情况是否与指南的目标人群相似？n n医疗条件、医生医疗技术与患者经济状况是否与指南的类似？2、可行性、可行性n n临床医师对指南中推荐的方法不太熟悉或没有掌握相应的技术；n n患者的经济水平不能完成或使用指南中所推荐的方法；n n社会因素，如医保制度不予支付等等3、患者及其家属的意愿、患者及其家属的意愿n n指南使用时要考虑患者及其家属的价值观及意愿n n医生应熟悉患者所期望的结局指标及指南中的结局指标，尊重患者的选择4、临床决策分析、临床决策分析n n综合考虑患者的疾病的严重程度、治疗效果、潜在的副作用、危险因素、患者的预后、医护人员的医疗技术、患者的选择等多种因素，权衡利弊，减少临床决策的不确定性，最终帮助患者做出利大于弊的临床决策（二）应用方法（二）应用方法n n1、了解指南的制定和评价方法 临床医生应了解指南的制定方法，评价指南制定临床医生应了解指南的制定方法，评价指南制定过程是否规范，并评价其内容是否真实可靠过程是否规范，并评价其内容是否真实可靠n n2、充分认识指南的作用 好的指南，其显示的是同类疾病诊治的共同特点，好的指南，其显示的是同类疾病诊治的共同特点，临床实践中还要强调个体化差异，遵循个体化的临床实践中还要强调个体化差异，遵循个体化的诊疗原则诊疗原则n n3、临床医学是科学也是艺术（三）指南的局限性和争议（三）指南的局限性和争议n n各种指南层出不穷，良莠不齐；n n临床问题的具体性及复杂性时刻告诉我们，指南不能解决所有的临床问题；n n某种角度来说，僵化教条地遵循指南会降低临床决策的灵活性。小结小结1、临床指南的概念2、指南形成的原因3、临床指南的范围及作用4、临床指南的询证医学实践步骤（提出临床问题、寻找最佳证据、评价证据的正确性有效性、回答及解决临床问题）n n5、临床指南的应用原则n n6、临床指南的应用方法思考题思考题1、临床指南的评价方法2、临床指南应用原则病例小结病例小结n n1、患者中年男性，46岁，既往偶有头痛史。n n2、突发头痛呕吐伴言语含糊2小时；n n3、入院查体：BP：198/100mmhg，神志清，言语含糊，颈项强直，四肢肌张力偏高，肌力正常，双下肢巴氏征阴性。患者为湖南在杭州打工者，有一子一女，儿子15岁，女儿9岁，均在杭州上学；爱人为湖南老乡，无业。患者既往有高血压病史5年，一直未正规治疗，吸烟史10年，每天1包，饮酒10余年，每天半斤白酒。患者父母均早年亡故；具体死因不详。头颅头颅CT检查结果检查结果临床指南的询证实践步骤临床指南的询证实践步骤(四四)n n1、提出和构建临床问题；n n根据PICO原则提出问题，即利用PICO原则将问题转化为可回答的临床问题。n n2、检索相关研究证据；n n要求列出相关检索数据库、确定检索词及检索策略。并列出检索结果。n n3、评价资料的准确性和有用性；n n要求进行结构形式上的评价及内容上的评价n n4、将指南在临床上的应用。n n要求根据提出和构建的临床问题进行回答。病案小结病案小结n n自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）系临床常见病，主要病因为颅内动脉瘤破裂(约占80%)，并发症多而且死亡率及致残率极高。n n美国心脏病学会/美国卒中学会于2012年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南病因诊断病因诊断n nCTACTA 由于由于CTACTA成像速度快，创伤小，通过三维脑成像速度快，创伤小，通过三维脑血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于血管影像可以评价脑和颅底骨的血管结构，便于制定手术计划，制定手术计划，CTACTA越来越多地应用于临床越来越多地应用于临床n nMRAMRA MRA MRA无需对比剂即可对颅内血管进行成像，无需对比剂即可对颅内血管进行成像，尤适于肾功能受损的病人。但是尤适于肾功能受损的病人。但是MRAMRA检查的时间检查的时间远远长于远远长于CTACTA检查，不适于危重病人的检查。检查，不适于危重病人的检查。n n脑数字减影血管造影（脑数字减影血管造影（脑数字减影血管造影（脑数字减影血管造影（digital subtraction digital subtraction angiographyangiography，DSADSA）DSADSA可以实时、直观地观可以实时、直观地观察头颈血管，动态显示不同时相的动脉瘤，旋转察头颈血管，动态显示不同时相的动脉瘤，旋转血管造影可以从不同角度观察动脉瘤的形态，后血管造影可以从不同角度观察动脉瘤的形态，后处理三维成像有助于细致地显示动脉瘤的形态及处理三维成像有助于细致地显示动脉瘤的形态及评估动脉瘤与其他血管的关系，评估动脉瘤与其他血管的关系，所以临床上以所以临床上以DSADSA为金标准为金标准。急诊评估和手术前治疗急诊评估和手术前治疗n n蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后n n单纯卧床不能预防蛛网膜下腔出血后再出血，可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。n n应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压破裂动脉瘤的外科和血管内治疗破裂动脉瘤的外科和血管内治疗n n应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞治疗动脉瘤，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率n n如果神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞在技术上都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益n n尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早期治疗能减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险，故动脉瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况谢谢大家