尿路感染最终版.ppt

尿路感染 一、定义和发病率一、定义和发病率 1.定定义尿路感染（尿路感染（简称尿感）称尿感）由各种微生物（由各种微生物（细菌菌、真菌、衣原体、支原、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。体、某些病毒等）侵入尿路引起的尿路炎症。kidney肾脏 ureter 输尿管 bladder 膀胱 urethra 尿道prostate 前列腺 vagina会阴ureter 输尿管 bladder 膀胱 prostate 前列腺 (1)上尿路感染 肾盂肾炎 输尿管炎(2)下尿路感染 膀胱炎 尿道炎 2.分型(1)未婚少女2%(2)已婚女性5%(3)孕妇细菌尿7%(4)老年男、女性，多无症状10%3.发病率 女性多见：女性尿道短、宽、直 尿道开口靠近阴道口和肛门 二二.病因及发病机制病因及发病机制尿路感染的尿路感染的病原学病原学l细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等l细菌细菌主要致病菌主要致病菌 大肠杆菌大肠杆菌 75%-9075%-90最常最常见的致病菌的致病菌:肠道道 G-杆菌杆菌1.大肠杆菌(Escherichia coli):占70%以上大大肠杆菌特点：杆菌特点：l1.肠道正常菌群，寄生部位改道正常菌群，寄生部位改变可引起可引起肠道外化道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹膜炎、感染、腹膜炎、胆囊炎、胆囊炎、阑尾炎、尾炎、败血症等。血症等。l2.有特殊菌毛，与尿路上皮有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。胞的特殊受体吸附。l3.菌株菌株产生溶血素等毒素，生溶血素等毒素，对粘膜的粘膜的杀菌能力有抵菌能力有抵抗性。抗性。2.其次其次是是:变形杆菌形杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌 产气杆菌气杆菌沙雷杆菌沙雷杆菌产碱杆菌碱杆菌粪链球菌球菌铜绿假假单胞菌胞菌葡萄球菌葡萄球菌l铜绿假假单胞菌：常胞菌：常见于尿路器械于尿路器械检查后后l变形杆菌、克雷伯杆菌：常形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路于尿路结石者石者l凝固凝固酶阴性葡萄球菌（阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：檬色和白色葡萄球菌）：多多见于性生活活于性生活活跃期期妇女女 发病机制(1)上行感染上行感染：为最常最常见的感染途径（尿道口有的感染途径（尿道口有肠源源性革性革兰氏阴性杆菌寄居）氏阴性杆菌寄居）(2)血行感染血行感染:感染灶感染灶细菌菌血流血流肾(少少见)(3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌菌经淋巴淋巴管而致的感染管而致的感染(4)直接感染：外直接感染：外伤或或肾内感染而致内感染而致1.感染途径感染途径尿路上行感染尿路上行感染(1)尿路通尿路通畅时，尿液有冲洗和稀，尿液有冲洗和稀释作用作用(2)尿液的尿素尿液的尿素浓度高、渗透度高、渗透压高，有机高，有机酸含量多、酸含量多、PH低，不利于低，不利于细菌生菌生长(3)尿路粘膜有尿路粘膜有杀菌能力：分泌菌能力：分泌IgG、IgA 及通及通过吞噬吞噬细胞的作用胞的作用杀菌菌(4)男性前列腺液有男性前列腺液有杀菌作用菌作用 2.机体抗病能力3.易感因素(1)尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变(2)泌尿系统畸形和结构异常(3)器械检查(4)尿道内、尿道口周围炎症(5)机体抵抗力差(6)遗传因素双双肾盂盂输尿管畸形尿管畸形细菌菌尿道尿道尿感尿感?细菌菌对尿路上皮尿路上皮细胞的胞的吸附能力吸附能力是其尿感的重要致病是其尿感的重要致病力，如力，如O、K和和H血清型菌株血清型菌株 4.细菌致病力 病病 理理 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 粘膜 充血、潮红 肾盂肾盏粘膜水肿肾盂肾盏粘膜水肿 上皮细胞肿胀 表面脓性分泌物表面脓性分泌物 粘膜下 组织充血、水肿 (单侧或双侧单侧或双侧)细小脓肿细小脓肿 白细胞浸润 楔形炎症病灶楔形炎症病灶 肾间质肾间质 ()白细胞浸润、小脓肿白细胞浸润、小脓肿 炎症剧烈炎症剧烈广泛性出血广泛性出血 肾小球肾小球 ()无形态改变无形态改变急性膀胱炎急性膀胱炎 慢性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性急性肾盂盂肾炎（炎（肾脏小小脓肿）三、临床表现(1)全身症状：全身症状：无或不明显无或不明显 (2)泌尿道症状：泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适耻骨弓上不适 (3)尿异常：尿异常：常有白细胞尿常有白细胞尿,30%有血尿有血尿 偶可有肉眼血尿偶可有肉眼血尿 (4)致病菌致病菌:大肠杆菌大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有占有15%1.膀胱炎（膀胱炎（60%)膀胱炎症状膀胱炎症状 (1)(1)全身症状全身症状:寒寒战(C Chill)头痛痛(H Headche)恶心心(Nausea)呕吐呕吐(vomiting)WBCWBC发热3838血培养可能血培养可能(+)(+)(2)(2)泌尿系统症状泌尿系统症状尿路刺激征尿路刺激征(Urinary irritation symptoms):腰痛腰痛(Lumbago)(Lumbago)肋脊角肋脊角压痛痛(costospinal angle tenderness)(3)(3)致病菌致病菌:大大肠杆菌杆菌常常见,其次其次为变形杆菌、克雷白杆菌形杆菌、克雷白杆菌.粪肠球菌等球菌占球菌等球菌占5%.5%.(4)(4)肾浓缩功能肾浓缩功能:可减低可减低,治治疗后恢复正常后恢复正常2.急性肾盂肾炎(1)尿尿细菌菌(),尿感症状尿感症状()(2)发病率病率:随年随年龄增增长而增加而增加,60岁妇女达女达 10%(3)菌尿可来自膀胱或菌尿可来自膀胱或肾(4)致病菌：大致病菌：大肠杆菌多杆菌多见(5)孕孕妇（5%），不治），不治疗20%会会发展展为急性急性肾盂盂肾炎炎 3.无症状细菌尿（亦称隐匿性尿感）四、实验室及影像学检查四、实验室及影像学检查 (1)尿蛋白：(-)()(2)尿白细胞.有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称WBC尿：WBC5/HP(清洁尿沉渣)WBC8106/L(血细胞计数板计数)更准确.也可出现脓尿的有：白带污染泌尿系非感染性炎症(间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染1.尿常规 .尿十项指标的英文缩写：GLU葡萄糖BIL胆红素KET酮体SG比重PH酸碱度PRO蛋白质UBG尿胆原NIT亚硝酸盐BLD(ERY)红细胞LEU白细胞Negative阴性Positive阳性Trace微量*超过正常Moderate中等量Large大量 NIT(亚硝酸盐):【原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。【临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在10万/ml以上。30万/h阳性 尿WBC计数 20-30万/h结合临床考虑 20万/h阴性 10万/h 阳性 尿RBC计数 3-10万/h 结合临床考虑 3万/h 阴性 2.Urinary cell counting尿细胞计数：停抗生素5天或用药前 收集标本 尿存留膀胱6-8小时 注意事项 清晨第一次尿 无菌取中段尿 3.尿细菌学(1)尿培养 球菌 103-104/ml:阳性 计数 标准 尿105/ml：阳性 杆菌 104-105/ml:可疑，需复查 90%(3)尿沉渣(4)化学检查 亚硝酸盐试验：(敏感性)：70.4%(特异性)：99.5%假阴性球菌感染亚硝酸盐白细胞酯酶测定尿感筛选试验假阳性(False positive)：a.中断尿收集不规范,标本被白带污染b.尿标本在室温放置1小时c.接种和检验的技术错误 （5）假阳性和假阴性 假阴性(false negative)：a.近7天内用过抗生素b.尿液在膀胱内停留6小时，细菌没有充分的时间繁殖c.收集中段尿时，消毒液不慎混入尿标本内 影像检查影像检查 1.超声2.IVP（静脉肾盂造影）3.CT、MRI静脉静脉肾盂造影（右盂造影（右肾结石）石）A.再发感染B.疑为复杂性尿感C.拟诊为肾盂肾炎D.感染持续存在，对治疗反应差（尿感急性期不宜IVP）.女性IVP指征:.男性：首次尿感应作IVP五五 诊断诊断诊断流程：病史 体格检查 尿培养 尿液分析 其它检查 尿路感染症状 +尿中炎性成分2.定性（1）初诊：(2)确确诊：真性细菌尿真性细菌尿 A.在排除假阳性的前提下在排除假阳性的前提下,尿细菌定量培养：球菌:103-104/ml 阳性 尿含菌105/ml 阳性 杆菌 104-105/ml 可疑，需复查 38），明显腰痛、压痛 WBC考虑肾盂肾炎(2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎。(3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。定 位 方 法 小 结定 位 膀 胱 腰 痛 全身 尿WBC 膀胱冲洗 尿抗体 尿酶 IVP方 法 刺激症 肾叩痛 症状 管 型 后尿培养 包裹细菌 升高 上尿路 +感 染 下尿路 +感 染 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 1.全身性感染疾病全身症状:明显尿感症状:不明显l2.慢性慢性肾盂盂肾炎炎 l 病史半年病史半年l IVP:肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形lB超超:肾表面不平肾表面不平,一侧肾萎缩一侧肾萎缩l 功能改变：小管损害在先功能改变：小管损害在先 慢性慢性肾盂盂肾炎炎 双肾病变不对称双肾病变不对称体积变小体积变小 质地变硬质地变硬 表面变形表面变形呈凹陷性疤痕呈凹陷性疤痕 慢性慢性肾盂盂肾炎切面炎切面 皮质：皮质：变薄变薄肾乳头：肾乳头：萎缩萎缩肾盂肾盏：肾盂肾盏：变形变形肾盂粘膜：肾盂粘膜：粗糙，粗糙，颗粒状颗粒状 3.肾结核尿频、尿急、尿痛更突出一般抗菌药物无效尿沉渣：找到抗酸杆菌 尿培养：结核杆菌IVP：肾内有虫蚀样变 结核抗体及PPD皮试（）注意：肾结核可以和其他普通感染并存。4.尿道尿道综合征合征l有尿频、尿急、尿痛，但有尿频、尿急、尿痛，但无无真性细菌尿真性细菌尿 感染性尿道综合征感染性尿道综合征 非尿感性尿道综合征非尿感性尿道综合征 发生率发生率 占占75 占占25 WBC尿尿 有有 无无病原体病原体 支原体、衣原体支原体、衣原体 无无(精神因素精神因素)淋球菌、单纯疱疹病毒淋球菌、单纯疱疹病毒七七.治治 疗疗 (1)尿培养：治疗前先做尿培养药敏(2)药敏：按药敏治疗 无药敏者,首选对首选对GG杆菌有效的抗生素杆菌有效的抗生素(3)祛诱因：祛除促发感染的因素 如阻塞、神经原性膀胱、结石等(4)随诊 1.治疗应遵循以下几条原则：见效：治疗后尿菌(-)治愈:完成疗程后:尿菌(-)停药1周和1月尿菌(-)菌尿(+),且为重新感染治疗失败:治疗后菌尿(+),或复发（5)疗效评定标准:治疗治疗l一般治疗l碱化尿液l抗感染治疗抗菌原则：a、选用致病菌敏感的抗生素；b、选用在尿和肾内浓度高的抗生素；c、选择肾毒性小，副作用小的抗生素；d、单一药物治疗失败，严重感染，混合感染，耐药菌株出现时应联合用药，e、不同类型的尿路感染治疗时间不同。急性膀胱炎的治急性膀胱炎的治疗l复方新复方新诺名、氧氟沙星、阿莫西林任名、氧氟沙星、阿莫西林任选一种口一种口服服3天停天停药，一周后复，一周后复查尿培养。一周尿培养尿培养。一周尿培养阴性，阴性，1月后尿培养决定是否痊愈。月后尿培养决定是否痊愈。l一周后尿培养阳性（同一种一周后尿培养阳性（同一种细菌），根据菌），根据药敏敏或服或服喹诺酮实验再服再服14天，再停天，再停药一周尿培养，一周尿培养，如仍如仍为阳性，服阳性，服药6周。周。急性急性肾盂盂肾炎的治炎的治疗l轻型：口服型：口服药物一般物一般72小小时显效（症状消失或效（症状消失或明明显减减轻），否），否则换药，疗程程14天。天。l较重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，重型：一般先静脉注射，症状消失后改口服，治治疗14天。天。l重症：静脉、重症：静脉、联合。半合成青霉素、合。半合成青霉素、3代代头孢，疗程可延程可延长至至3周。周。急性急性肾盂盂肾炎的复炎的复诊l疗程程结束后，停束后，停药一周复一周复查尿培养，如尿培养阳尿培养，如尿培养阳性，且与初性，且与初发时是同一是同一细菌，根据培养菌，根据培养药敏敏结果果选择抗生素，治抗生素，治疗6周。如停周。如停药一周尿培养一周尿培养结果果阴性，于一月阴性，于一月时再培养一次。如培养阳性，复治再培养一次。如培养阳性，复治6周。周。再再发尿感尿感l重新感染：感染由另一种重新感染：感染由另一种细菌造成。菌造成。l复复发：感染由同一种：感染由同一种细菌造成，首次复菌造成，首次复发者，者，根据根据药敏敏实验服服药14天，复天，复查尿培养。二次复尿培养。二次复发者，根据者，根据药敏服敏服药6周，三次复周，三次复发者，需要者，需要小小剂量抗生素量抗生素长期抑菌治期抑菌治疗（每日（每日剂量的一半，量的一半，顿服）服）妊娠期妊娠期发生尿路感染生尿路感染l由于尿感可引起早由于尿感可引起早产、流、流产、低体重胎儿、也、低体重胎儿、也可因可因长期感染期感染发生慢性生慢性肾盂盂肾炎，影响炎，影响肾功能，功能，所以妊娠期无症状菌尿也要治所以妊娠期无症状菌尿也要治疗l妊娠期尿感不可使用四妊娠期尿感不可使用四环素、素、氯霉素、氨基霉素、氨基甙、磺胺磺胺药。选用半合成青霉素、用半合成青霉素、3代代头孢置留置留导尿管引起尿感的治尿管引起尿感的治疗l有尿感症状者，根据有尿感症状者，根据药敏抗生素治敏抗生素治疗至症状消至症状消失，后小失，后小剂量抑菌治量抑菌治疗至尿管拔除至尿管拔除l无症状者可无症状者可暂不治不治疗l化化脓者，引流、冲洗、抗生素治者，引流、冲洗、抗生素治疗无症状菌尿的治无症状菌尿的治疗l妇女可不予治女可不予治疗l孕孕妇必必须治治疗l儿童需要治儿童需要治疗l老人可不治老人可不治疗l肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况 ：口服抗菌口服抗菌药7天至天至4周周并并发症及其治症及其治疗l肾乳乳头坏死坏死 患者往往患有糖尿病、尿路梗患者往往患有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素治阻，需要抗生素治疗，解除梗阻，解除梗阻l肾周周围脓肿 患者常有糖尿病、尿路梗阻，需患者常有糖尿病、尿路梗阻，需要抗生素，解除梗阻，切开引流要抗生素，解除梗阻，切开引流八八.并发症并发症肾乳头坏死 表现为：高热、剧烈腰痛和血尿可导致：G-杆菌败血症或急性肾衰IVP:肾乳头区有“环形征”肾周围脓肿 有单侧腰痛，B超，KUB、CT可诊断九、中医辨治九、中医辨治归属于淋证，腰痛，虚劳等范畴归属于淋证，腰痛，虚劳等范畴病因病机病因病机l外阴不洁膀胱湿热l饮食不节肝胆郁热l情志不遂脾肾亏虚l年老体弱湿热蕴结下焦，脏腑功能失调湿热屡犯禀赋不足肾阴不足l房事不节湿热留恋l久淋不愈lCompanyLogo辨证论治辨证论治l1、膀胱湿热证l清热利湿通淋l八正散l2、肝胆郁热证l疏肝理气，清热通淋l丹栀逍遥散合石韦散l3、脾肾亏虚，湿热屡犯l健脾补肾l无比山药丸CompanyLogol4、肾阴不足，湿热留恋l滋阴益肾，清热通淋l知柏地黄丸CompanyLogo十、十、预预 防防多饮水,勤排尿注意会阴部清洁尽可能避免尿路器械检查 必要时预防性服药 膀胱输尿管返流者养成“二次排尿”的习惯尿路感染小结尿路感染小结1.女性多发女性多发2.上行感染为主要的感染途径上行感染为主要的感染途径3.革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）为主要病原菌革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）为主要病原菌4.尿培养尿培养5.上、下尿路感染上、下尿路感染6.急、慢性肾盂肾炎急、慢性肾盂肾炎7.治疗复杂，疗程不一治疗复杂，疗程不一