贾主任-痴呆诊断2011-7-9.ppt

痴呆的诊断贾建平首都医科大学宣武医院神经科Ferri CP,Prince M,Brayne C,et al.Global prevalence of dementia:a Delphi consensus study.Lancet,2005;17,2112-2117Minio,A;Xu,J;Kochanek,KD.“Deaths:Preliminary Data for 2008.”National Vital Statistics Reports.Hyattsville,Md.;National Center for Health Statistics;2010.全球有全球有全球有全球有30003000万痴呆患者万痴呆患者万痴呆患者万痴呆患者每年新增每年新增每年新增每年新增460460万痴呆患者万痴呆患者万痴呆患者万痴呆患者20102010年美国痴呆医疗支出达年美国痴呆医疗支出达年美国痴呆医疗支出达年美国痴呆医疗支出达$183$183亿亿亿亿痴呆的诊断早期、准确地诊断痴呆，是及时治疗、延缓病情发展、减轻家庭和社会负担的前提痴呆诊断步骤123确立痴呆诊断 确定痴呆类型确定痴呆的严重程度是否为痴呆痴呆诊断的确立患者或照料者主诉认知或行为改变抑郁；谵妄；意识障碍；酒精及药物滥用；药物副作用；头颅外伤除外除外妨碍日常和社会、职业功能确立痴呆诊断否否有有轻度认知障碍（MCI）功能下降功能下降有认知功能下降的客观依据有认知功能下降的客观依据否否主诉认知障碍可能由于抑郁、焦虑导致36个月复查有有认知障碍aMCIVCINDMCI其他引起痴呆的原因确定痴呆类型病史：发病时间、可能的诱因、起病形式、症状表现、进展方式全血细胞计数、肝肾功能、电解质、VitB12/叶酸、甲状腺功能、HIV、梅毒相关检查甲状腺功能障碍；VitB12/叶酸缺乏；低钙；HIV/梅毒相关性痴呆CT/MRI;PET;SPECT肿瘤脑血管病硬膜下血肿正常压力性脑积水认知评估、精神行为症状评估、日常能力评估既往史：可能导致痴呆的疾病和因素体格检查及神经系统查体早发性AD、家族性CJD、Huntington病、CADASIL、肝豆状核变性显著的记忆障碍：AD伴运动障碍：DLB/PDD显著的行为异常：FTDVaDCJD进行性加重进行性加重阶梯阶梯样进样进展展快速快速进展进展有痴呆家族史有痴呆家族史确定痴呆的严重程度CDRGDS1分分2分分3分分轻度轻度中度中度重度重度4级级5级级6级级认知评估总体认知功能总体认知功能记忆力记忆力执行功能执行功能语言语言运用运用视空间和结构能力视空间和结构能力认知评估MMSE总体认知功能总体认知功能MoCAMattis痴呆评估量表痴呆评估量表ADAScog我国十一五科技支撑计划研究结果：文盲、小学、初中及以上分界值分别为：19、22、26我国十一五科技支撑计划研究结果：小学及以下、初中及以上分界值分别为：18、24常用于评价疾病进展及药物疗效正常人09分；MCI 1017分；轻度痴呆1844分；重度痴呆45分不能用于文盲的评估对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感分界值129分MMSE:mini-mental state examination;MoCA:Montreal cognitive assessment;Matti痴呆评估量表：Mattis dementia rating scale;ADAScog:Alzheimers disease assessment scale-cognitive subscaleRAVLT:Rey auditory verbal learning test;CVLT:California verbal learning test;WHO UCLA 词语学习测验：World Health Organization-University of California-Los Angeles Auditory Verbal Learning Test认知评估记忆力词语学习测验Fuld物体记忆测验Rey复杂图形测验Rey听觉词语测验（RAVLT）；California词语学习测验（CVLT）；WHO-UCLA词语学习测验；韦氏记忆量表逻辑记忆分测验认知评估执行功能数字符号测验词语流畅性测验数字广度（倒背）连线测验卡片分类测验Stroop测验数字消减迷宫测验测查小血管性认知障碍敏感认知评估语言波士顿命名测验；词语流畅性测验；汉语失语成套测验（ABC）运用ADAScog中完成指令、结构性练习、意向性练习测验；韦氏智力量表积木分测验；汉语失语成套测验（ABC）中听指令执行分测验视空间和结构能力临摹交叉五边形或立方体；画钟测验；Rey复杂图形测验；韦氏成人智力量表积木测验ABC：aphasia battery of Chinese 精神行为症状的评估BEHAVE-DTextText评估抑郁症状汉密尔顿抑郁量表；老年抑郁量表；康奈尔痴呆抑郁量表评估精神和行为症状神经精神问卷（NPI）；阿尔茨海默病的行为症状（BEHAVE-AD）NPI：Neuropsychiatric inventoryBEHAVE-AD:behavioral pathology in Alzheimers Disease rating scale日常能力的评估BEHAVE-DTextText日常生活活动（ADL）基本日常生活活动BADL；工具性日常生活活动IADL阿尔茨海默病协作研究日常能力量表（ADCS-ADL）；Lawton工具性日常活动能力量表；社会功能问卷（FAQ）进行性恶化评估（PDS）痴呆残疾评估（DAD）IADL受损是MCI的敏感指标ADL:activities of daily living;BADL:basic-ADL;IADL:instrumental ADL;FAQ:Fundamental assessment questionaire;PDS:Progressive deterioration scale；DAD:disability assessment in dementia痴呆诊断痴呆诊断痴呆诊断标准世界卫生组织国际疾病分类第10版（ICD-10）美国精神病学会精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-IV）均要求：记忆力减退其他认知能力减退认知衰退足以影响社会功能排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状World Health Organization.The ICD-10 classification of mental and behavioral disorder:dianostic criteria for research purpose.Geneva,Switzerland:World health Organization,1992.American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorder.4ed.Washington DC,American Psychiatric Press,1994.123-133.阿尔茨海默病阿尔茨海默病（AD）诊断）诊断AD诊断标准美国精神疾病诊断与统计手册修订第IV版标准美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组（NINDS-ADRDA）标准均包括：首先符合痴呆的标准痴呆的发生和发展符合AD的特征排除其他原因导致的痴呆American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorder.4ed.Washington DC,American Psychiatric Press,1994.123-133.McKhann G,Drachman D,Folstein M,et al.Clinical diagnosis of Alzheimers disease:report of the NINCDS ADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimere on Alzhe.Neurology.1984,34:939-944.NINCDS-ADRDA很可能AD标准的敏感度较高（83%98%），但因缺乏明确的诊断性标记物，其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69%，区别AD和其他痴呆类型的特异度仅为23%贾建平.中国痴呆与认知障碍诊治指南.人民卫生出版社.2010.11.新标准打破了既往新标准打破了既往AD排除性诊断模式：排除性诊断模式：首先符合痴呆标准首先符合痴呆标准痴呆的发生和发展符合痴呆的发生和发展符合AD的特征的特征排除其排除其他原因导致的痴呆他原因导致的痴呆 直接以直接以AD的临床特征的临床特征和和客观标记物客观标记物为诊断条件：为诊断条件：有利于对有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性的早期诊断，并提高诊断的特异性 NINCDS-ADRDA修订研究用AD诊断标准很可能AD标准：符合1，同时具有2中的一条或以上1.核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括以下3点（1）患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持续6个月以上（2）检查发现情景记忆明显损害的客观证据（3）在AD的早期或随着疾病的进展，情景记忆障碍单独存在或与其他认知异常并存2.支持条件（1）内侧颞叶萎缩 （2）脑脊液标志物异常 A1-42水平降低，总tau或者异常磷酸化的tau增高，或者三者同时存在 其他以后将发现的标志物（3）特征模式的PET功能影像 双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低 将来被确认有效的新型配体，包括PiB或18F-FDDNP等显示患者脑内存在AD病理改变NINCDS-ADRDA修订研究用AD诊断标准3.排除标准（1）病史 突然起病 早期出现以下卒中，步态异常、癫痫、行为异常（2）临床特征 局灶性神经系统体征，包括偏瘫、感觉障碍、视野缺损 早期出现的锥体外系体征（3）其他可以解释患者记忆障碍和相关症状的疾病 AD以外的痴呆 抑郁 脑血管病 中毒和代谢性疾病（可能需要特殊的检查）MRI FLAIR加权像或T2加权像显示与感染或血管病变一致的内侧颞叶异常2007年修订的NINCDS-ADRDA标准为research criteria目前不同的研究中心针对biomarker的诊断标准尚不一致Biomarker中MRI定量、脑脊液A1-42和tau检测、PET、基因检查在大多数医院难以开展更多地应用于研究、临床药物试验NINCDS-ADRDA标准中需进一步修订的内容1.缺乏区分相同发病年龄段的其他类型痴呆的鉴别特点，如LBD、VaD、FTD等；2.除记忆障碍外，AD还有一些非遗忘性表现，如后皮层萎缩、原发性进行性失语；4.缺乏AD相关的基因信息：APP、PSEN1、PSEN2；5.对年龄设定了限制（4090岁）The diagnosis of dementia due to Alzheimers diseaseAD诊断分类诊断分类很可能很可能AD probable AD dementia可能可能AD possible AD dementia有有AD病理生理变化依据的很可能或病理生理变化依据的很可能或可能可能ADProbable or possible AD dementia with evidence of the AD pathophysiological process应用于临床应用于临床仅应用于研究仅应用于研究很可能AD核心临床标准1.很可能AD患者需具备的条件符合痴呆诊断标准，并具有以下特征A 隐袭起病，病程以月、年计，而不是几小时或几天内突发B主诉或被发现有明确的认知功能下降C病史或检查发现有以下任一项为主的认知损害 a遗忘：AD最主要的表现，包括学习和回忆近期获得信息的能力受损，还应有至少一项其他认知功能受损；b非遗忘的表现语言：找词困难为主要表现。同时伴其他认知域受损。视空间：主要为空间认知受损，包括物品失认、面孔失认、图像组合失认、失读。同时伴其他认知域受损。执行功能：主要为逻辑、判断、解决问题能力受损。同时伴其他认知域受损。很可能AD核心临床标准D存在以下情况则不能诊断 a明确的脑血管病，与认知下降有时间关系；或存在多发梗死、严重脑白质病变 b有LBD核心症状 c有FTD行为特点 d有语义性痴呆的特征 e有其他影响认知的伴发疾病、活动性神经系统疾病；服用影响认知的药物等很可能AD核心临床标准2.很可能AD患者除核心临床症状外伴有以下情况可提高诊断的确定性A有文件记录提示认知功能下降 正式的神经心理评估、标准的精神状态检查、知情者提供信息的记录等证实存在进行性认知功能下降B携带促AD的突变基因 指APP、PSEN1、PSEN2等促AD的突变基因。但ApoE4等位基因携带无足够特异性biomarker与很可能AD诊断的关系A蛋白沉积CSF A42PET 显示A沉积神经元变性或损伤CSF 总Tau、PtauPET 显示颞顶叶葡萄糖代谢减低MRI示内侧颞叶萎缩在具备AD的临床表现基础上，提高其为AD的病理生理机制的确定性，从而支持很可能AD诊断血管性痴呆血管性痴呆（VaD）诊断）诊断VD的的DSM-诊断标准诊断标准1.1.记忆损害记忆损害2.2.下列一项或多项认知障碍下列一项或多项认知障碍1 1）失语）失语2 2）失用）失用3 3）失认）失认4 4）执行功能障碍）执行功能障碍3.13.1或或2 2的的任任何何一一项项认认知知缺缺陷陷引引起起了了明明显显的的社社会会或或职职业业损损害害(较较以以前前的的功功能能水水平平有明显的衰退有明显的衰退)；4.4.与上述病变有关的病因学因素与上述病变有关的病因学因素神神经经系系统统的的局局部部症症状状与与体体征征（腱腱反反射射活活跃跃、病病理理征征、假假性性球球麻麻痹痹、步步态态异异常、肢体无力）常、肢体无力）实验室检查提示脑血管的证据实验室检查提示脑血管的证据(如：皮层或皮层下白质的多发性梗塞如：皮层或皮层下白质的多发性梗塞)5.5.认知障碍不只发生在谵妄时期认知障碍不只发生在谵妄时期American Psychiatric Association Committee on Nomenclature and Statistics.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV),Fourth Edition.Washington,DC:American Psychiatric Association;1994.VD的的ICD-10诊断标准诊断标准A A 痴呆痴呆1.1.记忆障碍记忆障碍2 2其他认知功能障碍其他认知功能障碍3 3以上功能缺损影响了患者的社会功能以上功能缺损影响了患者的社会功能4 4出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时5 5可伴有情感、社会行为和主动性障碍可伴有情感、社会行为和主动性障碍6.6.上述功能缺损持续上述功能缺损持续6 6 个月及以上个月及以上B B 血管性血管性1 1 高高级级认认知知功功能能缺缺陷陷非非均均衡衡分分布布，部部分分功功能能受受损损，其其他他功功能能相相对对保留。保留。2 2 神神经经系系统统局局灶灶体体征征（至至少少下下列列之之一一）：单单侧侧肢肢体体的的痉痉挛挛性性瘫瘫痪痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性球麻痹。单侧腱反射增高；病理反射；假性球麻痹。3 3 病病史史、体体检检或或检检查查提提示示有有脑脑血血管管病病的的证证据据（如如卒卒中中史史，脑脑梗梗死死证据），而且被认为是痴呆的病因证据），而且被认为是痴呆的病因World Health Organization.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.Geneva,Switzerland:World Health Organization;1992:5051.VD的的ADDTC诊断断标准准很可能的缺血性血管性痴呆很可能的缺血性血管性痴呆 (Probable VD)(Probable VD)1 1很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以下三项很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以下三项痴呆痴呆(无明确要求无明确要求)两两次次或或多多次次的的缺缺血血性性卒卒中中（依依据据病病史史、神神经经系系统统体体征征和和/(/(或或)神神经经系系统统影影像像检检查查证证据据）；或一次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料或一次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料一处或多处的小脑以外梗塞的证据一处或多处的小脑以外梗塞的证据(CT(CT或或MRI)MRI)2.2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据有已知能够影响认知功能的脑区的多发性梗塞有已知能够影响认知功能的脑区的多发性梗塞多次发作的多次发作的TIATIA病史病史脑血管病危险因素的病史脑血管病危险因素的病史(如高血压、心脏病、糖尿病如高血压、心脏病、糖尿病)HachinskiHachinski缺血程度评分缺血程度评分7 73.3.与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包括与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包括早期出现步态障碍和尿失禁早期出现步态障碍和尿失禁与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变(MRI)(MRI)EEGEEG显示的局灶性改变显示的局灶性改变4.4.其它既不支持很可能缺血性血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现其它既不支持很可能缺血性血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现症状进展缓慢症状进展缓慢错觉、精神病、幻觉、妄想错觉、精神病、幻觉、妄想癫痫发作癫痫发作5.5.不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现,包括包括:经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害认知障碍但无明确的神经系统症状与体征认知障碍但无明确的神经系统症状与体征Chui HC,Victoroff JI,Margolin D,et al.Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the state of California Alzheimers Disease Diagnostic and Treatment Centers.Neurology.1992;42:473480.VD的的NINDS/AIREN的诊断标准的诊断标准A A很可能的血管性痴呆标准很可能的血管性痴呆标准1 1痴呆痴呆记忆和另外至少记忆和另外至少2 2种认知域损害（定向，注意，语言，视空间，计算，执行，运动控制，运用，抽象，种认知域损害（定向，注意，语言，视空间，计算，执行，运动控制，运用，抽象，判断）；判断）；记忆和智能损害妨碍日常生活能力；记忆和智能损害妨碍日常生活能力；排除意识障碍、谵妄、精神病、严重失语、运动障碍影响智能测查等因素，排除全身性疾病或其他排除意识障碍、谵妄、精神病、严重失语、运动障碍影响智能测查等因素，排除全身性疾病或其他脑部病变（如脑部病变（如ADAD）等所引起的记忆和智能障碍。）等所引起的记忆和智能障碍。最好由临床或神经心理检查证实。最好由临床或神经心理检查证实。2 2有脑血管病的证据有脑血管病的证据临床有脑血管病所引起的局灶体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、病理征、偏身失认、构音障临床有脑血管病所引起的局灶体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、病理征、偏身失认、构音障碍等碍等(有或无卒中病史；有或无卒中病史；脑部影像学检查脑部影像学检查(CT(CT或或MRI)MRI)有脑血管病的证据，包括多发性脑梗死，重要部位单一的脑梗死，腔隙性有脑血管病的证据，包括多发性脑梗死，重要部位单一的脑梗死，腔隙性脑梗死，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或上述病变共存。脑梗死，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或上述病变共存。3.3.上述两种损害有明显的因果关系上述两种损害有明显的因果关系 至少有下列一项：至少有下列一项：痴呆发生在明确的卒中后痴呆发生在明确的卒中后3 3个月内；个月内；突发的认知功能衰退突发的认知功能衰退波动样、阶梯样进展的认知功能缺损。波动样、阶梯样进展的认知功能缺损。B B临床支持很可能的血管性痴呆标准临床支持很可能的血管性痴呆标准1.1.早期的步态异常早期的步态异常(小碎步、共济失调步态或帕金森综合症步态等小碎步、共济失调步态或帕金森综合症步态等)；2.2.不能用其他原因解释的多次摔倒病史；不能用其他原因解释的多次摔倒病史；3.3.早期出现尿频、尿急和其它尿路症状，且不能用泌尿系统疾病解释的；早期出现尿频、尿急和其它尿路症状，且不能用泌尿系统疾病解释的；4.4.假性球麻痹；假性球麻痹；5.5.人人格格及及精精神神状状态态改改变变：意意志志缺缺乏乏、抑抑郁郁、情情感感失失禁禁及及其其它它皮皮层层下下功功能能损损害害，如如精精神神运运动动迟迟缓缓和和执执行行功能异常。功能异常。C C不支持血管性痴呆诊断标准不支持血管性痴呆诊断标准1.1.早早期期出出现现记记忆忆缺缺损损，进进行行性性加加重重的的记记忆忆和和其其它它认认知知功功能能损损害害如如语语言言(经经皮皮层层感感觉觉性性失失语语)、运运动动技技巧巧(失用失用)、感知觉、感知觉(失认失认)，但脑影像学检查没有相应的局灶性损害；，但脑影像学检查没有相应的局灶性损害；2 2除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；3 3脑脑CTCT或或MRIMRI上无血管病损害的表现。上无血管病损害的表现。Roman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntti T,et al.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies:report of the NINDS-AIREN International Workshop.Neurology.1993;43:250260.